甲狀腺術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的原因及教訓(xùn)

甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷

及其防治喉返神經(jīng)損傷的原因及教訓(xùn)華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科陳建立

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現(xiàn)在是1頁\一共有52頁\編輯于星期四喉返神經(jīng)損傷是嚴(yán)重影響患者生活的并發(fā)癥甲狀腺手術(shù)后喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率0.8%-7.8%雙側(cè)損傷可出現(xiàn)呼吸困難，甚至窒息死亡單側(cè)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞、發(fā)音疲勞現(xiàn)在是2頁\一共有52頁\編輯于星期四喉返神經(jīng)損傷的發(fā)病率統(tǒng)計(jì)縫線結(jié)扎傷發(fā)生率20%40%60%80%100%25%43%(28/65）75%48%（31/65)瘢痕粘連傷9%（6/65)切斷傷近環(huán)甲關(guān)節(jié)處甲狀腺中下部現(xiàn)在是3頁\一共有52頁\編輯于星期四甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷

及其防治喉返神經(jīng)(RLN)損傷病例分析現(xiàn)在是4頁\一共有52頁\編輯于星期四喉返神經(jīng)損傷病例分析病例1：處理甲狀腺下極時(shí),不解剖分離喉返神經(jīng)

甲狀腺腺葉切除患者，大塊鉗夾、結(jié)扎下極血管主干。術(shù)中發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)橫斷,即刻行神經(jīng)斷端吻合,術(shù)后2個(gè)月恢復(fù)正常。

教訓(xùn)：結(jié)扎甲狀腺下動脈時(shí),應(yīng)緊貼甲狀腺被膜,分支結(jié)扎出入下極的血管,或明確無喉返神經(jīng)與下極血管伴行時(shí)再結(jié)扎?，F(xiàn)在是5頁\一共有52頁\編輯于星期四喉返神經(jīng)損傷病例分析病例2：不了解RLN的分支情況,誤傷主支。

教訓(xùn)：40%的RLN入喉前會分成2支或多支,但部分氣管、食管的喉外分支較早且與主支相隔較遠(yuǎn)。如發(fā)現(xiàn)RLN較細(xì)時(shí),要考慮存在其他分支的可能,解剖出的RLN最好顯露至入喉部

解剖出甲狀腺下極部分RLN喉外分支,誤認(rèn)為找到了RLN主支,即開始大塊鉗夾結(jié)扎,后發(fā)現(xiàn)另一主支被橫斷,遂行神經(jīng)斷端吻合,術(shù)后3d,病人出現(xiàn)聲嘶癥狀,近3個(gè)月才完全恢復(fù)正常。現(xiàn)在是6頁\一共有52頁\編輯于星期四喉返神經(jīng)損傷病例分析病例3：電熱灼傷、瘢痕形成壓迫RLN

教訓(xùn)：喉返神經(jīng)走行全程徑路附近禁用電刀、超聲刀。

在RLN附近用電凝止血,導(dǎo)致長約0.8cm的RLN和周圍組織瘢痕樣改變,術(shù)后2d內(nèi)出現(xiàn)聲嘶,經(jīng)再次手術(shù)松解粘連,術(shù)后近3個(gè)月恢復(fù)正?！，F(xiàn)在是7頁\一共有52頁\編輯于星期四喉返神經(jīng)損傷病例分析病例4：出血時(shí)鉗夾或縫扎RLN

教訓(xùn)：在RLN入喉處附近,常有密集的網(wǎng)狀血管,損傷后易出現(xiàn)出血。出血量較大時(shí),宜先壓迫出血部位,吸盡周圍積血,壓迫30s后輕輕松開,邊用吸引器吸引邊尋找出血部位,鉗夾后用細(xì)絲線結(jié)扎。切忌盲目鉗夾和電凝止血。

臨床醫(yī)師在RLN入喉處鉗夾止血，縫扎神經(jīng),手術(shù)松解縫線后聲帶恢復(fù)正常。

現(xiàn)在是8頁\一共有52頁\編輯于星期四喉返神經(jīng)損傷病例分析病例5：縫扎或包膜牽拉RLN致其損傷

教訓(xùn)：甲狀腺大部切除需縫扎腺體時(shí),需充分游離外側(cè)被膜,不要縫扎過深,防止RLN被牽扯損傷

臨床醫(yī)師行甲狀腺大部切除術(shù)時(shí),未解剖神經(jīng),縫扎過深或縫線牽拉RLN,導(dǎo)致聲嘶。

現(xiàn)在是9頁\一共有52頁\編輯于星期四喉返神經(jīng)損傷病例分析病例6：神經(jīng)位置變異

教訓(xùn)：對巨大甲狀腺腫物及甲狀腺癌患者，要全程暴露神經(jīng)

2例甲狀腺癌及1例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫再次手術(shù)病人,甲狀腺背側(cè)結(jié)節(jié)和氣管食管溝內(nèi)淋巴結(jié)明顯腫大,使RLN位置外移、變淺,離開了氣管食管溝,其中1例位于腫大淋巴結(jié)的淺面,術(shù)中切除部分RLN,導(dǎo)致永久性RLN損傷。

現(xiàn)在是10頁\一共有52頁\編輯于星期四甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷

及其防治如何避免喉返神經(jīng)損傷現(xiàn)在是11頁\一共有52頁\編輯于星期四過去甲狀腺后被膜內(nèi)切除一般不推薦顯露喉返神經(jīng)保護(hù)喉返神經(jīng)的最好方法就是遠(yuǎn)離現(xiàn)在是12頁\一共有52頁\編輯于星期四現(xiàn)在精細(xì)化被膜解剖法顯露喉返神經(jīng)法逐漸實(shí)踐“主動保護(hù)”的理念，即建立在精細(xì)解剖和顯露基礎(chǔ)上的神經(jīng)保護(hù)現(xiàn)在是13頁\一共有52頁\編輯于星期四甲狀腺外科行腺葉切除以上的手術(shù)時(shí)，必須正確理解Berry韌帶、Zukerkandl結(jié)節(jié)（或突起）與喉返神經(jīng)的關(guān)系。熟悉這三者的關(guān)系，沿甲狀腺被膜小心剝離，顯露、確認(rèn)喉返祌經(jīng)，則不會發(fā)生喉返神經(jīng)損傷要點(diǎn)現(xiàn)在是14頁\一共有52頁\編輯于星期四甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷

及其防治熟悉喉返神經(jīng)的解剖走形現(xiàn)在是15頁\一共有52頁\編輯于星期四左右側(cè)喉返神經(jīng)走形的差異左左右垂直上行斜行上行氣管與神經(jīng)交角約30°鎖骨下動脈主動脈弓喉返神經(jīng)現(xiàn)在是16頁\一共有52頁\編輯于星期四右側(cè)左側(cè)喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關(guān)系喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的位置后方前方分枝間61%12%27%77%2%21%現(xiàn)在是17頁\一共有52頁\編輯于星期四喉不返神經(jīng)喉不返神經(jīng)通常情況右喉返神經(jīng)右鎖骨下動脈氣管甲狀軟骨環(huán)狀軟骨右鎖骨下動脈頭臂干現(xiàn)在是18頁\一共有52頁\編輯于星期四甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷

及其防治熟悉甲狀腺外科的解剖標(biāo)志現(xiàn)在是19頁\一共有52頁\編輯于星期四Berry韌帶1888年，Berry報(bào)道有堅(jiān)韌的韌帶將甲狀腺葉的后內(nèi)方同定于環(huán)狀軟骨與氣管背面近年來，該韌帶與喉返神經(jīng)的關(guān)系被人誤解多數(shù)文獻(xiàn)出現(xiàn)錯(cuò)誤的原因估計(jì)是將Berry韌帶周圍粘連緊密的纖維組織誤認(rèn)為韌帶?，F(xiàn)在是20頁\一共有52頁\編輯于星期四Zukerkandl結(jié)節(jié)（或突起）1902年，Zukerkandl在甲狀旁腺研究論文中報(bào)道了甲狀腺背面的解剖，認(rèn)為甲狀腺后側(cè)存在著結(jié)節(jié)或突起現(xiàn)在是21頁\一共有52頁\編輯于星期四Zukerkandl結(jié)節(jié)與喉返神經(jīng)的關(guān)系Zukerkandl結(jié)節(jié)外后側(cè)剝離，將結(jié)節(jié)向前方翻轉(zhuǎn)，即可發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)。偶爾可見喉返神經(jīng)于Zukerkandl結(jié)節(jié)外側(cè)通過?，F(xiàn)在是22頁\一共有52頁\編輯于星期四甲狀軟骨下角和環(huán)狀軟骨-氣管-食管的交界喉返神經(jīng)于環(huán)狀軟骨-氣管-食管的交界處人喉。該交界點(diǎn)是重要的解剖標(biāo)志但難以觸及與該交界點(diǎn)相接的甲狀軟骨下角容易觸知，因此甲狀軟骨下角可作為識別喉返神經(jīng)人喉處的簡便標(biāo)志?，F(xiàn)在是23頁\一共有52頁\編輯于星期四甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷

及其防治喉返神經(jīng)的辨認(rèn)途徑現(xiàn)在是24頁\一共有52頁\編輯于星期四甲狀腺下動脈下方喉返神經(jīng)入喉處甲狀腺側(cè)后方右側(cè)可在頸動脈鞘內(nèi)側(cè)緣尋找以腫大淋巴結(jié)為尋找標(biāo)志如何尋找喉返神經(jīng)現(xiàn)在是25頁\一共有52頁\編輯于星期四在甲狀腺下動脈下方尋找甲狀腺下動脈在甲狀腺側(cè)韌帶中下1/3朝外下為徑路，其下方組織疏松，喉返神經(jīng)走行其中在甲狀腺下動脈下方與甲狀腺下靜脈間的無血管區(qū)域?qū)訉哟蜷_，就可以找到喉返神經(jīng)由于精細(xì)被膜技術(shù)的開展，目前此技術(shù)不常用現(xiàn)在是26頁\一共有52頁\編輯于星期四在喉返神經(jīng)入喉處尋找喉返神經(jīng)在甲狀軟骨下角下方1.0cm處入喉，位置最恒定處理好中靜脈與上極血管后，捫清甲狀軟骨下角，緊貼上極背側(cè)稍作分離，即可找到喉返神經(jīng)及其入喉點(diǎn)現(xiàn)在是27頁\一共有52頁\編輯于星期四在甲狀腺側(cè)后方尋找喉返神經(jīng)在甲狀腺假包膜背側(cè)處理好中靜脈、上下極血管后緊貼甲狀腺背側(cè)由外向內(nèi)分離，在術(shù)野中可發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)已自然地在分離平面以外現(xiàn)在是28頁\一共有52頁\編輯于星期四右側(cè)可在頸動脈鞘內(nèi)側(cè)緣尋找緊貼頸動脈鞘內(nèi)側(cè)緣層層打開臟層筋膜，可以找到頸動脈鞘后方的喉返神經(jīng)以及其上方的甲狀腺下動脈主干現(xiàn)在是29頁\一共有52頁\編輯于星期四以腫大淋巴結(jié)為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志可將異常的淋巴結(jié)作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志惡性腫瘤的病例中喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性率極高，此時(shí)喉返神經(jīng)往往位于病變淋巴結(jié)的深面現(xiàn)在是30頁\一共有52頁\編輯于星期四氣管食管溝內(nèi)無法找到喉返神經(jīng)時(shí)喉不返神經(jīng)于甲狀軟骨下緣高度自迷走神經(jīng)發(fā)出，直接人喉。如氣管食管溝內(nèi)未找喉返神經(jīng)時(shí)，要想到喉不返神經(jīng)的可能?！，F(xiàn)在是31頁\一共有52頁\編輯于星期四喉返神經(jīng)走形異常----喉不返神經(jīng)現(xiàn)在是32頁\一共有52頁\編輯于星期四甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷

及其防治重溫甲狀腺腺葉切除過程現(xiàn)在是33頁\一共有52頁\編輯于星期四甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷

及其防治1.手術(shù)開始前手術(shù)前標(biāo)記體位現(xiàn)在是34頁\一共有52頁\編輯于星期四術(shù)前標(biāo)記與體位現(xiàn)在是35頁\一共有52頁\編輯于星期四甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷

及其防治2.頸前肌群的處理現(xiàn)在是36頁\一共有52頁\編輯于星期四頸前肌群的處理方法1、正中法2、橫切法3、側(cè)方法現(xiàn)在是37頁\一共有52頁\編輯于星期四甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷

及其防治3.甲狀腺腺葉側(cè)方的處理現(xiàn)在是38頁\一共有52頁\編輯于星期四打開甲狀腺外科被膜切斷甲狀腺中靜脈現(xiàn)在是39頁\一共有52頁\編輯于星期四甲狀腺腺葉側(cè)方的處理現(xiàn)在是40頁\一共有52頁\編輯于星期四甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷

及其防治4.甲狀腺上極的處理現(xiàn)在是41頁\一共有52頁\編輯于星期四甲狀腺上極的處理現(xiàn)在是42頁\一共有52頁\編輯于星期四甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷

及其防治5.喉返神經(jīng)的辨認(rèn)與保護(hù)現(xiàn)在是43頁\一共有52頁\編輯于星期四喉返神經(jīng)的辨認(rèn)與保護(hù)現(xiàn)在是44頁\一共有52頁\編輯于星期四甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷

及其防治6.甲狀腺下極的處理現(xiàn)在是45頁\一共有52頁\編輯于星期四