急性胸痛臨床管理策略

急性胸痛臨床管理策略第1頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五胸痛－－－常見臨床癥狀化學(xué)、物理因素肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根傳入纖維支配心臟及主動(dòng)脈的感覺纖維支配氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維膈神經(jīng)的感覺纖維胸痛第2頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五胸痛原因胸骨、胸廓疾病胸、肺疾病心臟、血管疾病消化系統(tǒng)疾病

第3頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五全科醫(yī)療中胸痛患者的診斷(%)疾病Klinkmann=396Lambertsn=1875Svavarsdottirn=190精神因素8115心源性162218胸壁/骨骼肌364549胃腸道1924呼吸/肺536肺栓塞－－2其他/無疾病161716第4頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五

急性胸痛體表痛內(nèi)臟痛心源性非心源性缺血ACS非缺血心肌炎心肌病心包炎肺胃腸道主動(dòng)脈縱隔精神因素肌肉骨骼皮膚第5頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五常見非缺血性胸痛第6頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五

致胸痛的食管疾病胃食管反流病---GERD

彌漫性食管痙攣

賁門失弛緩

胡桃夾食管

食管裂孔疝

食管腫瘤第7頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五肺栓塞勞力性呼吸困難；胸部X線無肺充血表現(xiàn)；SI、

QⅢ、TⅢ；胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置；過度通氣；PaO2和PaCO2降低第8頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五自發(fā)性氣胸呼吸困難是主要癥狀；單側(cè)疼痛，與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)；聽診和胸部X線；第9頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五主動(dòng)脈夾層部位變化的劇烈疼痛；A型夾層，有時(shí)導(dǎo)致冠脈開口閉塞，通常是右冠脈引起下后壁心梗；有時(shí)X線可見縱隔增寬；新出現(xiàn)的主動(dòng)脈瓣返流第10頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五原因特點(diǎn)心包炎體位改變和呼吸影響疼痛；可聞及心包摩擦音；ST段抬高，但無對應(yīng)性ST段壓低胸膜炎呼吸時(shí)刺痛；疼痛是最常見癥狀；胸部X線肋骨肋軟骨壓痛；胸廓運(yùn)動(dòng)影響疼痛其他原因致胸痛第11頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五原因特點(diǎn)帶狀皰疹早期無ECG改變；皮疹；皮疹前有局部感覺過敏早搏心尖部，一過性消化性潰瘍，膽囊炎，胰腺炎臨床檢查(下壁缺血可類似急腹癥)抑郁胸部持續(xù)沉重感；與活動(dòng)無關(guān)；ECG正常與酒精相關(guān)急診室的年輕男性患者，酗酒第12頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五缺血性胸痛急性冠狀動(dòng)脈綜合征第13頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五第14頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五第15頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五第16頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五第17頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五ACS—缺血性胸痛反復(fù)發(fā)作持續(xù)時(shí)間短勞力性胸骨后鈍性疼硝酸甘油有效伴隨癥狀第18頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五ACS診斷缺血性胸痛心電圖變化血清心肌標(biāo)記物水平升高第19頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五第20頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五五道門檻和快速通道第一道門檻：患者第二道門檻：全科醫(yī)生第三道門檻：急救調(diào)度中心第四道門檻：急救車第五道門檻：急診室第21頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五第一道門檻：患者

患者的時(shí)間延擱是從急性胸痛癥狀到啟動(dòng)治療之間時(shí)間延擱的主要組成部分第22頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五第二道門檻：全科醫(yī)生在縮短胸痛患者時(shí)間延擱上起重要作用第23頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五當(dāng)疼痛急起和體征說明患者的病情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)院(I類建議，C級證據(jù)等級)患者的病情在轉(zhuǎn)運(yùn)之前通過應(yīng)用阿斯匹林，緩解疼痛，減輕焦慮和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)和/或電紊亂而改善(I類建議，C級證據(jù)等級)當(dāng)患者在30分鐘內(nèi)不能到達(dá)時(shí)，需要就院前溶栓在地方上達(dá)成協(xié)議，完成方案(II類建議，B級證據(jù)等級)第24頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五第三道門檻：調(diào)度中心與呼救者交談決定優(yōu)先級別調(diào)度和指導(dǎo)挽救小組在盡可能的情況下建議和指導(dǎo)，例如如果調(diào)度員懷疑心臟驟停時(shí)可以指導(dǎo)心肺復(fù)蘇第25頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五第四道門檻：救護(hù)車救護(hù)車人員評價(jià)和治療的患者主要目的是糾正生命體征、穩(wěn)定病情、開始診斷程序、開始緩解癥狀的治療、預(yù)防合并癥和永久損害的發(fā)生(I類建議，B級證據(jù)等級)入院前使用心電圖可以減少院內(nèi)時(shí)間延擱，進(jìn)而在院內(nèi)開始各種治療以限制，甚至防止心肌梗死(I類建議，B級證據(jù)等級)第26頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五評價(jià)患者需要快速通道決策要點(diǎn)(1)特征高危－必須緊急反應(yīng)癥狀伴有下列癥狀的持續(xù)胸痛：呼吸困難；冷汗；緊縮感；沉重感；向咽部、肩部、臂部或上腹部放射；復(fù)發(fā)的胸痛呼吸呼吸頻率增快(>24次/分)，嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌做功意識意識水平降低第27頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五評價(jià)患者需要快速通道決策要點(diǎn)(2)特征高危－必須緊急反應(yīng)循環(huán)心率(<40次/分或>100次/分)；血壓(收縮壓<100或>200mmHg)；手足冰冷；頸靜脈壓增高ECGST段抬高/壓低，心律失常，傳導(dǎo)紊亂，或高度房室傳導(dǎo)阻滯，室性心動(dòng)過速血氧－血紅蛋白氧飽和度<90％第28頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五第五道門檻：醫(yī)院急診室迅速評價(jià)心電圖（5分鐘內(nèi)）緩解疼痛穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)ACS——ASP，LMWH，TnI/TAMI——溶栓（30分內(nèi)）；PCI（90分內(nèi)）第29頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五胸痛門診接受訓(xùn)練的專業(yè)人員搶救藥品、除顫器、復(fù)蘇設(shè)備12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)監(jiān)護(hù)儀（12導(dǎo)聯(lián)心電、血壓、血氧）快速測定血清心肌標(biāo)志物綠色通道第30頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五急性胸痛診斷檢查—目的

1.快速識別高?；颊?，以迅速進(jìn)入快速通道2.剔除那些幾乎沒有或沒有威脅生命的疾病的患者第31頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五缺血性胸痛

阿司匹林心臟標(biāo)記物

評估最初18導(dǎo)ECG

ST抬高/LBBBST壓低、T倒非缺血ECG

住院

進(jìn)一步觀察

缺血/梗死

評估能否再灌注治療風(fēng)險(xiǎn)評估（高危/低危）是否

住院出院

第32頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五

ST抬高：Q-AMI

阿司匹林、?-阻滯劑、肝素

<=12h>12h

適合溶栓溶栓禁忌無再灌注癥狀持續(xù)適應(yīng)證

溶栓治療

直接PCI

否是

藥物治療再灌注治療

第33頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五病例摘要男性，56歲糖尿病5年,高血壓2年持續(xù)性心前區(qū)悶痛2小時(shí)血壓125/75mmHg,心率40次/分,雙肺呼吸音清晰,無羅音.第34頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五第35頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五第36頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五第37頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五ST下移/T倒肝素+阿司匹林硝酸酯類（心絞痛）既往未用/用量不足?-阻滯劑既往曾用/不能耐受?-阻滯劑

加足量

?-阻滯劑加鈣拮抗劑

評價(jià)臨床情況

高危病人臨床穩(wěn)定CAG：適合血運(yùn)重建？繼續(xù)住院觀察，考慮負(fù)荷試驗(yàn)是

否

血運(yùn)重建藥物治療第38頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五病例摘要男性,66歲,吸煙史40年高血壓病20年,最高220/120mmHg發(fā)作性胸痛10天,加重7小時(shí),為持續(xù)性疼痛,伴大汗、惡心血壓200/120mmHg,右肺底可聞及細(xì)小濕行羅音,心率120次/分,律齊,未及雜音.第39頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五MYO>500ng/ml,TNI:0.41ng/ml,CK-MB:10.1ng/ml節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常(室間隔、前壁、下后壁),左心輕度增大,左室收縮功能減低第40頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五第41頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五第42頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五第43頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五第44頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五體格檢查(意識，呼吸，血壓，心率，體溫和肢體溫度，出汗等)胸部X線檢查動(dòng)脈血?dú)夥治雠R床生化檢查(Hb,RBC,WBC,血小板,CRP,CK,CK-Mb,TnT,TnI,肌酐等)經(jīng)胸超聲(如果血流動(dòng)力學(xué)紊亂或新出現(xiàn)的雜音)，如果懷疑主動(dòng)脈夾層，則經(jīng)食道超聲檢查懷疑主動(dòng)脈夾層，行CT或MRI檢查懷疑肺栓塞，行肺核素掃描或螺旋CT檢查出院前運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以檢查低運(yùn)動(dòng)量的嚴(yán)重心肌缺血無明顯ACS征象患者的診斷程序第45頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五病例摘要女性，59歲高血壓病10年活動(dòng)后胸悶喘憋1個(gè)月，頭暈伴惡心嘔吐1天血壓95/70mmHg，呼吸促，唇紺，右肺呼吸音粗，可聞及少許濕羅音。心率105次/分，P2亢進(jìn)。第46頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五D-dimer為陽性PO256mmHg,PCO233mmHg右心輕度增大，右室肥厚，肺動(dòng)脈高壓(中度75.2mmHg),肺動(dòng)脈擴(kuò)張,三尖瓣輕度返流,上腔靜脈增寬第47頁，