心臟介入圍手術(shù)期管理

心臟介入圍手術(shù)期管理第1頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是利用造影導(dǎo)管對(duì)冠狀動(dòng)脈解剖即左、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支進(jìn)行的放射性影像學(xué)檢查，屬介入性診斷技術(shù)定義第2頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四

目前，診斷性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)已成為心導(dǎo)管檢查術(shù)中一種既常用又安全的臨床檢查方法，是冠狀動(dòng)脈疾患明確診斷的

金標(biāo)準(zhǔn)！然而，診斷性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)也有其嚴(yán)格的適應(yīng)證和禁忌證；在評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變時(shí)，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備至關(guān)重要！第3頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四一、冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥和禁忌癥第4頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥以確立冠狀動(dòng)脈疾病診斷為目的以治療冠狀動(dòng)脈疾病或評(píng)價(jià)治療效果為目的第5頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四1、不典型胸痛如胸痛綜合征、上腹部癥狀包括胃、食道癥狀，臨床上難以與心絞痛進(jìn)行鑒別，為明確診斷者；

確立冠狀動(dòng)脈疾患診斷為目的第6頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四2、有典型的缺血性心絞痛癥狀，無創(chuàng)性檢查如運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、心肌核素顯像等提示心肌缺血改變者；3、無創(chuàng)性檢查如動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)及心肌核素顯像等提示有心肌缺血改變，而無臨床癥狀者；第7頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四4、不明原因的心律失常，如頑固性室性心律失?；蛐掳l(fā)傳導(dǎo)阻滯；5、不明原因的左心功能不全，主要見于擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病，進(jìn)行鑒別；第8頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四6、冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（激光、旋切、旋磨或PCI等）或CABG術(shù)后反復(fù)發(fā)作的難以控制的心絞痛；7、無癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)如：飛行員、汽車司機(jī)、警察、運(yùn)動(dòng)員及消防隊(duì)員等或醫(yī)保需要；

第9頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四8、非冠狀動(dòng)脈病變?nèi)缦忍煨孕呐K病和瓣膜病等重大手術(shù)前，其易合并有冠狀動(dòng)脈畸形或動(dòng)脈粥樣硬化，可以在手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行干預(yù)：

第10頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四1）風(fēng)濕性心瓣膜病欲行瓣膜置換術(shù)前，且年齡

>40歲或有胸痛癥狀者；2）老年性心瓣膜病換瓣手術(shù)前；3）心室壁瘤手術(shù)前；4）特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄術(shù)前；第11頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四

5）先天性心臟病行矯正手術(shù)前，尤其法洛氏四聯(lián)癥、大血管轉(zhuǎn)位等可能合并先天性冠狀動(dòng)脈畸形者；

6）其它非心血管疾病腫瘤或胸腹部大手術(shù)前須排外冠狀動(dòng)脈病變，了解冠狀動(dòng)脈病變情況以及評(píng)價(jià)左心室功能。第12頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四以治療冠狀動(dòng)脈疾病或評(píng)價(jià)治療效果為目的1、穩(wěn)定型心絞痛，內(nèi)科治療效果不佳，影響學(xué)習(xí)、工作及生活；2、不穩(wěn)定型心絞痛；3、原發(fā)性心臟驟停復(fù)蘇成功，左主干病變或前降支近端病變的可能性較大，屬高危組，需冠脈評(píng)價(jià)，盡早干預(yù)；第13頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四4、急性心肌梗死：因病情重，死亡率高，一般不宜常規(guī)進(jìn)行冠脈造影，但以下情況可行急診冠脈造影：發(fā)作12小時(shí)以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在12小時(shí)以上仍有持續(xù)性胸痛，擬行急診PCI手術(shù)；第14頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗死早期合并室間隔穿孔、乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科治療無好轉(zhuǎn)，需行急診手術(shù)治療；梗死后心絞痛，經(jīng)積極內(nèi)科治療不能控制；冠脈內(nèi)溶栓治療者；第15頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四靜脈溶栓失敗，胸痛癥狀持續(xù)不緩解；溶栓治療有禁忌癥者；靜脈溶栓成功后再閉塞或心肌梗死后早期（2周內(nèi)）癥狀復(fù)發(fā)者。第16頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四5、陳舊性心肌梗死（OMI）OMI伴新近發(fā)生心絞痛，經(jīng)內(nèi)科藥物保守治療無效者；OMI伴心功能不全，臨床和輔助檢查如心電圖、心臟彩超等提示室壁瘤形成者；第17頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四OMI伴乳頭肌功能障礙者；OMI無創(chuàng)檢查提示與原梗死部位無關(guān)的缺血改變者；OMI為進(jìn)一步明確冠狀動(dòng)脈病變性質(zhì)如范圍、部位及程度。第18頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四6、其它高齡患者如原發(fā)性心肌病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病及糖尿病等等，為明確是否合并冠狀動(dòng)脈疾患及選擇治療方案時(shí)。第19頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四冠狀動(dòng)脈造影的禁忌癥碘過敏或造影劑過敏；有嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者；未控制的嚴(yán)重心律失常如室性心律失常、快速房顫及室上性心動(dòng)過速等；第20頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等；嚴(yán)重的肝腎功能不全者出血性疾病如出血和凝血功能障礙患者第21頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四二、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備1、術(shù)前必需設(shè)備：放射性影像系統(tǒng)心電和壓力監(jiān)護(hù)系統(tǒng)造影劑注射系統(tǒng)和加壓系統(tǒng)

第22頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四2、完善術(shù)前各種輔助檢查：血、尿常規(guī)檢查和血型；血生化全項(xiàng)了解肝腎功能、血糖及電解質(zhì)；凝血功能；輸血前檢查(乙丙肝、梅毒、艾滋等）第23頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四3、術(shù)前討論依據(jù)病人臨床和輔助檢查結(jié)果，對(duì)冠脈病變作出評(píng)價(jià)，同時(shí)對(duì)造影劑的選擇、用量、術(shù)中可能出現(xiàn)問題及術(shù)前藥物準(zhǔn)備等予以評(píng)估和落實(shí)第24頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四4、術(shù)前應(yīng)認(rèn)真詢問病人過敏史包括食物、藥物，尤其是碘和造影劑過敏史、皮膚過敏及支氣管哮喘等病史5、術(shù)前行碘過敏試驗(yàn)6、備齊術(shù)前和術(shù)中用藥第25頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四7、術(shù)前一日行雙側(cè)手腕、腹股溝和會(huì)陰部備皮8、經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺者行ELLEN試驗(yàn)9、術(shù)前檢查股動(dòng)脈、雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以助手術(shù)并與術(shù)后對(duì)照第26頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四10、對(duì)既往有過敏史者、碘過敏試驗(yàn)陽性、心功能差及腎功能受損等病人選用非離子型造影劑；術(shù)前給予地塞米松5-10mg或氫化可的松100mgiv；盡量減少造影劑用量。第27頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四11、術(shù)前不常規(guī)禁食12、術(shù)前應(yīng)糾正病人電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)13、穩(wěn)定血壓、控制血糖等第28頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四14、疑有冠狀動(dòng)脈痙攣者，術(shù)前2－3天服用鈣拮抗劑和／或硝酸酯類藥物15、對(duì)于精神緊張者，術(shù)前給予少量鎮(zhèn)靜劑如安定等第29頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四16、向病人介紹冠脈造影檢查大致過程、有可能出現(xiàn)的情況及處理方法，消除其顧慮，以配合手術(shù)17、詳細(xì)了解病人病情，術(shù)前初步預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈的病變情況，以幫助術(shù)中選擇投照體位第30頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四18、術(shù)前囑病人行平臥位排尿訓(xùn)練19、訓(xùn)練病人深吸氣、憋氣和咳嗽動(dòng)作20、簽訂術(shù)前協(xié)議書21、術(shù)前給予負(fù)荷量阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg（長(zhǎng)期服用阿司匹林及氯吡格雷者達(dá)4-5個(gè)半衰期者除外)第31頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四三、手術(shù)時(shí)操作方法1.橈動(dòng)脈→肱動(dòng)脈→鎖骨下動(dòng)脈→頭臂干→升動(dòng)脈→主動(dòng)脈根部→左右冠狀動(dòng)脈口（主要）2.股動(dòng)脈→腹主動(dòng)脈→降動(dòng)脈→主動(dòng)脈根部→左右冠狀動(dòng)脈口右冠開口

左冠開口

主動(dòng)脈瓣

第32頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四1.STEMI行PCI的患者，可盡早應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑(IIa類推薦，證據(jù)水平B)2.接受擇期PCI并置入支架的高?；颊呋蚋呶２∽?如ACS、近期MI、橋血管狹窄、冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變及CAG可見的血栓病變等)，可應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑，但應(yīng)充分權(quán)衡出血與獲益風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱa類推薦，證據(jù)水平B)3.替羅非班負(fù)荷量0.4ug/kg/min靜脈滴注30min維持量0.1ug/kg/min靜脈滴注48-108h四、PCI術(shù)后替羅非班的使用第33頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四五、松橈封器注意事項(xiàng)1.橈動(dòng)脈止血器加壓包扎，每個(gè)1h放氣一次，根據(jù)患者個(gè)人情況如手術(shù)時(shí)間、凝血