我要如何平衡血糖達標(biāo)和低血

我要如何平衡血糖達標(biāo)和低血第1頁/共32頁主要疑問如何平衡血糖達標(biāo)和低血糖？已經(jīng)使用了第三代胰島素，糖化血紅蛋白仍不達標(biāo)，怎么辦？每天打幾次胰島素，好麻煩，有沒有更簡便的方案？2第2頁/共32頁疑問1：大夫，我現(xiàn)在打胰島素半年了，打少了血糖控制不好，打多了低血糖又出現(xiàn)了，這個怎么辦？3第3頁/共32頁首先了解低血糖的危害中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2010版，科普版),P178導(dǎo)致頭痛、頭暈，瞬間喪失意識，損傷腦細胞可摔倒，摔倒時易致骨折可導(dǎo)致心律失常、心絞痛、急性心梗低血糖昏迷6小時以上，可導(dǎo)致癡呆，甚至死亡4第4頁/共32頁再看醫(yī)生的全面解答郭曉蕙主編.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范.天津科技出版社,2016,P47,48,56.用上胰島素并不意味著就可以隨便吃喝了在胰島素治療階段，仍需堅持健康飲食、定時定量進餐、規(guī)律運動，才能有效控制高血糖，預(yù)防低血糖5第5頁/共32頁進食量與進食時間與胰島素不匹配會導(dǎo)致低血糖進食量

與胰島素注射劑量不匹配進食時間與胰島素注射時間不匹配注射的胰島素是外源性胰島素，無論是否進食，注射的胰島素都會發(fā)揮降血糖的作用，因此，進食需要與胰島素的起效時間相匹配。郭曉蕙主編.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范.天津科技出版社,2016,P47.低低血血糖糖6第6頁/共32頁胰島素劑量需配合運動進行調(diào)整郭曉蕙主編.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范.天津科技出版社,2016,P56,60.運動后需減少胰島素用量，應(yīng)結(jié)合目前的血糖水平及飲食和運動進行調(diào)整胰島素劑量的調(diào)整原則以防止低血糖為主，遵循“由大劑量至小劑量”，“由粗調(diào)至細調(diào)”的調(diào)整方案高強度/長時間的運動通常需要減少50%胰島素劑量，低強度/短時間的運動通常不調(diào)整胰島素劑量7第7頁/共32頁注意及時監(jiān)測血糖中國2型糖尿病防治指南（2017版）.中華糖尿病雜志，2018,10（1）:4-67.要根據(jù)胰島素注射方案來監(jiān)測血糖。如感覺到低血糖癥狀，還需要及時加測血糖。8第8頁/共32頁避免低血糖的關(guān)鍵在于血糖監(jiān)測1.中國2型糖尿病防治指南（2017版）.中華糖尿病雜志，2018,10（1）:4-67.2.中國2型糖尿病防治指南（2013版）.中華糖尿病雜志，2014,6（7）:447-98.血糖監(jiān)測可以及時發(fā)現(xiàn)較低的血糖1當(dāng)血糖越是接近正常時,越是需要加強血糖監(jiān)測,避免低血糖29第9頁/共32頁血糖監(jiān)測也是患者日常管理的重要和基礎(chǔ)手段時間1適用范圍1餐前血糖空腹血糖較高，或有低血糖風(fēng)險時（老年人、血糖控制較好者）餐后2h血糖空腹血糖已獲良好控制，但HbA1c仍不能達標(biāo)；需要了解飲食和運動對血糖影響睡前血糖注射胰島素，特別是晚餐前注射胰島素夜間血糖經(jīng)治療血糖已接近達標(biāo)，但空腹血糖仍高；或疑有夜間低血糖其他出現(xiàn)低血糖癥狀時應(yīng)及時監(jiān)測血糖，劇烈運動前后宜監(jiān)測血糖血糖監(jiān)測有助于為患者制訂個體化生活方式干預(yù)和優(yōu)化藥物干預(yù)方案，提高治療的有效性和安全性1。因此，血糖監(jiān)測是調(diào)整血糖達標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險的重要手段21.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（2015年版）.中華糖尿病雜志,2015,7(10):603-613.2.中國2型糖尿病防治指南（2013版）.中華糖尿病雜志，2014,6（7）:447-98.10第10頁/共32頁看看自己使用的胰島素類型如果以上都做到了，就要看看你目前使用的胰島素類型。11第11頁/共32頁第3代胰島素更好控制血糖、更安全郭曉蕙主編.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范.天津科技出版社,2016,P26-27.第1代胰島素（動物胰島素）第2代胰島素（人胰島素）第3代胰島素（胰島素類似物）根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)分類：補充外源性胰島素，由動物胰腺提取而來，療效稍差，易發(fā)過敏或產(chǎn)生抗體，價格便宜并非從人的胰腺提取而來，而是通過基因工程生產(chǎn)，純度更高，副作用更少通過對人胰島素肽鏈進行修飾合成，作用時間更符合生理性胰島素分泌，更好控制血糖，更安全，更方便12第12頁/共32頁盡量選擇低血糖風(fēng)險低的第3代胰島素中國2型糖尿病防治指南(2017年版).中華糖尿病雜志.2018;10(1):4-67.胰島素類似物在減少低血糖發(fā)生風(fēng)險方面優(yōu)于人胰島素13第13頁/共32頁適時進行胰島素的升級換代哦，我一直使用的是人胰島素，是需要更新?lián)Q代了。14第14頁/共32頁疑問2：大夫，我現(xiàn)在已經(jīng)在使用第三代胰島素了，為何近半年的糖化血紅蛋白還是在7%以上呢？15第15頁/共32頁請看醫(yī)生來解答除了剛才我和第一個患者說的，要堅持健康的生活方式外，還需要關(guān)注以下幾點：16第16頁/共32頁關(guān)注點1：注意監(jiān)測血糖中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（2015年版）.中華糖尿病雜志,2015,7(10):603-613.你現(xiàn)在用的是每晚打一針的方案，應(yīng)該每周監(jiān)測3天空腹血糖。復(fù)查的時候前一天還需要監(jiān)測三餐后血糖和睡前血糖。17第17頁/共32頁空腹血糖達標(biāo)關(guān)注點2：及時優(yōu)化胰島素治療方案2型糖尿病起始胰島素后方案轉(zhuǎn)換的臨床指導(dǎo)建議.中華糖尿病雜志.2018,10(2):97-102.糖化血紅蛋白不達標(biāo)每晚打一針的方案對你的血糖控制力度還不夠需及時優(yōu)化成同時控制空腹和餐后血糖的每日兩針胰島素注射方案18第18頁/共32頁人體的血糖由餐前（包括空腹）和餐后血糖共同組成正常的血糖濃度在一天中會輕度波動，餐前略低，餐后略高，但這種波動保持在一定范圍內(nèi)空腹時體內(nèi)的正常血糖維持在一個相對窄的范圍內(nèi)，波動較?。贿M食后血糖水平逐漸升高由于胰島素的影響，使血糖無論在空腹還是進食后，都保持在一定范圍內(nèi)餐后2小時不會超過7.8mmol/L，并在2～3小時后恢復(fù)到餐前水平空腹在3.9~6.1mmol/L之間郭曉蕙主編.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范.天津科技出版社,2016,P2-3.血糖濃度mg/dl胰島素濃度μU/ml早餐午餐晚餐血糖胰島素餐前血糖餐后血糖19第19頁/共32頁我國80%以上的新診斷2型糖尿病患者存在餐后高血糖中國2型糖尿病患者主要以餐后血糖升高為主YangW,etal.NEngl

JMed.2010;362(12):1090–101.;楊文英.藥品評價,2014(13)14-17.20第20頁/共32頁早相胰島素分泌缺陷，不能幫助快速減低餐后血糖升高的峰值外周胰島素的敏感性下降，使身體對葡萄糖的利用效率下降胰高糖素（升高血糖的一種激素）的分泌在餐后不被抑制餐后肝臟葡萄糖的輸出持續(xù)增高，即引起餐后血糖持續(xù)升高2型糖尿病患者出現(xiàn)餐后高血糖的原因母義明,等.中國2型糖尿病患者餐后高血糖管理專家共識.中國糖尿病雜志,2016,24(5):385-392.餐后高血糖21第21頁/共32頁糖化血紅蛋白與空腹和餐后血糖的關(guān)系糖化血紅蛋白的值反映了過去2-3個月的平均血糖水平，研究發(fā)現(xiàn)：當(dāng)糖化血紅蛋白輕度升高時(＜7.3%)，餐后血糖對其的貢獻更大當(dāng)糖化血紅蛋白比較高時(＞8.5%)，空腹血糖對其的貢獻更大MonnierL,etal.DiabetesCare.2003Mar;26(3):881-5.(＜7.3)(7.3-8.4)(8.5-9.2)(9.3-10.2)(＞10.2)HbA1c的數(shù)值范圍貢獻度(%)22第22頁/共32頁糖化血紅蛋白越接近達標(biāo)，餐后血糖對其影響越大，故控制餐后血糖越重要控制餐后高血糖對糖化血紅蛋白的達標(biāo)至關(guān)重要WoerleHJetal.DiabetesResClinPract.2007;77(2):280-523第23頁/共32頁預(yù)混胰島素類似物兼顧餐后血糖控制，血糖全面達標(biāo)且安全1.中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識（2016版）.藥品評價，2016,13(5):5-11.2.郭曉蕙主編.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范.天津科技出版社,2016,P27.降低空腹血糖1餐前或餐后即刻注射1，更方便降低餐后血糖1低血糖風(fēng)險低224第24頁/共32頁疑問3：大夫，我住院期間每天打四針胰島素，好麻煩??？出院后有沒有更簡單的方案？25第25頁/共32頁請看醫(yī)生來解答中國2型糖尿病防治指南（2017版）.中華糖尿病雜志，2018,10（1）:4-67.等您血糖控制平穩(wěn)后，如不愿意接受基礎(chǔ)+餐時方案，可改為簡便的、只需一支注射筆的預(yù)混胰島素方案26第26頁/共32頁預(yù)混胰島素類似物每日兩2次（早、晚餐前）注射

——兼顧血糖達標(biāo)和安全中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識（2016版）.藥品評價，2016,13(5):5-11.Dieuzeide,etal.PrimCareDiabetes.2014;8(2):111-7.注射次數(shù)少，只注射一種胰島素，更方便低血糖風(fēng)險低餐前即刻注射，或餐后注射兼顧空腹及餐后血糖進一步降低HbA1c安全方便簡單全面降糖27第27頁/共32頁同樣需注意加強血糖監(jiān)測每周3天監(jiān)測空腹及晚餐前血糖，復(fù)診前一天監(jiān)測空腹、早餐后、午餐后、晚餐后和睡前血糖未達標(biāo)已達標(biāo)每周3天監(jiān)測空腹、晚餐前和晚餐后血糖，復(fù)診前一天監(jiān)測空腹、早餐后、午餐后、晚餐后和睡前血糖中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（2015年版）.中華糖尿病雜志,2015,7(10):603-613.28第28頁/共32頁答疑總結(jié)如何平衡血糖達標(biāo)和低血糖風(fēng)險：在胰島素治療階段，仍需要堅持健康的生活方式要根據(jù)胰島素注射方案來監(jiān)測血糖血糖監(jiān)測是調(diào)整血糖達標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險的重要手段及時升級胰島素：第3代胰島素能更好模擬生理性胰島素分泌，低血糖風(fēng)險更低預(yù)混胰島素類似物每日2次（早晚餐前）注射方案，同時兼顧空腹和餐后血糖控制，低血糖風(fēng)險低，且更方便29第29頁/共32頁溫馨小提