外科病人的體液失調(diào)課件

外科病人的體液失調(diào)第一節(jié)概述一、體液組成、分布及主要成分性別液體量ICFECF血漿組織間液第三間隙男60％40205151～2女50％35154111～2年齡性別胖瘦IntracellularfluidExtracellularfluid一、體液組成、分布及主要成分Am＝，Ac＝Na+，OH－，K+Ca2＋，Mg2+，H+Na+，OH－，Ca2＋K+

，Mg2+，H+ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、Mg2+、HPO42-、Pr-

組織膠滲壓Cap內(nèi)壓血漿膠滲壓組織流體靜壓淋巴毛細(xì)血管內(nèi)壓血漿膠滲壓組織膠滲壓組織靜水壓淋巴回流水在不同體液腔隙間轉(zhuǎn)移：靜水壓、

滲透壓（285～310mmol/L）水自由通過,蛋白質(zhì)、Na＋、K＋、Ca2+等不能自由通過

細(xì)胞內(nèi)外水等物質(zhì)的交換1.渴感(thirst)

渴中樞ECF滲透壓血容量飲水量

二、液體平衡及其調(diào)節(jié)下丘腦－垂體后葉－抗利尿激素系統(tǒng)2.抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)ECF滲

透壓↑有效循

環(huán)血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸

收水↑ECF量↑

滲透壓↓容量感受器二、液體平衡及其調(diào)節(jié)水的平衡主要受神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎臟的調(diào)節(jié)脫水血漿滲透壓循環(huán)血容量刺激下丘腦口渴中樞腦垂體后葉分泌ADH飲水量腎臟水重吸收脫水改善水中毒水中毒改善壓力、容量感受器交感興奮腎灌注壓、血流量腎素－AT2-醛固酮水、Na重吸收三、酸堿平衡及其調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)：

1.細(xì)胞外緩沖系統(tǒng)：碳酸氫鹽系統(tǒng)（HCO3－/H2CO3=20:1pH＝7.35～7.45)2.細(xì)胞內(nèi)緩沖系統(tǒng)：磷酸鹽系統(tǒng)、血紅蛋白系統(tǒng)臟器調(diào)節(jié)：1.肺：通過調(diào)節(jié)CO2的排出量調(diào)節(jié)PH，10min～30min發(fā)揮作用。2.腎：主要通過Na+-H+交換、HCO3－重吸收、分泌NH4+和排泌有機(jī)酸4種方式來調(diào)節(jié)，數(shù)小時(shí)開始，持續(xù)最久。堿中毒(alkalosis)H+H+K+血[K+]K+酸中毒(acidosis)H+H+血[K+]

水鈉代謝紊亂Disturbancesof

waterandsodiumbalance不同原因引起水鈉代謝失衡，根據(jù)兩者丟失比例不同，一般分為4種類型：等滲性缺水，高滲性缺水，低滲性缺水，水中毒。Na的生理功能：ECF的主要陽離子；調(diào)節(jié)酸堿平衡；保持ECF容量；維持正常滲透壓。成人Na總量：40～45mM，其中44％左右在ECF，9％在ICF。90％由尿排出。血漿Na濃度：135～145mM。病因類型病因等滲性失水Isotonicdehydration經(jīng)消化道：嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺。經(jīng)皮膚：大面積燒傷、剝脫性皮炎。進(jìn)入第三間隙：各種嚴(yán)重感染、應(yīng)激反應(yīng)。低滲性失水Hypotonicdehydration經(jīng)消化道：嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺。經(jīng)皮膚：大面積燒傷、剝脫性皮炎。經(jīng)腎：ARF多尿期，利尿劑使用。Na補(bǔ)充不足：等滲失水補(bǔ)充水分過多。高滲性失水Hypertonicdehydration攝水過少：飲水困難，斷水，昏迷、精神病患者。經(jīng)腎失水過多：尿崩、滲透性利尿、腎小管濃縮功能不全。經(jīng)皮膚：高熱、大汗、高代謝。經(jīng)肺：氣促、人工氣道。水中毒waterintoxication腎衰：不能排出多余水分大量補(bǔ)充不含電解質(zhì)的液體（葡萄糖水）慢性心衰引起ADH分泌增多。四種類型水鈉代謝紊亂的鑒別等滲性失水低滲性失水高滲性失水水中毒血漿滲透壓正常<280>310<280血Na（mmol/L)正常<130>150<130尿量↓↑～→～↓↓→～↓～↑比重↑↓↑↓尿Na↓↓→～↑↑血MCV↑↑↓↑Hct↑↑↑↓臨床表現(xiàn)口渴感有無明顯無脫水熱可發(fā)生不常見易發(fā)生不常見神經(jīng)癥狀可出現(xiàn)幻覺、狂躁、譫妄，昏迷淡漠、暈厥、木僵、昏睡幻覺、狂躁、譫妄，昏迷頭痛、躁動(dòng)、譫妄、驚厥、昏迷脫水癥的程度分類脫水程度輕度中度重度體液丟失量占體重%3（0-4）6（4-8）9（8-12）臨床表現(xiàn)一般癥狀、體征口渴輕或無有顯著皮膚彈性↓↓↓↓↓↓皮膚、粘膜干燥很干燥極干燥尿量減少明顯減少少尿或無尿循環(huán)系統(tǒng)癥狀脈搏正?？稍隹炜於跹獕赫Ｖ绷⑿缘脱獕好黠@低下靜脈萎陷無有顯著神經(jīng)精神癥狀意識(shí)障礙精神差精神差、可嗜睡嗜睡、煩躁或昏迷痙攣或抽搐無無常有診斷病史臨床癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查水鈉代謝紊亂的治療原則急則治標(biāo)，緩則治本；先快后慢，個(gè)體差異。凡血Na>155mM或<125mM者，宜從CVP及S-G導(dǎo)管監(jiān)測(cè)循環(huán)容量，以CVP及PCWP指導(dǎo)補(bǔ)液或補(bǔ)Na速度。出現(xiàn)低血容量性休克時(shí)，首先應(yīng)以恢復(fù)血容量，糾正休克，恢復(fù)臟器灌注為目的。無論高Na或低Na，其糾正的速度不能太快，一般以不>1mM/hr，重癥患者也不能>2mM/hr。開始第一個(gè)8小時(shí)輸入總量1/2，第二個(gè)8小時(shí)輸入剩余量的1/2，剩下1/2在24小時(shí)內(nèi)給予。計(jì)算公式如下：低Na補(bǔ)Na量（g）：(正常血Na值－測(cè)得血Na值)×體重(Kg)×0.6（女性為0.5）/17高Na補(bǔ)水量（ml）：(測(cè)得血Na值－正常血Na值)×體重(Kg)×4低鉀血癥(Hypokalemia)一.低鉀血癥：血鉀<3.5mmol/L，較常見。病因：攝入少、丟失多、異常轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)：1.神經(jīng)肌肉方面：肌無力、肌麻痹。2.消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹脹、麻痹性腸梗阻。3.心臟癥狀：T波低平、U波突出、

ST段壓低、QT間期延長(zhǎng)、心律失常等。4.代謝性堿中毒（低鉀低氯性）。5.長(zhǎng)期造成腎損害：多尿、夜尿、煩渴等。治療：1.積極治療原發(fā)?。徊灰罂焖偌m正全部的鉀丟失。

2.補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)：a.明確腎功能情況；b.補(bǔ)鉀量：數(shù)日內(nèi)緩慢補(bǔ)充；一般<3mM/kg.d;合并代堿時(shí)宜補(bǔ)KCl。c.補(bǔ)鉀濃度、速度；經(jīng)CVC的<2g/hr。d.補(bǔ)鉀期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。先口服后靜脈見尿補(bǔ)鉀控制量和速度

嚴(yán)禁靜脈注射高鉀血癥(Hyperkalemia)高鉀血癥>5.5mmol/L攝入過多、排出少、異常轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)：肌無力和心律失常心電圖：①T波進(jìn)行性增高，QT間期縮短；②QRS波變寬，R波降低，S波加深，P-R間期延長(zhǎng)，ST段降低；③P波降低增寬，最后消失，QRS波和P-R間期進(jìn)一步延長(zhǎng)；④QRS波極度增寬，與T波融合，形成一個(gè)正弦波形或雙向性QRST融合波；⑤室顫或停搏。治療：當(dāng)血鉀>6.0mM或出現(xiàn)明顯心血管癥狀時(shí)，應(yīng)采取緊急措施。1.鈣劑：10%葡萄糖酸鈣10-20ml，2-3min內(nèi)推注，5min后可重復(fù)；2.葡萄糖和胰島素：10%葡萄糖500ml加RI12單位，60min內(nèi)輸入，可降低1-2mmol/L；3.碳酸氫鈉和乳酸鈉：5%Soda60-100ml，5～10min輸入，可重復(fù)；4.利尿劑；5.透析；6.停用一切鉀劑和保鉀藥；7.長(zhǎng)效措施。鈣代謝紊亂鈣磷平衡鈣1000g99%存在于骨中磷600g85%存在于骨中調(diào)節(jié)：通過甲狀旁腺激素、維生素D、降鈣素調(diào)節(jié)低鈣血癥原因：攝入不足、骨鈣釋放障礙、重吸收減少、骨沉淀增多、降鈣素增多、低蛋白血癥低鈣血癥癥狀：神經(jīng)肌肉癥狀、神經(jīng)精神癥狀、骨骼表現(xiàn)治療：以處理原發(fā)病和補(bǔ)鈣為原則高鈣血癥原因：骨吸收↑腎重吸收↑小腸吸收↑高鈣血癥癥狀：便秘、多尿，頭痛、四肢痛，心律失常，各種結(jié)石血鈣達(dá)4～5mM時(shí)可危及生命。治療：以處理原發(fā)病和促進(jìn)腎排鈣為原則第三節(jié)、酸堿平衡基本概念酸：能夠提供H+的物質(zhì)；堿：能夠接受H+的物質(zhì)正常pH值為7.35-7.45,pH=7.40時(shí)H+濃度為40nmol/LHenderson-Hasselbalch方程：pH=-logKa+log(A-/HA)H+的調(diào)解：細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外的緩沖物質(zhì)肺換氣調(diào)節(jié)血中CO2的水平腎改變尿中H+排泄量→血中碳酸氫鹽balanceofacid-base酸堿平衡酸堿平衡紊亂

分類及其原因酸堿平衡紊亂

分類：呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒代謝性酸中毒、代謝性堿中毒混合性酸堿平衡紊亂單純性酸堿平衡紊亂的代償性改變病因與臨床癥狀病因癥狀代謝性酸中毒攝入過多；產(chǎn)生過多；排出減少；堿丟失過多。呼吸深而快，呼出氣有酮味，面部潮紅，嚴(yán)重的有精神癥狀、脫水、心律失常。代謝性堿中毒攝入過多；酸丟失過多；缺鉀；藥物。輕多無癥狀或被掩蓋，可有呼吸淺慢，精神癥狀，抽搐。呼吸性酸中毒藥物；通氣障礙；換氣障礙。呼吸困難；頭痛（顱內(nèi)高壓）；心律失常。呼吸性堿中毒過度通氣：疼痛、顱內(nèi)高壓、高熱、應(yīng)激早期。原發(fā)癥狀，呼吸急促，低鈣癥狀，抽搐。單純性酸堿平衡紊亂的代償性改變?cè)l(fā)性異常原發(fā)性改變初期pH改變代償性改變實(shí)際的改變代謝性酸中毒↓HCO3↓↓pH↓PCO2↓pH代謝性堿中毒↑HCO3↑↑pH↑PCO2↑pH呼吸性酸中毒↑PCO2↓↓pH↑HCO3↓pH呼吸性堿中毒↓PCO2↑↑pH↓HCO3↑pH表3酸堿平衡紊亂的生理性代償限度原發(fā)性呼吸性酸堿紊亂→HCO3和腎泌H12-24h原發(fā)性代謝性酸堿紊亂→PCO2出現(xiàn)早生理代償限度單純代謝性紊亂PCO2的低限15mmHg高限60mmHg單純呼吸性紊亂HCO3的低限18mmol/L（急性）12mmol/L（慢性）高限30mmol/L（急性）40mmol/L（慢性）診斷病史，原發(fā)?。ú∫颍┡R床癥狀血?dú)夥治鲅獨(dú)獾姆治龅谝徊剑菏紫扰袛嗍欠翊嬖谒嵫Y或堿血癥。第二步：分析導(dǎo)致pH值改變的因素是代謝性還是呼吸性，第三步：根據(jù)單純性酸堿紊亂時(shí)代償性改變的公式，計(jì)算原發(fā)性紊亂的預(yù)測(cè)范圍第四步：根據(jù)1-3步的判定，再根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)判斷紊亂的病因，必要時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，制定合理治療方案步驟代謝性酸中毒的補(bǔ)堿治療補(bǔ)堿的一般原則1、補(bǔ)堿是為了糾正酸血癥。在混合型紊亂時(shí)，pH基本正常時(shí)不能因存在有代酸就補(bǔ)堿2、輕度酸血癥一般不需補(bǔ)堿。機(jī)體代償可以糾正3、必須補(bǔ)堿的五種情況（在后）4、嚴(yán)重酸血癥補(bǔ)堿的目標(biāo)是pH7.20左右。這種狀態(tài)不會(huì)促發(fā)心律失常，可以恢復(fù)心血管系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性5、無論酸血癥最初多么嚴(yán)重，不應(yīng)急于求成的快速將pH糾正到7.20-7.25以上。給與過多碳酸氫鈉會(huì)抑制肺的代償性換氣，導(dǎo)致PCO2升高，加重腦細(xì)胞的酸中毒；過快的pH上升會(huì)使氧解離曲線左移，減少組織供氧。代謝性酸中毒的補(bǔ)堿治療6、補(bǔ)堿量的計(jì)算根據(jù)pH計(jì)算：HCO3缺失量（mmol/L）=血漿HCO3濃度下降值（mmol/L）×體重（Kg）×0.4根據(jù)BE計(jì)算：堿缺失量（mmol/L）=（BE-2.3）×體重×0.3根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)：每公斤體重給于5%碳酸氫鈉3毫升7、補(bǔ)堿時(shí)應(yīng)注意問題酸血癥→高鉀，補(bǔ)堿后發(fā)生低鉀的可能酸糾正后鈣和蛋白結(jié)合增多→游離鈣減少→抽搐左心衰時(shí)如非必要可先補(bǔ)輸，必須給時(shí)pH7.15-7.20即可必須補(bǔ)堿的五種情況因酸血癥引起心肌收縮力降低，出現(xiàn)心功能不全；因酸血癥導(dǎo)致意識(shí)障礙進(jìn)行性加重因酸血癥導(dǎo)致血管平滑肌松弛，并引起低血壓因酸血癥引起心律失常動(dòng)脈血pH<7.10五種情況代謝性堿中毒的治療注重原發(fā)病的治療處理伴發(fā)癥，主要是低鉀嚴(yán)重的（pH>7.65，或HCO3-為45～50mM）可應(yīng)用稀釋的鹽酸溶液或鹽酸精胺酸溶液，但注意高鉀。呼吸性酸中毒的治療積極治療原發(fā)病積極改善通氣，可使用呼吸興奮劑，無效或直接給予MV。呼吸性堿中毒的治療積極治療原發(fā)病積極對(duì)癥處理第四節(jié)評(píng)估、處理問題評(píng)估健康史：1.一般資料：年齡；體重；生活習(xí)慣。2.既往史：原發(fā)病；誘因（醫(yī)源性）。身體狀況：1.生命體征2.神經(jīng)癥狀3.皮膚和粘膜4.出入量5.輔助檢查結(jié)果：CVP，實(shí)驗(yàn)室（生化、血?dú)猓┰\斷/問題體液不足活動(dòng)無耐力營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低效型呼吸態(tài)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn)有便秘的危險(xiǎn)知識(shí)缺乏預(yù)期目標(biāo)病人體液量恢復(fù)正常，無脫水癥狀和體征病人主訴活動(dòng)時(shí)無耐力癥狀減輕營(yíng)養(yǎng)狀況改善恢復(fù)正常氣體交換型態(tài)未發(fā)生皮膚潰破和壓瘡病人對(duì)受傷危險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)程度增強(qiáng)并能積極采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象未出現(xiàn)便秘病人能遵從醫(yī)囑，了解預(yù)防體液代謝失衡的相關(guān)知識(shí)處理措施維持適當(dāng)?shù)捏w液量2.體液不足的護(hù)理：定量、定性、定時(shí)定量：生理需要量＋已喪失量＋繼續(xù)喪失量a.體溫每升高1℃，皮膚喪失3～5ml/Kg；成人體溫達(dá)40℃，每天將多補(bǔ)充600～1000ml；b.中度出汗約喪失量約500～1000ml，濕透一套衣褲約1000ml；c.人工氣道，喪失約800～1200ml。2.液體過多的護(hù)理a.停止可能增加體液量的各種治療b.按醫(yī)囑給予利尿或高滲液，同時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病情變化并及時(shí)給予處理c.對(duì)易引起ADH分泌增多的高危病人，要嚴(yán)格按照計(jì)劃補(bǔ)充液體，切忌過量、過速體重需水量A(第一個(gè)10Kg)B(第一個(gè)10Kg)C(第一個(gè)10Kg)100ml/(Kg.d)50ml/(Kg.d)20ml/(Kg.d)維持皮膚和粘膜的完整定時(shí)觀察皮膚、粘膜的情況，保持其干燥和清潔對(duì)于虛弱和意識(shí)障礙者，定時(shí)翻身，防褥瘡指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣增強(qiáng)病人活動(dòng)耐力，減少受傷的危險(xiǎn)定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓建立適當(dāng)、安全的活動(dòng)模式移去環(huán)境中的危險(xiǎn)品，減少以外受傷的可能建立定向力和意識(shí)障礙者的保護(hù)措施增強(qiáng)肺氣體交換功能持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的呼吸狀態(tài)協(xié)助患者采取合適的體位訓(xùn)練病人的咳嗽、排痰的方法、技巧氣道分泌物多時(shí)，給予霧化吸入，必要時(shí)吸痰必要時(shí)MV，做好氣道護(hù)理預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良與便秘給予充足的全營(yíng)養(yǎng)支持必要時(shí)TPN或PN鼓勵(lì)、協(xié)助主動(dòng)/被動(dòng)活動(dòng)建立正常的排便習(xí)慣預(yù)防并發(fā)癥提供病人和家屬心理上的支持評(píng)價(jià)病人液體量是否恢復(fù)平衡，尿比重是否維持在正常范圍，有無脫水癥狀和體征病人活動(dòng)量增加時(shí)，有否出現(xiàn)缺氧癥狀和體征營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是否得到改善是否恢復(fù)正常的氣體交換型態(tài)皮膚是否完整，有否發(fā)生皮膚潰破和壓瘡病人有否受傷，能否掌握預(yù)防受的有效措施病人能否保持原有的大便習(xí)慣，有否出現(xiàn)便秘病人能否了解有效預(yù)防體液代謝失衡的相關(guān)知識(shí)三個(gè)間隙第一間隙：細(xì)胞間質(zhì)和淋巴液第二間隙：循環(huán)中血漿的水第三間隙：致密結(jié)締組織中的水、骨基質(zhì)中的水和上皮細(xì)胞分泌的水等，并立狀態(tài)下淤積的水三個(gè)間隙肺對(duì)CO2的調(diào)節(jié)動(dòng)脈血pH值是影響肺換氣的主要因素CO2↑→pH↓→腦干的呼吸中樞化學(xué)感受區(qū)→興奮呼吸中樞→增加呼吸頻率→pH↑位于頸動(dòng)脈分叉附近的頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器也參與對(duì)換氣的調(diào)解，但對(duì)缺氧更敏感呼吸調(diào)節(jié)的局限性：起效快而有效，但維持短。

PCO2的變化會(huì)引起腎對(duì)HCO3的重吸收，最終的效應(yīng)和沒有呼吸性代償?shù)那闆r一樣肺調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié)對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)主要是通過對(duì)過濾的HCO3的重吸收和HCO3的重新合成兩種機(jī)制完成的，這兩種機(jī)制又和泌H密切聯(lián)系H通過腎臟的最終排出主要是與尿中的緩沖物結(jié)合或與NH3結(jié)合生成NH4而完成的，尿排出H就等于向體內(nèi)增