病理生理學(xué)課件第十六章肝功能不全

（優(yōu)選）病理生理學(xué)課件第十六章肝功能不全現(xiàn)在是1頁\一共有65頁\編輯于星期四實驗室檢查：RBC：4.2×1012/L,Hb110g/L,WBC5.0×109/L，分類正常，HBAg(+),血清膽紅素65mmol/L，白蛋白14.4g/L球蛋白39.6g/L血氨140?g/dL。住院當(dāng)日突然嘔血約150ml，血為暗紅色、有血塊、經(jīng)止血不再嘔血，但病人出現(xiàn)意識模糊，言語錯亂，繼之昏迷。經(jīng)乳果糖灌腸、靜滴精氨酸，鼻飼左旋多巴，2天后神志恢復(fù)。給予足夠熱量，高維生素，低脂肪飲食，限制水、鈉攝入量、病情逐漸穩(wěn)定。診斷？治療是否合適？現(xiàn)在是2頁\一共有65頁\編輯于星期四第一節(jié)現(xiàn)在是3頁\一共有65頁\編輯于星期四機(jī)體可出現(xiàn)黃疸、出血、感染、腎功能障礙及腦性腦病等臨床綜合征。肝功能不全(Hepaticinsufficiency)各種病因肝臟細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害代謝、分泌、合成、解毒、免疫功能發(fā)生嚴(yán)重障礙肝功能衰竭(hepaticfailure)

現(xiàn)在是4頁\一共有65頁\編輯于星期四肝臟疾病的常見病因營養(yǎng)性因素：饑餓、攝入亞硝酸鹽、黃曲霉菌等。生物性因素:寄生蟲、鉤端螺旋體、細(xì)菌、病毒?；瘜W(xué)性因素:如四氯化碳、氯仿、磷、銻、砷劑等，抗生素、中樞神經(jīng)類藥、麻醉劑等。慢性酒精中毒遺傳因素：肝豆?fàn)詈俗冃?、半乳糖血癥等。免疫性因素：慢性活動性肝炎等?，F(xiàn)在是5頁\一共有65頁\編輯于星期四肝臟細(xì)胞肝實質(zhì)細(xì)胞（肝細(xì)胞）肝臟肝非實質(zhì)細(xì)胞：肝巨噬細(xì)胞（枯否細(xì)胞）、肝星形細(xì)胞（貯脂細(xì)胞）、肝臟相關(guān)淋巴細(xì)胞（Pit細(xì)胞）和肝竇內(nèi)皮細(xì)胞?，F(xiàn)在是6頁\一共有65頁\編輯于星期四肝臟功能：在物質(zhì)代謝中的作用1、糖代謝2、脂類代謝3、蛋白質(zhì)代謝4、維生素代謝5、激素代謝中的作用生物轉(zhuǎn)化作用排泄作用通過肝糖原的合成、分解與糖異生來維持血糖的相對濃度。受胰島素及胰高血糖素的調(diào)節(jié)有助于脂類的消化、吸收；是脂肪酸分解、合成、改造及酮體生成的主要場所；合成脂蛋白的主要場所；膽固醇代謝的主要器官。合成多種血漿蛋白質(zhì)，氨基酸脫氨基、合成尿素解氨毒吸收、貯存和轉(zhuǎn)化作用主要通過滅活激素發(fā)揮調(diào)節(jié)作用非營養(yǎng)性物質(zhì)在肝臟內(nèi)，經(jīng)過氧化、還原、水解和結(jié)合反應(yīng)，使脂溶性較強(qiáng)的物質(zhì)獲得極性基團(tuán)，增加水溶性，易于隨膽汁或尿液排出體外。膽汁酸、膽紅素等當(dāng)肝內(nèi)脂類含量超過肝重的5%

時，稱為脂肪肝(fattyliver)?，F(xiàn)在是7頁\一共有65頁\編輯于星期四那么肝功能障礙時會出現(xiàn)什么？為什么？現(xiàn)在是8頁\一共有65頁\編輯于星期四1、代謝障礙Metabolicdysfunction（1）糖代謝障礙表現(xiàn)：低血糖Hypoglycemia

機(jī)制：（1）大量肝細(xì)胞壞死，肝糖原儲備減少；（2）肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上葡萄糖-6-磷酸酶活性降低，肝糖原轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟沁^程障礙；（3）肝細(xì)胞滅活胰島素的功能降低?，F(xiàn)在是9頁\一共有65頁\編輯于星期四（2）蛋白代謝障礙：表現(xiàn)：低白蛋白血癥Hypoproteinemia

（血漿膠體滲透壓下降，運(yùn)輸功能下降）

機(jī)制：肝細(xì)胞合成白蛋白albumin的能力下降現(xiàn)在是10頁\一共有65頁\編輯于星期四2、水、電解質(zhì)代謝紊亂（1）肝性腹水機(jī)制：①門脈高壓

②血漿膠體滲透壓下降

③淋巴回流受阻

④鈉水潴留腎小球濾過率GFR下降醛固酮增多心房利鈉肽降低

現(xiàn)在是11頁\一共有65頁\編輯于星期四（2）電解質(zhì)代謝紊亂①低鉀血癥Hypokalemia,機(jī)制：肝細(xì)胞對醛固酮的滅活能力下降；肝性腹水時，有效循環(huán)血量↓醛固酮分泌↑

②低鈉血癥hyponatremia機(jī)制：有效循環(huán)血量↓ADH的分泌↑和滅活↓水潴留稀釋性低鈉血癥鈉水潴留稀釋性低鈉血癥

低Na+血癥時，水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞水腫?，F(xiàn)在是12頁\一共有65頁\編輯于星期四3、膽汁分泌和排泄障礙表現(xiàn)：黃疸jaundice機(jī)制：（1）白蛋白降低，非脂型膽紅素的運(yùn)輸障礙（2）肝臟對非脂型膽紅素攝取、結(jié)合障礙；（3）肝細(xì)胞轉(zhuǎn)化非脂型膽紅素的能力下降；（4）肝臟對膽汁排泄障礙。

表現(xiàn)：膽汁淤滯Intrahepaticcholestasis

機(jī)制：膽汁酸（膽汁酸是膽汁流的重要驅(qū)動力）的攝入、運(yùn)載、排泄障礙。

現(xiàn)在是13頁\一共有65頁\編輯于星期四現(xiàn)在是14頁\一共有65頁\編輯于星期四4、凝血與纖溶障礙表現(xiàn)：誘發(fā)DIC機(jī)制：凝血因子合成減少重要的抗凝物質(zhì)（蛋白C、抗凝血酶Ⅲ）合成下降纖溶酶原、抗纖溶酶合成下降激活的凝血因子和纖溶酶原激活物滅活減少現(xiàn)在是15頁\一共有65頁\編輯于星期四5、生物轉(zhuǎn)化功能障礙（1）藥物代謝障礙（2）解毒功能障礙（3）激素滅活功能減弱1、很多藥物可損害肝細(xì)胞，同時損害的肝細(xì)胞也降低了對藥物的代謝能力；2、白蛋白減少，血中游離的藥物增多；3、肝硬化側(cè)支循環(huán)的建立使藥物免于被細(xì)胞代謝。肝臟的解毒功能降低及側(cè)支循環(huán)的建立滅活胰島素、醛固酮、抗利尿激素、雌激素的能力下降現(xiàn)在是16頁\一共有65頁\編輯于星期四（二）肝枯否細(xì)胞與腸源性內(nèi)毒素血癥：1、來源：枯否細(xì)胞存在于肝竇內(nèi)的巨噬細(xì)胞，來源于骨髓及血液中的單核細(xì)胞2、作用：（1）吞噬、清除來自腸道的異物、病毒細(xì)菌等（2）監(jiān)視、抑制、殺傷腫瘤細(xì)胞（3）清除衰老、破碎的紅細(xì)胞3、對肝細(xì)胞的損害（Kupffer細(xì)胞被激活）（1）產(chǎn)生活性氧殺滅細(xì)菌，同時可損害肝細(xì)胞；（2）可產(chǎn)生一系列生物活性物質(zhì)和各種細(xì)胞因子，損傷肝臟（3）釋放組織因子，啟動凝血系統(tǒng)4、腸源性內(nèi)毒素血癥1、肝臟枯否細(xì)胞吞噬功能障礙；2、門-體分流使腸道毒素直接進(jìn)入體循環(huán)；3、內(nèi)毒素從結(jié)腸漏出過多4、腸道內(nèi)毒素吸收過多5、內(nèi)毒素的清除減少現(xiàn)在是17頁\一共有65頁\編輯于星期四（三）肝星形細(xì)胞與肝纖維化1、作用：肝星形細(xì)胞沿肝竇內(nèi)皮細(xì)胞的外側(cè)面伸出樹枝狀突起，包圍肝竇內(nèi)皮細(xì)胞，也與肝細(xì)胞相連。其胞體可以舒縮，使肝竇內(nèi)徑發(fā)生改變調(diào)節(jié)肝竇血流。2、肝硬化的形成：正常肝臟，星形細(xì)胞處于靜止期，肝臟受損后，在壞死灶內(nèi)及周邊區(qū)星形細(xì)胞被活化，使肝臟纖維化。現(xiàn)在是18頁\一共有65頁\編輯于星期四（四）肝竇內(nèi)皮細(xì)胞與肝功能障礙特點：可產(chǎn)生抗凝因子，但其血栓調(diào)節(jié)蛋白表達(dá)低下，易凝血。缺乏基底膜，并有許多小孔，有利于物質(zhì)交換。肝竇內(nèi)皮細(xì)胞損傷，產(chǎn)生一些生物活性物質(zhì)和細(xì)胞因子，造成肝細(xì)胞損害現(xiàn)在是19頁\一共有65頁\編輯于星期四（五）肝臟相關(guān)淋巴細(xì)胞與肝功能障礙肝臟相關(guān)淋巴細(xì)胞(liver-associatedlymphocytes,LAL)粘附在肝竇壁的淋巴細(xì)胞，其中含有穿孔素、蛋白聚糖分子等物質(zhì)。慢性肝炎時，LAL可通過粘附分子粘附于肝竇內(nèi)皮細(xì)胞和肝細(xì)胞，可殺傷攜帶病毒的肝細(xì)胞，也可對肝臟造成一定的損傷?，F(xiàn)在是20頁\一共有65頁\編輯于星期四腹水現(xiàn)在是21頁\一共有65頁\編輯于星期四第二節(jié)肝性腦?。╤epaticencephalopathy)概念、分類、分期發(fā)病機(jī)制影響肝性腦病發(fā)生的因素肝性腦病治療的病理生理學(xué)基礎(chǔ)現(xiàn)在是22頁\一共有65頁\編輯于星期四一、概念、分類與分期1、概念：肝性腦病（hepaticencephalopathy)：繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的一系列神經(jīng)精神綜合征。2、分類：可分為內(nèi)源性和外源性。或分為急性、亞急性及慢性3、分期第一期（前驅(qū)期）：輕微的精神神經(jīng)癥狀，少數(shù)人可出現(xiàn)撲翼樣震顫。第二期（昏迷前期）：精神癥狀比較明顯，精神錯亂、睡眠障礙、行為失常，撲翼樣震顫極易引出并波及大關(guān)節(jié)。病理反射多（+），腦電圖異常。第三期（昏睡期）：有明顯昏睡和精神錯亂，肌張力增高，木僵，病理反射（+），腦電圖異常。第四期（昏迷期）：完全喪失神志，不能喚醒?，F(xiàn)在是23頁\一共有65頁\編輯于星期四肝性腦病各期的臨床表現(xiàn)性格、行為改變撲翼樣震顫精神失常、意識障礙昏迷現(xiàn)在是24頁\一共有65頁\編輯于星期四二.肝性腦病的發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說血漿氨基酸失衡學(xué)說GABA學(xué)說綜合學(xué)說.現(xiàn)在是25頁\一共有65頁\編輯于星期四（一）氨中毒學(xué)說現(xiàn)在是26頁\一共有65頁\編輯于星期四氨中毒(ammoniaintoxication)學(xué)說

提出這一學(xué)說的依據(jù)：1.肝硬化患者高蛋白飲食或攝入較多含氮物質(zhì)（銨鹽、尿素）易誘發(fā)肝性腦病;2.大約有80%肝性腦病患者血氨升高。說明血氨升高與肝性腦病的發(fā)生有密切關(guān)系。3.用降低血氨的辦法，腦病緩解；4.給門體分流術(shù)后的狗喂飼肉食，可誘發(fā)肝性腦病。提出“氨中毒學(xué)說”現(xiàn)在是27頁\一共有65頁\編輯于星期四血氨的來源與去路：腸道細(xì)菌門靜脈1.腸道食物蛋白NH3

尿素腎臟排出

2.肌肉收縮時其中腺苷酸分解可產(chǎn)NH33.腎(腎小管上皮細(xì)胞的谷氨酰胺分解產(chǎn)生)鳥氨酸循環(huán)肝現(xiàn)在是28頁\一共有65頁\編輯于星期四氨的生成與清除示意圖氨基酸尿素鳥氨酸循環(huán)腸肌肉血肝腎NH3的生成NH3的清除現(xiàn)在是29頁\一共有65頁\編輯于星期四1.血氨水平升高的原因（1）尿毒合成不足,氨的清除不足肝功能障礙，肝內(nèi)酶系統(tǒng)損害，使鳥氨酸循環(huán)受阻，NH3轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩氐倪^程障礙；ATP供應(yīng)減少；側(cè)枝循環(huán)形成、門-體分流術(shù)，使NH3繞過肝臟入血。現(xiàn)在是30頁\一共有65頁\編輯于星期四（2）氨的產(chǎn)生過多①上消化道出血腸道細(xì)菌血液蛋白質(zhì)NH3②肝硬化時胃腸道功能紊亂，未消化的蛋白質(zhì)細(xì)菌生長活躍，產(chǎn)NH3

③合并肝腎綜合征血尿素彌散到胃腸道尿素酶尿素NH3

④肌肉震顫產(chǎn)生NH3.現(xiàn)在是31頁\一共有65頁\編輯于星期四血氨升高的原因腦清除不足生成增多鳥氨酸循環(huán)NH3腸細(xì)菌尿素氨基酸尿素酶尿素現(xiàn)在是32頁\一共有65頁\編輯于星期四2.氨對腦組織的毒性作用正常NH3在血液中（弱酸）以NH4+存在，不易通過血腦屏障，當(dāng)NH3↑后NH3可自由通過血腦屏障，另外當(dāng)通透性增高時NH3也可易通過血腦屏障?？沙霈F(xiàn)以下作用：（1）干擾腦組織的能量代謝：主要是干擾葡萄糖生物氧化的正常進(jìn)行?，F(xiàn)在是33頁\一共有65頁\編輯于星期四氨對腦組織的毒性作用現(xiàn)在是34頁\一共有65頁\編輯于星期四NH3+a-酮戊二酸

NH3+谷氨酸

谷氨酰胺消耗a-酮戊二酸：ATP消耗NADH：ATP消耗ATP：ATP

NADHATP現(xiàn)在是35頁\一共有65頁\編輯于星期四(2)使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變（谷氨酸、乙酰膽堿等興奮性遞質(zhì)減少；谷氨酰胺、r-氨基丁酸等抑制性遞質(zhì)增多）

1）氨抑制丙酮酸氧化脫羧過程丙酮酸乙酰COA+膽堿

乙酰膽堿

—NH3現(xiàn)在是36頁\一共有65頁\編輯于星期四r-氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶3）r-氨基丁酸琥珀酸

—谷氨酸NH32）

NH3+谷氨酸→谷氨酰胺現(xiàn)在是37頁\一共有65頁\編輯于星期四K+Na+NH3NH3（3）氨對神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用1）

氨干擾神經(jīng)細(xì)胞膜Na+-

K+ATP酶活性，2）氨可與鉀離子競爭通過細(xì)胞膜上，細(xì)胞內(nèi)缺鉀?，F(xiàn)在是38頁\一共有65頁\編輯于星期四用氨中毒學(xué)說難以解釋的事實：1、肝性昏迷患者約20%血氨是正常的，有的肝硬化患者血氨很高但不發(fā)生昏迷2、有些病人在昏迷初期血氨雖然明顯升高，但經(jīng)處理后血氨轉(zhuǎn)為正常時癥狀無好轉(zhuǎn)3、暴發(fā)性肝炎病人，減氨療法無效果現(xiàn)在是39頁\一共有65頁\編輯于星期四（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說現(xiàn)在是40頁\一共有65頁\編輯于星期四

假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(falseneurotransmitterhepothesis)

由于Parkes在1970年報道左旋多巴治療肝性昏迷獲得成功，其后Fischer等提出假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說。該學(xué)說認(rèn)為，肝性腦病的發(fā)生是由于假神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)突觸部位堆積，使神經(jīng)突觸部位沖動的傳遞發(fā)生障礙，從而引起神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙?，F(xiàn)在是41頁\一共有65頁\編輯于星期四

網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的中軸位置，對維持大腦皮層興奮和醒覺有特殊作用?，F(xiàn)在是42頁\一共有65頁\編輯于星期四腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的主要機(jī)能1.覺醒與睡眠的調(diào)節(jié)2.注意力3.調(diào)節(jié)肌肉張力4.呼吸調(diào)節(jié)5.心血管反射中樞6.嘔吐中樞病變時可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)1.意識障礙2.幻覺3.眩暈4.眼球運(yùn)動障礙5.循環(huán)功能障礙6.呼吸功能障礙7.呃逆現(xiàn)在是43頁\一共有65頁\編輯于星期四多巴胺去甲腎上腺素苯乙醇胺羥苯乙醇胺腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)覺醒覺醒障礙嗜睡昏迷競爭皮層網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)示意圖生理肝性腦病現(xiàn)在是44頁\一共有65頁\編輯于星期四正常及假神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素苯乙醇胺多巴胺羥苯乙醇胺現(xiàn)在是45頁\一共有65頁\編輯于星期四

腸苯丙氨酸酪氨酸苯乙胺酪胺苯乙胺酪胺單胺氧化酶氧化分解側(cè)枝循環(huán)肝血液腦酪胺苯乙胺羥苯乙醇胺苯乙醇胺?-羥化酶現(xiàn)在是46頁\一共有65頁\編輯于星期四（三）氨基酸失衡學(xué)說現(xiàn)在是47頁\一共有65頁\編輯于星期四正常情況下血漿支鏈氨基酸(BCAA):亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸芳香族氨基酸(AAA):苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸

BCAA/AAA=3-3.5。

肝性腦病時

BCAA/AAA=0.6-1.2。現(xiàn)在是48頁\一共有65頁\編輯于星期四.為什么比值降低呢？

().肝功能障礙時,對胰島素的滅活減少。

胰島素肌肉分解、利用BCAA

()．肝功能障礙胰高血糖素滅活減少，胰高血糖素組織蛋白分解代謝使大量AAA

從肝臟和肌肉釋放入血

().肝功能障礙,AAA在肝轉(zhuǎn)化能力BCAAAAAAAA現(xiàn)在是49頁\一共有65頁\編輯于星期四2.氨基酸失衡與肝性腦病支鏈氨基酸與芳香族氨基酸同一個載體

現(xiàn)在是50頁\一共有65頁\編輯于星期四支鏈氨基酸芳香族氨基酸苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺酪氨酸芳香族氨基酸脫羧酶酪胺?-羥化酶羥苯乙醇胺酪氨酸羥化酶多巴多巴胺去甲腎上腺素多巴脫羧酶?-羥化酶色氨酸5-羥色胺血漿色氨酸羥化酶腦苯丙氨酸羥化酶血腦屏障現(xiàn)在是51頁\一共有65頁\編輯于星期四假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說與血漿氨基酸失衡學(xué)說不能解釋的現(xiàn)象1、在動物實驗中，使正常大鼠腦的多巴胺和去甲腎上腺素減少，動物仍然清醒。2、慢性肝病患者BCAA/AAA比值均低于正常。3、給某些肝性腦病的肝硬化患者輸注BCAA，腦病未見明顯改善。現(xiàn)在是52頁\一共有65頁\編輯于星期四（四）GABA學(xué)說現(xiàn)在是53頁\一共有65頁\編輯于星期四

1980年在家兔實驗性肝性腦病中發(fā)現(xiàn)血清GABA水平升高，在發(fā)生肝性腦病的動物和患者均發(fā)現(xiàn)GABA受體數(shù)量增多?，F(xiàn)在是54頁\一共有65頁\編輯于星期四血清GABA主要來源于腸道，經(jīng)門靜脈入肝被清除。正常情況下，血清GABA不能通過血腦屏障，但實驗發(fā)現(xiàn)肝功能衰竭（血腦屏障通透性增強(qiáng)）時GABA通過血腦屏障進(jìn)入腦組織增多。進(jìn)入腦組織的GABA與突觸前后神經(jīng)元的特異性GABA受體相結(jié)合而發(fā)揮其抑制作用.現(xiàn)在是55頁\一共有65頁\編輯于星期四Cl-GABA腦神經(jīng)元突觸前后膜上GABA受體血腦屏障現(xiàn)在是56頁\一共有65頁\編輯于星期四肝解毒含硫化合物升高可從呼吸道排出肝臭抑制尿素合成抑制線粒體的呼吸過程抑制Na-K-ATP酶活性腸道細(xì)菌嚴(yán)重肝病正?，F(xiàn)在是57頁\一共有65頁\編輯于星期四2、脂肪酸肝清除抑制神經(jīng)細(xì)胞Na＋-K＋-ATP酶活性3、酪氨酸酚肝解毒4、色氨酸吲哚、甲基吲哚肝解毒正常嚴(yán)重肝病可引起肝性腦病現(xiàn)在是58頁\一共有65頁\編輯于星期四三、肝性腦病的影響因素現(xiàn)在是59頁\一共有65頁\編輯于星期四1、氮的負(fù)荷增加外源：上消化出血，過量蛋白飲食，輸血內(nèi)源：肝腎綜合征等所致的氮質(zhì)血癥、低鉀性