心律失常的中西醫(yī)藥物治療進展

心律失常的中西醫(yī)藥物治療進展第1頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究心律失常藥物治療現(xiàn)狀心律失常處理原則常用抗心律失常藥物的合理應(yīng)用室性心律失常的處理房顫/房撲的處理第2頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四心律失常藥物治療現(xiàn)狀心律失常的治療已經(jīng)走過漫長的 探索路程治療觀念轉(zhuǎn)變非藥物的治療方法進展迅速抗心律失常藥物的研發(fā)艱難而緩慢心律失常的處理仍然棘手在心律失常的急性處理中藥物治療仍然占有重要地位第3頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四心律失常處理的原則要考慮的問題：

——是哪一種心律失常？

——是否伴有器質(zhì)性心臟病？

——是否存在心肌缺血或心功能不全？

——是否存在誘發(fā)因素？處理的原則：

——基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理

——循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)

——相應(yīng)指南的建議

——與具體患者的情況相結(jié)合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身!!!第4頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四急診處理原則終止心律失常：改善血流動力學(xué)狀態(tài)原發(fā)疾病和誘因的治療第5頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四長期處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療重點從長期預(yù)后的角度處理：根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)預(yù)防各種事件的發(fā)生，包括惡性心律失常事件有所為有所不為第6頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四常用抗心律失常藥物的合理應(yīng)用

——除了β－阻滯劑外，現(xiàn)在所有的抗心律失常藥對危及生命的室性心律失常和猝死的療效都沒有經(jīng)隨機臨床試驗證實

——除β阻滯劑外，抗心律失常藥物不應(yīng)作為治療室性心律失常和預(yù)防SCD（心源性猝死）的主要治療方法第7頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四抗心律失常藥物β－阻滯劑——無論是否合并心功能不全的各種心臟病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，減少SCD——安全，有效，可以作為抗心律失常藥物治療的基石第8頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四抗心律失常藥物胺碘酮：

——胺碘酮總的長期生存益處還有爭議——薈萃（ATMA)分析顯示，胺碘酮減少了陳舊心肌梗塞或非缺血性的擴張性心肌病導(dǎo)致的左室功能不全患者的心源性猝死

——長期應(yīng)用胺碘酮帶來復(fù)雜的藥物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲狀腺和皮膚的副作用。第9頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四利多卡因室性抗心律失常但是在心臟驟停中，與心肌缺血相關(guān)的室性心律失?？赡苡行?，無論是短期還是長期，利多卡因的療效都沒有證實利多卡因無效時使用胺碘酮第10頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四室性心律失常的分類以心臟基礎(chǔ)分類

——不合并器質(zhì)性心臟病

——合并器質(zhì)性心臟病以預(yù)后分類

——良性：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動過速。

——潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無癥狀的短陣室性心動過速。

——惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動過速或心室顫動。

第11頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四室速分類根據(jù)臨床癥狀來分類

血液動力學(xué)穩(wěn)定血液動力學(xué)不穩(wěn)定根據(jù)心電圖來分類

非持續(xù)性室速（單形性、多形性）持續(xù)性室速（單形性、多形性）束支折返性心動過速雙向性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速室撲室顫根據(jù)心臟疾病來分類

第12頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四室性心律失常的危險分層和處理無器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫第13頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四無器質(zhì)性心臟病的室性早搏首先要使患者明了早搏的良性本質(zhì)，打消其各種顧慮，進行心理治療，從預(yù)后角度講不支持抗心律失常藥物治療對癥狀明顯而一時無法耐受者，可以首選β-受體阻滯劑可短時間應(yīng)用抗心律失常藥，可選Ib類（如美西律）和Ic類（如普羅帕酮）以緩解癥狀，以利患者逐漸適應(yīng)和耐受不宜選用Ia類或III類藥物盡量不要用數(shù)早搏或Holter的方法來評價所謂的“治療效果”發(fā)作室速時轉(zhuǎn)律第14頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四有器質(zhì)性心臟病的室性早博基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)注意尋找有無造成早搏的誘因心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險增加。β-受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實有療效一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用III類藥物第15頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆應(yīng)該認(rèn)真評價預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因心電圖技術(shù)及測量方法心室晚電位心腔內(nèi)電生理檢查是評價預(yù)后的方法之一第16頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

可以誘發(fā)持續(xù)室速，或心肌梗死后伴EF明顯下降：安裝ICD無條件安裝者按持續(xù)性室速進行藥物治療未誘發(fā)持續(xù)室速：藥物治療第17頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

藥物治療：治療器質(zhì)性心臟病糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因應(yīng)用β-阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后應(yīng)用非經(jīng)典抗心律失常藥物－ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑、抗栓、降脂對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作第18頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四持續(xù)性單形性室性心動過速

建議：I類寬QRS心動過速如果診斷不清，應(yīng)按照VT處理持續(xù)單形性VT伴有血流動力學(xué)異常時，推薦鎮(zhèn)靜下給予直流電復(fù)律

第19頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四持續(xù)性單形性室性心動過速

建議：IIa類穩(wěn)定的持續(xù)單形性VT患者可首先給予靜脈注射普魯卡因胺（或一些歐洲國家應(yīng)用緩脈靈）（證據(jù)級別：B）血液動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT患者，如電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，或給予普魯卡因胺或其它藥物后復(fù)發(fā)，建議靜脈給予胺碘酮（證據(jù)級別：C）對于電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，或給予抗心律失常藥物后反復(fù)發(fā)作的持續(xù)單形性VT，經(jīng)靜脈導(dǎo)管起搏終止可能有用（證據(jù)級別：C）第20頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四持續(xù)性單形性室性心動過速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南建議：IIb類穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT患者，特別是與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的，可首先靜脈給予利多可因

III類對于不明原因的寬QRS波心動過速，特別是有心功能不全病史的患者，應(yīng)避免使用鈣通道阻斷劑如維拉帕米和地爾硫卓第21頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四多形性室性心動過速建議：I類持續(xù)的多形性VT伴血液動力學(xué)異常，推薦進行在適當(dāng)鎮(zhèn)靜下給予直流電復(fù)律（證據(jù)級別：B）復(fù)發(fā)的多形性VT，靜脈應(yīng)用β阻滯劑有效，尤其是可疑心肌缺血時（證據(jù)級別：B）復(fù)發(fā)的多形性VT，在除外先天性或獲得性LQTS所致的復(fù)極異常時，靜脈給予負(fù)荷量胺碘酮有效（證據(jù)級別：C）多形性VT患者，在不能除外心肌缺血時，應(yīng)考慮急診冠脈造影及血運重建（證據(jù)級別：C）建議：IIb類多形性VT，特別是與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的患者，可給予靜脈利多卡因（證據(jù)級別：C）第22頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四尖端扭轉(zhuǎn)性室速對于Tdp的患者，推薦停用所有誘發(fā)該心律失常的藥物（常見組胺類），并糾正電解質(zhì)紊亂如果Tdp與心臟傳導(dǎo)阻滯及有癥狀的心動過緩有關(guān)，推薦緊急和長期的起搏治療對于LQTS患者，Tdp發(fā)作時可以靜脈給予硫酸鎂。而對于QT間期正常的患者，鎂劑無效對于反復(fù)的長間歇依賴的Tdp患者，給予緊急和長期的起搏治療Tdp患者，血鉀應(yīng)補至4.5～5.0mmol/L第23頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四無休止的室性心動過速

急性心肌缺血導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)作或無休止的VT，推薦靜脈應(yīng)用胺碘酮，隨后給予β阻滯劑并血運重建反復(fù)發(fā)作的或無休止的單形性VT，靜脈給予胺碘酮及消融治療有效第24頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四急性冠脈綜合征相關(guān)的心律失常積極的血運重建以及β阻滯劑的應(yīng)用使VF（出現(xiàn)在ACS發(fā)生48小時之內(nèi)）的發(fā)生率降低AMI時使用β阻滯劑可預(yù)防VF的發(fā)生，對于適合的病例，應(yīng)鼓勵使用。低鎂血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂可導(dǎo)致VF，應(yīng)積極糾正AMI后LVEF≤40%并有HF表現(xiàn)的患者，在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上加用醛固酮拮抗劑，可將SCD的風(fēng)險降低37%第25頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四心肺復(fù)蘇中抗心律失常藥物應(yīng)用

室顫/無脈搏的室速應(yīng)按照心肺復(fù)蘇程序進行治療抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因也可使用（未確定類）若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑第26頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四胺碘酮在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用證據(jù)ARREST研究胺碘酮改善院外心臟驟?；颊呷朐捍婊盥蕛?yōu)于安慰劑ALIVEY研究證實胺碘酮改善院外心臟驟?；颊呷朐捍婊盥蕛?yōu)于利多卡因另一項研究（SombergJC等）證實治療電轉(zhuǎn)復(fù)無效的無休止室速胺碘酮優(yōu)于利多卡因第27頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四抗心律失常聯(lián)合用藥基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療十分重要在心律失常急性發(fā)作期：－不主張續(xù)慣用藥聯(lián)合應(yīng)用抗心律失常藥，避免不良的藥物相互作用和促心律失常作用－只有頑固的反復(fù)發(fā)生的惡性心律失常才考慮聯(lián)合用藥伴有器質(zhì)性心臟病預(yù)防惡性心律失常復(fù)發(fā)常合用β阻滯劑第28頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四房顫的流行病學(xué)特征及預(yù)后房顫的預(yù)后：房顫與全因死亡、心力衰竭（HF）及中風(fēng)的危險性增加有關(guān)。尤其是女性第29頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四房顫的治療原則AF治療的目的

——控制心率

——預(yù)防血栓栓塞

——糾正心律紊亂主要是判定室率控制還是節(jié)律控制開始選擇的方案可能不成功，則轉(zhuǎn)為另一個方案不論是室率控制還是節(jié)律控制，必須注意抗凝預(yù)防血栓的問題第30頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四房顫的治療原則藥物及非藥物治療的選擇

——在節(jié)律控制方面，藥物是第一選擇，LA消融則是二線治療。

——年輕患者，房顫有癥狀，藥物治療多年，可考慮消融

——不管使用什么方法，抗凝的選擇應(yīng)針對中風(fēng)的風(fēng)險評估，而非竇律的維持第31頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四室率控制與節(jié)律控制雖然有報道節(jié)律控制增加運動耐受性，但是否提高生活質(zhì)量不詳老年患者以室率控制開始較為合理，年輕的陣發(fā)房顫可以節(jié)律控制使用的藥物可能既有抗心律失常作用又有控制室率作用導(dǎo)管消融用于抗心律失常藥物無效的患者第32頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四心房顫動/心房撲動:轉(zhuǎn)復(fù)竇律新近發(fā)生的房顫（24~48h內(nèi)）有自行轉(zhuǎn)復(fù)可能超過7天很少自行轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)方法

——電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實，成功率高，副作用小

——也可試用靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù)：發(fā)作7天之內(nèi)者較有效。超過7天效果差

第33頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四心房顫動/心房撲動:轉(zhuǎn)復(fù)竇律預(yù)激伴房顫/房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)若考慮藥物治療時：

——心功能正常者：普羅帕酮（Ⅱb）、索他洛爾（Ⅱb），普魯卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）。

——心功能受損者只能選擇胺碘酮（Ⅱb）第34頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四心房顫動/心房撲動:轉(zhuǎn)復(fù)竇律轉(zhuǎn)復(fù)竇律藥物—胺碘酮

——PAF<48h，轉(zhuǎn)復(fù)率不低于IC類藥物

——適用于血流動力學(xué)障礙、AMI、HF、寬QRS波，電復(fù)律不能轉(zhuǎn)復(fù)，或轉(zhuǎn)復(fù)竇律不持久，屬I類C級推薦

——用法：150－300mgiv+20mg/kg/24h靜滴

600mg/d口服一周

400mg/d口服2－3周

200mg/d口服維持

——有效率可達(dá)55－95％

(Europ.H.J.2004:25:1274-1276)第35頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四心房顫動/心房撲動:轉(zhuǎn)復(fù)竇律轉(zhuǎn)復(fù)竇律藥物——普羅帕酮：

——對新近發(fā)生的房顫轉(zhuǎn)復(fù)有效

——對持續(xù)房顫，房撲，有器質(zhì)性心臟病者療效較差

——作用較快：口服2～6小時，靜脈更快

——副作用：低血壓，快速房撲，室速，室內(nèi)傳導(dǎo)障礙，心動過緩，應(yīng)避免用于器質(zhì)性心臟病，心衰，COPD——劑量：口服450～600mg，靜脈1.5～2.0mg/kg，10～20分鐘第36頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四二、中醫(yī)藥防治心律失常心律失常的中醫(yī)認(rèn)識心悸的辨證證論治抗心律失常的中藥、中成藥研究第37頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四心律失常的中醫(yī)認(rèn)識歸于中醫(yī)心悸范疇：氣血陰陽虧虛，痰飲瘀血阻滯，心失所養(yǎng)，心脈不暢引起。其病機關(guān)鍵是心脈瘀阻，心氣不暢，心失所養(yǎng)。主要病位在心，涉及肺、脾、肝、膽、腎等臟腑。

常見病因：本病可由外感六淫之邪、內(nèi)傷七情引起，