心電圖教學課件

心電圖教學課件第1頁/共170頁Fatherofelectrocardiography愛因托芬（WilliamEinthoven,1860-1927），荷蘭萊頓大學生理學教授采用P、Q、R、S、T、U標出心電圖上的波峰和波谷于1903年創(chuàng)制出第一臺弦線型心電圖描記器1924年，獲諾貝爾生理及醫(yī)學獎第2頁/共170頁第一臺弦線型心電圖描記器第3頁/共170頁心電發(fā)生原理第4頁/共170頁

靜息的心肌細胞保持于復極化狀態(tài)，細胞膜外側(cè)具正電荷，細胞膜內(nèi)側(cè)具負電荷，兩側(cè)保持平衡，不產(chǎn)生電位變化。第5頁/共170頁

當心肌細胞一端的細胞膜受到一定程度的刺激時，其對鉀、鈉、氯、鈣等離子的通透性發(fā)生改變，引起細胞膜內(nèi)、外正、負離子的流動（主要是鈉離子的內(nèi)流），使細胞膜內(nèi)外正、負離子的分布發(fā)生逆轉(zhuǎn)，受刺激部位的細胞膜出現(xiàn)除極化（depolarization），使膜外側(cè)具負電荷而膜內(nèi)側(cè)具正電荷，即產(chǎn)生動作電位（dipole）。第6頁/共170頁0 00 0（1）心肌靜止時restingmyocardium

（復極狀態(tài)repolarizationstatus）第7頁/共170頁（2）心肌細胞受刺激stimulatedmyocardium

（從左到右開始除極depolarizationbeginningfromlefttoright）除極方向

此時若將檢測電極置于體表一定位置，便可測得一定的電位變化。第8頁/共170頁（3）除極過程processofdepolarization

（從左到右除極

depolarizationfromlefttoright）除極方向第9頁/共170頁（4）復極狀態(tài)repolarizationstatus（完成復極repolarizationcompleted）第10頁/共170頁心電傳導系統(tǒng)第11頁/共170頁心臟的傳導系統(tǒng)由以下幾部分組成竇房結(jié)SAnode結(jié)間束internodalatrialpathways房室結(jié)AVnode希氏束AVbundle右束支rightbundlebranches左束支leftbundlebranchesPurkinje纖維網(wǎng)Purkinjesystem第12頁/共170頁

正常心電活動始于竇房結(jié)，并從此發(fā)出沖動，循此特殊傳導系統(tǒng)的通道下傳，先后興奮心房和心室，使心臟收縮，執(zhí)行泵血功能。這種先后有序的電興奮的傳播，將引起一系列的電位改變，形成心電圖上相應(yīng)的波形。第13頁/共170頁心電圖導聯(lián)系統(tǒng)第14頁/共170頁

臨床心電圖的信號主要是從體表采集的。如將探測電極安置于體表相隔一定距離的任意兩點，原則上約可測出心電的電位變化，此兩點即構(gòu)成一個導聯(lián)。兩點的連線代表導聯(lián)軸，具有方向性。 臨床常用的心電圖導聯(lián)共12個。第15頁/共170頁心電圖的導聯(lián)系統(tǒng)：肢體導聯(lián)IIIIIIaVRaVLaVF第16頁/共170頁胸前導聯(lián)（precordialleads）V2V3

V1V4V6V5前正中線鎖骨中線腋前線腋中線包括V1、V2、V3、V4、V5、V6導聯(lián)第17頁/共170頁胸前導聯(lián)第18頁/共170頁心電向量＿心電圖的形成第19頁/共170頁

由體表所采集到的心臟電位強度與下列因素有關(guān)；①與心肌細胞數(shù)量（心肌厚度）呈正相關(guān);②與探查電極位置和心肌細胞之間的距離呈反相關(guān);③與探查電極的方位和心肌除極的方向所構(gòu)成的角度有關(guān)，夾角愈大，心電位在導聯(lián)上的投影愈小，電位愈弱。這種既具有強度，又具有方向性的電位幅度稱為心電“向量”（vector），通常用箭頭表示其方向，而其長度表示其電位強度。心臟的電激動過程中產(chǎn)生許多心電向量。第20頁/共170頁

由于心臟的解剖結(jié)構(gòu)及其電活動相當錯綜復雜，致使諸心電向量間的關(guān)系亦較復雜，然而一般均按下列原理合成為“心電綜合向量”（resultantvector）。第21頁/共170頁

同一軸的二個心電向量的方向相同者，其幅度相加；

方向相反者則相減。＋ABC＋ABC第22頁/共170頁

二個心電向量的方向構(gòu)成一定角度者，則可應(yīng)用“合力”原理將二者按其角度及幅度構(gòu)成一個平行四邊形，而取其對角線為綜合向量。＋ABCAB第23頁/共170頁心電向量的產(chǎn)生第24頁/共170頁第25頁/共170頁第26頁/共170頁正常心電軸normalaxisaVR15030180150120-90-60-3006090120aVLaVFⅡⅠⅢ第27頁/共170頁第28頁/共170頁正常位心臟normalpositionV1V2V4V5V6V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVF第29頁/共170頁平均心電軸的目測法第30頁/共170頁正常心電圖第31頁/共170頁心電圖綜合波、間期和段的檢測

determinationofECGcomplexes,intervals,andsegments定標電壓1cm＝1mV，縱坐標每一小格＝0.1mV橫坐標每1大格分為5小格，每小格＝0.04sec

每1大格＝0.2sec第32頁/共170頁心率的檢測

determinationoftheheartrateR-R間距為0.6sec，心率＝60÷0.6＝100次/min心率100次/min第33頁/共170頁第34頁/共170頁第35頁/共170頁第36頁/共170頁正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments1.Ｐ波：表示心房除極化，寬度不超過0.11sec；振幅在胸導聯(lián)不超過0.25mV，胸導聯(lián)不超過0.20mV

第37頁/共170頁正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments3.P-R間期（P-Rinterval）：P波與P-R段合計為P-R間期，正常為0.12～0.20secP-Rinterval第38頁/共170頁正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments4.QRS波群（QRSinterval）：表示心室的除極化，正常為0.06～0.10sec，最寬不超過0.11sec第39頁/共170頁QRS波群

正常人V1、V2導聯(lián)多呈rS型，RV1<1.0mV。V5、V6導聯(lián)可呈qR、qRs、Rs或R型，R波不超過2.5mV。在V3、V4導聯(lián)，R波和S波的振幅大體相似，V1～V6R波逐漸增高，S波逐漸變小，V1的R/S<1，V5的R/S>1。aVR導聯(lián)的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr’或Qr，RaVR<0.5mV。aVL與aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。RaVL<1.2mv、RaVF<2.0mV。標準肢體導聯(lián)的QRS波群在沒有電軸偏移的情況下，其主波均為向上，RⅠ<1.5mV。第40頁/共170頁正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments5.心室肌興奮時間（ventricularactivationtime,VAT）心電活動從心內(nèi)膜通過心室肌至心外膜所需時間，正常時在V1~V2<0.03sec，在V5~V6<0.05secVAT第41頁/共170頁正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments6.ST段（STsegment）：為QRS綜合波之后位于基線上的一個平段，其后出現(xiàn)向上或向下轉(zhuǎn)折的一個波為T波第42頁/共170頁正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments7.Q-T間期（Q-Tinterval）：從Q波起點至T波終了，代表心室肌除極和復極全過程所需時間，正常為0.32～0.44secQ-Tinterval第43頁/共170頁正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments8.Ｔ波（Twave）：由心室復極化形成，正常情況下，Ｔ波的方向大多和ＱＲＳ主波方向一致第44頁/共170頁正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegmentsⅠ、Ⅱ、V4～V6導聯(lián)向上，aVR向下，Ⅲ、aVF、V1～V3導聯(lián)可以向上、雙向或向下，但若V1的T波向上，則V2～V6導聯(lián)就不應(yīng)再向下。第45頁/共170頁正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments9.U波（Uwave）：由心室復極化形成，T波后0.02～0.04sec出現(xiàn)，方向大體與T波相一致。U波明顯增高常見于血鉀過低第46頁/共170頁心電圖的臨床應(yīng)用對各種心律失常和傳導障礙的診斷具有肯定價值特征性的心電圖改變和演變是診斷心肌梗死的可靠而實用的方法房室肥大、心肌受損和心肌缺血、藥物和電解質(zhì)紊亂都可引起一定的心電圖改變，有助診斷第47頁/共170頁心電圖分析方法及步驟對心電圖描記技術(shù)的要求

應(yīng)盡量避免干擾和基線漂移應(yīng)根據(jù)臨床需要及心電圖變化，決定描記時間的長短和是否加做導聯(lián)

1）胸痛時描記心電圖發(fā)現(xiàn)有ST-T改變者，胸痛緩解后應(yīng)在短期內(nèi)復查心電圖

2）心律失常者，要去P波清晰的導聯(lián)，描記長度最好能達到重復顯示具有異常改變的周期

3）疑有右室肥大或梗死時應(yīng)加做V3R-V5R，懷疑后壁心肌梗死應(yīng)加做V7-V9導聯(lián)

第48頁/共170頁心電圖分析方法及步驟結(jié)合臨床資料的重要性

許多疾病特別是早期階段，心電圖可正常多種疾病可以引起同一心電圖改變

1）心肌病、腦血管意外等都可導致異常Q波，不可輕易診斷為心肌梗死

2）V5導聯(lián)電壓增高，正常青年人僅能提示為高電壓現(xiàn)象，而對長期高血壓或瓣膜病患者可作為診斷左室肥大的依據(jù)之一

第49頁/共170頁心電圖分析方法及步驟熟悉心電圖的正常變異

QRS波群振幅隨年齡增加而遞減呼吸可導致交替電壓現(xiàn)象青年人易見ST段斜行輕度抬高有自主神經(jīng)功能紊亂者可出現(xiàn)ST段壓低、T波低平或倒置，尤其女性兒童及婦女V1-V3導聯(lián)T波可倒置第50頁/共170頁心電圖分析方法及步驟心電圖的定性和定量分析

定性分析：先將各導聯(lián)大致看一遍，注意P、QRS-T各波的有無及其相互之間的關(guān)系，平均電軸的大致方位，波形的大小和有無增寬變形，以及ST-T的形態(tài)等-----可對大部分較單純的心電圖變化作出正確診斷定量分析：測量P-P間期、PR間期、P波時限、QRS時限、QT間期以及P波和QRS波群的振幅等分析心電圖至少應(yīng)考慮四個方面：心律問題、傳導問題、房室肥大問題和心肌方面的問題第51頁/共170頁心律失常第52頁/共170頁（1）竇性心律sinusrhythmia心電圖特征1.有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，P波形態(tài)表明沖動來自竇房結(jié)（即Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5P波直立，aVRP波倒置）；2.P－R間期在0.12－0.20sec；3.頻率40－150次／min；正常竇性心律的頻率一般為60－100次／min；同一導聯(lián)中P－P間期差值應(yīng)＜0.16sec。Ⅱ第53頁/共170頁竇性心動過緩sinusbradycardia心電圖特征 竇性心律的頻率低于60次／min。 多見于顱內(nèi)高壓、甲狀腺功能低下或β受體阻滯劑作用時。Ⅱ第54頁/共170頁竇性心動過速sinustachycardia心電圖特征 竇性心律的頻率成人超過100次／min。 竇性心動過速時，P－R間期、QRS及Q－T時限均相應(yīng)縮短，有時尚可繼發(fā)ST段輕度壓低和T波低平。 竇性心動過速常見于運動、精神緊張、發(fā)熱、甲亢、貧血和擬交感類藥物的作用時。ⅠⅡⅢ第55頁/共170頁竇性心律不齊sinusarrhythmia心電圖特征 竇性心律的起源不變，但節(jié)律不整，在同一導聯(lián)上P-P間期差異大于0.16sec。 多見于青少年或植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定者，常與呼吸周期有關(guān)，多無臨床意義。Ⅱ第56頁/共170頁竇性靜止sinusarrest心電圖特征在規(guī)律的竇性心律中，有時可因迷走神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)自身的原因，在一段時間內(nèi)停止發(fā)放沖動。在規(guī)則的P－P間隔中P波突然消失，而且所失去的P波在時間上與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。第57頁/共170頁病態(tài)竇房結(jié)綜合征sicksinussyndrome,SSS心電圖特征1.明顯而持久的竇性心動過緩（心率＜50次／min，且不易用阿托品等藥物糾正）；2.多發(fā)的竇性靜止或嚴重的竇房阻滯。3.明顯的竇性心動過速而常出現(xiàn)室上性快速心律失常發(fā)作，故亦稱心動過緩－過速綜合征。第58頁/共170頁病態(tài)竇房結(jié)綜合征sicksinussyndrome,SSS心電圖特征1.明顯而持久的竇性心動過緩（心率＜50次／min，且不易用阿托品等藥物糾正）；2.多發(fā)的竇性靜止或嚴重的竇房阻滯。3.明顯的竇性心動過速而常出現(xiàn)室上性快速心律失常發(fā)作，故亦稱心動過緩－過速綜合征。第59頁/共170頁病態(tài)竇房結(jié)綜合征sicksinussyndrome,SSS心電圖特征1.明顯而持久的竇性心動過緩（心率＜50次／min，且不易用阿托品等藥物糾正）；2.多發(fā)的竇性靜止或嚴重的竇房阻滯。3.明顯的竇性心動過速而常出現(xiàn)室上性快速心律失常發(fā)作，故亦稱心動過緩－過速綜合征。5.0sec第60頁/共170頁病態(tài)竇房結(jié)綜合征sicksinussyndrome,SSS心電圖特征1.明顯而持久的竇性心動過緩（心率＜50次／min，且不易用阿托品等藥物糾正）；2.多發(fā)的竇性靜止或嚴重的竇房阻滯。3.明顯的竇性心動過速而常出現(xiàn)室上性快速心律失常發(fā)作，故亦稱心動過緩－過速綜合征。3.0sec第61頁/共170頁病態(tài)竇房結(jié)綜合征sicksinussyndrome,SSS心電圖特征1.明顯而持久的竇性心動過緩（心率＜50次／min，且不易用阿托品等藥物糾正）；2.多發(fā)的竇性靜止或嚴重的竇房阻滯。3.明顯的竇性心動過速而常出現(xiàn)室上性快速心律失常發(fā)作，故亦稱心動過緩－過速綜合征。第62頁/共170頁室性早搏ventricularprematurebeat心電圖特征1.提早出現(xiàn)的QRS－T波群增寬變形，QRS時限常＞0.12sec，T波方向多與主波相反。2.有完全性代償間歇（早搏前后兩個竇性PP波之間的間隔等于正常P－P間隔的二倍）；3.提早出現(xiàn)的QRS波前無P波，而竇性P波可巧合于早搏波的任意位置上。PPPX2X第63頁/共170頁房性早搏atrialprematurebeat心電圖特征1.提早出現(xiàn)的QRS波一般不變形，其前有一個復雜的P波，P-R>0.12sec;2.代償間歇不完全；3.有早搏之P波之后可不出現(xiàn)QRS波，且與其前面的T波相融合而不易辨認，稱為房早未下傳。X<2X第64頁/共170頁

早搏之P波引起的QRS波有時也可增寬變形，形成右束支傳導阻滯圖形，稱房性早搏伴室內(nèi)差異傳導（aberrantconduction）。V1第65頁/共170頁偶發(fā)單源性室性早搏

occasionalunifocalventricularprematurebeat頻發(fā)單源性室性早搏（呈二聯(lián)律）

frequentunifocalventricularprematurebeat(intheformofbigeminy)第66頁/共170頁多源性頻發(fā)室性早搏

frequentmultifocalventricularprematurebeat連發(fā)室性早搏

repetitiveventricularprematurebeat第67頁/共170頁短陣室性心動過速

abriefepisodeofventriculartachycardia

（連續(xù)三次以上早搏）R-on-T現(xiàn)象R-on-Tphenomenon第68頁/共170頁陣發(fā)性室上性心動過速

paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT

房性和交界性陣發(fā)性心動過速，因其第一次不易見到，中間的P'波又常不易明辨，在臨床意義和治療上兩者無大差別，故將兩者統(tǒng)稱為室上性陣發(fā)性心動過速。ⅠⅡV1V6

發(fā)作前第69頁/共170頁心電圖特征1.QRS波通常無增寬變形。2.心室率為150～240次/min，絕對勻齊。室上性陣發(fā)性心動過速不一定具有器質(zhì)性心臟疾患，但常有反復發(fā)作趨勢。發(fā)作中ⅠⅡV1V6

第70頁/共170頁陣發(fā)性室性心動過速

paroxysmalventriculartachycardia,PVT發(fā)作前發(fā)作中發(fā)作后第71頁/共170頁陣發(fā)性室性心動過速

paroxysmalventriculartachycardia,PVT心電圖特征1.QRS波呈室性波形，增寬而變形，QRS時限>0.12S；2.常有繼發(fā)性ST－T波改變；3.心室頻率為140－200次／min，基本勻齊；4.有時可見保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位。第72頁/共170頁扭轉(zhuǎn)型室性心動過速

torsiveventriculartachycardia

扭轉(zhuǎn)型室性心動過速是較為嚴重的一種室性心律失常。發(fā)作時呈室性心動過速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負方向。每約連續(xù)出現(xiàn)3－10個同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。一般發(fā)作時間不長，常在十幾秒內(nèi)自行停止，但較易復發(fā)。臨床上常表現(xiàn)為反復發(fā)作心源性暈厥或阿－斯綜合征。Ⅱ第73頁/共170頁心房撲動atrialflutter心電圖特征1.無正常P波，代之連續(xù)的粗齒狀F波。F波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則；

通常認為心房撲動是在心房形成環(huán)形激動的結(jié)果，大多呈短陣性。第74頁/共170頁心房撲動atrialflutter心電圖特征2.F波頻率為250－350次/min，大多以2:1或4:1下傳，故心室律規(guī)則；如房室傳導比例不恒定，心室律也可不規(guī)則；第75頁/共170頁心房撲動atrialflutter3.QRS波的時限一般不增寬。此圖可見每6個F波后出現(xiàn)一個QRS波；如F波的大小和間距存有差異，且頻率>300次/min，稱不純性心房撲動。第76頁/共170頁心房顫動atrialfibrillation心房顫動是更為常見的房性心律失常心電圖特征1.各導聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波(纖顫波)，尤以V1導聯(lián)為最明顯，心房f波的頻率為350－600次/min；2.心室律絕對不規(guī)則，心室律快慢不一；3.QRS波一般不增寬；第77頁/共170頁心房顫動atrialfibrillation心電圖特征4.若是前一個R－R間距偏長，而與下一個QRS波相距較近之處，可出現(xiàn)一個增寬而變形的QRS波，形態(tài)酷似室性早搏，實為房顫伴室內(nèi)差異傳導。 許多心臟疾病如冠心病，風心病等均有可能發(fā)生，房顫與心房擴大和心房肌受損有關(guān)。但也有少數(shù)房顫患者可無明顯器質(zhì)性心臟病變，這類房顫多呈陣發(fā)性。第78頁/共170頁心室撲動ventricularflutter心電圖特征1.無正常的QRS－T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動；2.撲動波頻率達200－250次/min第79頁/共170頁心室撲動ventricularflutter

目前多數(shù)人認為心室撲動是心室肌產(chǎn)生環(huán)形激動的結(jié)果。其發(fā)生一般具有兩個條件：一是心肌明顯受損，缺氧或代謝失常；二是異位激動落在易顫期。由于心室撲動的心臟失去排血功能，因此常不能持久，不是很快恢復，便會轉(zhuǎn)為室顫而死亡。第80頁/共170頁心室顫動ventricularfibrillation

心室顫動常常是心臟停跳前的短暫征象，心臟完全失去排血功能，是最嚴重的心律失常。心電圖特征1.QRS－T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波；2.頻率達200－500次/min第81頁/共170頁第82頁/共170頁第83頁/共170頁第84頁/共170頁第85頁/共170頁第86頁/共170頁2.心臟傳導異常所致的心律失常

arrhythmiasinvolvingabnormalcardiacconduction（1）房室傳導阻滯A-Vblock（2）束支傳導阻滯與分束支傳導阻滯

bundlebranchblock(BBB)andfasciularblock（3）預激綜合征

Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome第87頁/共170頁（1）房室傳導阻滯A-Vblock

竇房結(jié)的沖動在激動心房的同時，經(jīng)房室交界區(qū)傳入心室，引起心室激動。房室傳導情況主要表現(xiàn)在P與QRS波的關(guān)系上。第88頁/共170頁Ⅰ度房室傳導阻滯firstdegreeA-Vblock心電圖特征

P－R間期延長為主要表現(xiàn)：成人P－R≥0.21sec或前后兩次檢測結(jié)果比較，出現(xiàn)與心率相當?shù)腜－R間期延長超過0.04sec。（P-R間期隨年齡心率而存在明顯變化）第89頁/共170頁Ⅰ度房室傳導阻滯firstdegreeA-Vblock心電圖特征一度房室傳導阻滯伴有束支傳導阻滯，QRS波增寬畸形。第90頁/共170頁Ⅱ度房室傳導阻滯seconddegreeA-Vblock

其心電圖主要表現(xiàn)為部分P波后QRS波脫漏。

Ⅱ度房室傳導阻滯分為I型和II型兩種類型，I型較II型常見。

I型多為功能性或損害局限房室結(jié)或房室束的近端，預后較好；II型多屬器質(zhì)性損害，病變大多位于房室束遠端或束支部分，易發(fā)展為完全性房室傳導阻滯，預后差。

第91頁/共170頁Ⅱ度房室傳導阻滯seconddegreeA-Vblock心電圖特征I型：莫氏I型房室傳導阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P－R間期逐漸延長，直至一個P波后漏脫一個QRS波群，其后P－R間期又趨縮短，之后又復逐漸延長，如此周而復始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。第92頁/共170頁Ⅱ度房室傳導阻滯seconddegreeA-Vblock心電圖特征II型：莫氏II型房室傳導阻滯，表現(xiàn)為P－R間期恒定（正?；蜓娱L），部分P波后無QRS波群。

第93頁/共170頁Ⅲ度房室傳導阻滯thirddegreeA-VblockⅢ度房室傳導阻滯又稱完全性房室傳導阻滯，當來自房室交界區(qū)以上的激動完全不能通過房室交界區(qū)組織而抵達心室時，在阻滯部位以下的潛在節(jié)律點就會發(fā)放沖動，激動心室，出現(xiàn)逸搏心律。心房顫動時，如果心室律慢而絕對規(guī)律，也應(yīng)診斷為心房顫動合并Ⅲ度房室傳導阻滯。第94頁/共170頁Ⅲ度房室傳導阻滯thirddegreeA-Vblock心電圖特征1.P波與QRS波毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律；2.房率常高于室率。交界性逸搏Ⅲ度房室傳導阻滯伴有交界性逸搏第95頁/共170頁（2）束支傳導阻滯與分束支傳導阻滯

bundlebranchblock(BBB)andfasciularblock

激動經(jīng)房室結(jié)下傳，沿房室束進入心室后，在室間隔上部分為右束支和左束支，分別支配右室和左室。左束支又分為左前分支、左后分支以及中隔支。竇房結(jié)房室結(jié)右束支左束支左前分支左后分支第96頁/共170頁右束支傳導阻滯

rightbundlebranchblock,RBBB

右束支細而長，由單側(cè)冠狀動脈分支供 血，其不應(yīng)期比左束支長，故傳導阻滯多見。左束支傳導正常左心室除極化正常右束支傳導阻滯右心室除極化障礙+110°-30°0°第97頁/共170頁右束支傳導阻滯

rightbundlebranchblock,RBBB心電圖特征1.QRS波群時限增寬；2.QRS波的前半部接近正常，后半部在多數(shù)導聯(lián)如Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V4、V5、V6等表現(xiàn)為具有寬而有切跡的S波，其時限≥0.04sec；3.V1導聯(lián)的綜合波呈RSR'型的m形波，其VAT時限≥0.06sec；aVR導聯(lián)則常呈QR型，其R波寬而有切跡；4.V1、V2導聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置；5.單純右束支阻滯時，QRS電軸在＋110°至-30°范圍內(nèi)。第98頁/共170頁右束支傳導阻滯

rightbundlebranchblock,RBBBaVFaVLaVRⅠⅡⅢV1

V2V3V4

V5V6第99頁/共170頁右束支傳導阻滯

rightbundlebranchblock,RBBB

右束支傳導阻滯合并右心房肥大時，心電圖表現(xiàn)為：（1）心電軸右偏；（2）V5、V6導聯(lián)的S波明顯加深（>0.5mV）,V1導聯(lián)R'明顯增高（>1.5mV）第100頁/共170頁

左束支傳導阻滯

leftbundlebranchblock,LBBB心電圖特征1.QRS時限增寬；2.Ⅰ、V5、V6導聯(lián)Q波減少或消失，S波常消失，V5、V6導聯(lián)的VAT時限≥0.06；V1≥0.06sec;V1、V2導聯(lián)常呈QS形，或有一極小R波，主波（R或S波）增寬，其頂峰粗鈍或有切跡，后支較前支為遲緩；3.心電軸有不同程度的左偏；4.ST－T波方向與QRS主波方向相反。第101頁/共170頁

左束支傳導阻滯

leftbundlebranchblock,LBBB

左束支粗而短，由雙側(cè)冠狀動脈分支供血，不易發(fā)生傳導阻滯；如有發(fā)生，多為器質(zhì)性病變所致。左束支傳導阻滯，左心室除極化障礙右束支傳導正常-30°0°第102頁/共170頁左束支傳導阻滯

leftbundlebranchblock,LBBBV4

V5V6ⅠⅡⅢV1

V2V3第103頁/共170頁左束支傳導阻滯

leftbundlebranchblock,LBBB

完全性左束支傳導阻滯和不完全性左束支傳導阻滯兩者QRS波的形態(tài)相似，但前者QRS波時限≥0.12sec，后者<0.12sec。CLBBBILBBBQRS<0.12secQRS≥0.12sec第104頁/共170頁（3）預激綜合征Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome

在正常的房室傳導通路之外，激動通過旁路傳導束提前到達，使部分（或全部）心室肌預先激動，形成預激綜合征。旁路傳導束bypasstract第105頁/共170頁預激綜合征

Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome心電圖特征1.在QRS波之前出現(xiàn)“Δ”（delta）波；2.P－R間期縮短(<0.12sec)，但P－j間期正常；3.QRS波增寬；4.常有繼發(fā)性ST－T波改變?！唉ぁ保╠elta）波JP-J正常第106頁/共170頁預激綜合征

Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome

根據(jù)預激向量方向的不同，一般分為A、B、C三型。第107頁/共170頁預激綜合征

Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndromeA型：“Δ"向量對向左前，使胸前導聯(lián)心電圖均呈R型，常以V3R為最高?！唉?波均向上。V1V2V3V4V5V6ⅠⅡⅢaVRaVLaVF第108頁/共170頁預激綜合征

Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndromeB型：“Δ”向量對向左后，V1導聯(lián)“Δ”波向下，R波消失或減少，S波加深；V5

、V6導聯(lián)“Δ”波向上，QRS波以R波為主。V1

V2V6ⅠⅡⅢ第109頁/共170頁預激綜合征

Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndromeC型：“Δ”向量對向右前，V1、V2導聯(lián)的“Δ”波及主波均向上，V5、V6導聯(lián)相反。預激綜合征多見于健康人，除少數(shù)發(fā)生頑固的室上速之外，一般預后良好。但預激綜合征的圖形改變，與束支傳導阻滯和心肌梗死相似，兩者可相互混淆，應(yīng)予重視。第110頁/共170頁心肌缺血、損傷和梗死

myocardialischemia,injuryandinfarction第111頁/共170頁

絕大多數(shù)心肌缺血、損傷和梗死系由冠狀動脈粥樣硬化所引起，除臨床表現(xiàn)外，心電圖的特征性改變及其演變規(guī)律是確定診斷和估計病情的主要依據(jù)。心肌缺血、損傷和梗死發(fā)生后，隨著時間的推移在心電圖上可先后出現(xiàn)相應(yīng)的心電圖改變。當一個區(qū)域的心肌發(fā)生缺血時，從中心到其邊緣區(qū)域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同時出現(xiàn)上述三種圖形改變。第112頁/共170頁冠狀循環(huán)竇房結(jié)支右冠狀動脈右室前支右房支右緣支左房支左旋動脈左冠狀動脈前降支左緣支左室間隔支左室前支（前面觀）第113頁/共170頁冠狀循環(huán)左旋支（后面觀）房室結(jié)支左室后支室間隔支冠狀竇右冠狀動脈后室間支右室后支第114頁/共170頁冠狀動脈與心電圖導聯(lián)

coronarycirculationandrelatedECGleads第115頁/共170頁心肌缺血myocardialischemia

當心室肌發(fā)生缺血時，即將影響心室復極的正常進行，從而產(chǎn)生ST-T心電向量的改變。在正常情況下，心室的復極過程是從心外膜開始而向心內(nèi)膜方向推進的。在心肌缺血時，大致可出現(xiàn)兩種類型的心電圖改變。第116頁/共170頁心內(nèi)膜面下心肌缺血

subendomyocardialischemia

由于缺血部分心肌的復極較正常時更為推遲，在最后的心肌復極時，已無其它與之相抗衡的心電向量存在，使心內(nèi)膜部分心肌的復極顯得十分突出，在面向缺血區(qū)的導聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波一致的，高聳的對稱性T波。缺血區(qū)第117頁/共170頁透壁心肌缺血

transmuralmyocardialischemia

由于心肌復極順序的逆轉(zhuǎn)，心肌復極由心內(nèi)膜開始而后向心外膜方向推進，從而面對缺血區(qū)的導聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波方向相反的，對稱性的T波。缺血區(qū)第118頁/共170頁心肌缺血myocardialischemia

心肌缺血時，除發(fā)生T波改變外，還主要表現(xiàn)為ST段的改變或T波和ST段的同時改變。心電圖特征

ST段呈水平型①或下垂型下移②和J點下移③，下移的ST段與R波的夾角>90o①②③J第119頁/共170頁心肌缺血myocardialischemia

上述ST－T波改變只是非特異性的心肌復極異常的共同表現(xiàn)，亦可見于冠狀動脈供血不足、心絞痛或慢性冠狀動脈供血不足，心肌炎，心肌病或其它各種器質(zhì)性心臟病等。也可見于電解質(zhì)紊亂和藥物的影響，應(yīng)根據(jù)臨床予以鑒別診斷。第120頁/共170頁運動試驗

exerciseelectrocardiographicstresstesting運動前各導聯(lián)ST段及T波基本正常V1

V2V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV4

V5V6第121頁/共170頁運動試驗

exerciseelectrocardiographicstresstesting運動后運動試驗陽性就是在運動后，心電圖出現(xiàn)ST波和T波的缺血性改變，提示冠狀動脈血供不足。V1

V2V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV4

V5V6第122頁/共170頁心肌損傷myocardialinjury

隨著缺血時間進一步延長，缺血程度進一步加重，而出現(xiàn)心肌損傷，在心電圖上出現(xiàn)相應(yīng)的改變。心電圖特征主要為ST段的偏移。心內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時，面向損傷區(qū)導聯(lián)的S-T段平直壓低①；心外膜面心肌損傷時，面向損傷區(qū)導聯(lián)的S-T段抬高②。①②第123頁/共170頁心肌梗死m(xù)yocardialinfarction

更進一步的缺血可導致心肌細胞的變性、壞死，并影響其一系列的修復過程。壞死的心肌細胞不能復極，亦不能產(chǎn)生動作電流，因此其綜合心電向量背離梗死區(qū)，其正向量減少或消失。第124頁/共170頁心肌梗死m(xù)yocardialinfarction心電圖特征1.在R波向量本來就偏小的導聯(lián)（V1、V2、V3），呈QS波；2.在原來呈負向波Q的導聯(lián)，Q波增寬（>0.04sec）;3.R波減小(Q/R≥1/4)。Q≥1/4RQ≥0.04sec第125頁/共170頁心肌缺血、損傷和梗死的演變過程

inprocessofmyocardialischemia,injuryandinfarction心肌損傷心肌梗死心肌梗死近期陳舊急性急性心肌缺血單擊左圖

請結(jié)合下列心電圖觀察演變過程第126頁/共170頁心肌梗死的演變過程

inprocessofmyocardialinfarction

變化曲線R波S－T段急性期(數(shù)開至數(shù)周)近期(數(shù)月)陣舊期(數(shù)年)Q波T波早期(數(shù)分至數(shù)小時)ECG波形第127頁/共170頁心肌梗死m(xù)yocardialinfarction

在心肌缺血、損傷和梗死三種心電圖改變中，缺血性T波改變常見，而損傷性ST改變少見，但只有出現(xiàn)典型的心肌壞死時方認為心肌梗死較為可靠的診斷依據(jù)。若上述三種改變同時存在，則診斷心肌梗死的可靠性就較大。第128頁/共170頁心肌梗死m(xù)yocardialinfarction

心肌梗死除具有特征性圖形改變外，其圖形的演變亦具有一定特異性和規(guī)律性，因此必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果，密切隨訪觀察。心肌梗死根據(jù)其臨床表現(xiàn)和心電圖改變可分為Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死兩類。第129頁/共170頁Q波型心肌梗死的圖形演變過程Qr型A.梗死前B.梗死發(fā)生（min-h）QS型C.梗死發(fā)生D.梗死發(fā)生（h-1day）（1week）第130頁/共170頁急性廣泛前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionV1

V2V4

V6V1－V6均可見病理性Q波，以及ST段和T波的改變，提示有廣泛前壁心肌梗死。第131頁/共170頁急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionA.急性心肌梗死發(fā)生后1hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5第132頁/共170頁急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionA.急性心肌梗死發(fā)生后1hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5第133頁/共170頁急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionB.心肌梗死發(fā)生后24hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5第134頁/共170頁急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionC.心肌梗死發(fā)生后3wⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5第135頁/共170頁急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionA.急性心肌梗死發(fā)生后1hⅠⅡⅢV1

V2V3V5第136頁/共170頁急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionB.心肌梗死發(fā)生后24hV1

V2V3V5ⅠⅡⅢ第137頁/共170頁急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionC.心肌梗死發(fā)生后10dV1

V2V3V5ⅠⅡⅢ第138頁/共170頁非Q波型心肌梗死的圖形演變過程正常心肌梗死V4

V4V4心電圖改變ST段壓低STsegmentdepression出現(xiàn)深而對稱的負向的T波appearanceofdeepsymmetricalnegativeTwavesR波降低（和T波倒置）reductionofRwavevoltage(andTwaveinversion)第139頁/共170頁非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionA.急性心肌梗死發(fā)生后1hV1

V2V4V5V6ⅠⅡⅢ

第140頁/共170頁非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionB.心肌梗死發(fā)生后24hV1

V2V4V5V6ⅠⅡⅢ

第141頁/共170頁非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionC.心肌梗死發(fā)生后1wV1

V2V4V5V6ⅠⅡⅢ

第142頁/共170頁非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionA.急性心肌梗死發(fā)生前V1

V2V4V6ⅠⅡⅢ

第143頁/共170頁非Q波型心肌梗死

non-Q-waveinfarctionB.心肌梗死發(fā)生后1hV1

V2V4V6ⅠⅡⅢ

第144頁/共170頁非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionC.心肌梗死發(fā)生后3wV1

V2V4V6ⅠⅡⅢ

第145頁/共170頁心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction前間隔梗死：V1－V3出現(xiàn)壞死型Q波V1

V2V3第146頁/共170頁心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction前側(cè)壁梗死：V5－V6、Ⅰ、Ⅱ出現(xiàn)壞死型Q波ⅠⅡV5V6

第147頁/共170頁心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction廣泛前壁梗死：V1－V6、I、aVL出現(xiàn)壞死型Q波ⅠaVL第148頁/共170頁心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction廣泛前壁梗死：I、aVL、V1－V6出現(xiàn)壞死型Q波V1

V3V5第149頁/共170頁心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)壞死型Q波ⅡⅢaVF第150頁/共170頁心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction后下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)壞死型Q波，V1－V3出現(xiàn)反常R波增高V1

V2V3第151頁/共170頁心房與心室肥大第152頁/共170頁1.心房肥大atrialhypertrophy

正常竇性心律時，每個QRS波前均有一個P波，P波在Ⅰ、Ⅱ、V6P波向上。aVRP波向下。V1