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CVP、有創(chuàng)血壓、SPO2監(jiān)測EICU課程內(nèi)容有創(chuàng)血壓監(jiān)測項目中心靜脈監(jiān)測項目SPO2監(jiān)測項目中心靜脈壓的監(jiān)測與臨床意義

概念與正常值目的中心靜脈壓監(jiān)測的適應(yīng)癥中心靜脈壓監(jiān)測注意事項測中心靜脈壓的方法中心靜脈壓監(jiān)測的臨床意義中心靜脈壓監(jiān)測的護理常規(guī)目的評價右心功能；評價全身循環(huán)血量的多少；觀察心功能不全或休克過程，決定治療方案；輸液或靜脈全營養(yǎng)；插入漂浮導(dǎo)管及心臟起搏器。適應(yīng)癥危重病人搶救或手術(shù)時，可快速輸液、輸血，快速補充血容量，糾正休克搶救休克時，確定輸血、輸液量是否適當(dāng)，防止循環(huán)超負(fù)荷的危險當(dāng)病人血壓正常而伴有少尿或無尿時，幫助區(qū)別是血容量不足，還是腎功能衰竭，以避免輸血、補液的盲目性

CVP注意事項判斷導(dǎo)管插入上腔靜脈或右房無誤肋零點對第4間右心房水平確保管道內(nèi)無凝血、空氣，管道無扭曲測壓時確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢無阻加強管理，嚴(yán)格無菌操作測中心靜脈壓的方法標(biāo)尺測量法測中心靜脈壓的方法持續(xù)測量法A波：由右心房收縮產(chǎn)生，C波：三尖瓣關(guān)閉所產(chǎn)生，C波下降即心室開始射血X波：右心房舒張時容量減少V波：心室收縮射血時房室瓣關(guān)閉，上下腔靜脈回流至右房的血產(chǎn)生的壓力Y波：三尖瓣開放，右心房排空CVP各波形意義CVP壓力異常(一)

A波增高（任何心室充盈增加）–1三尖瓣狹窄–2右心室衰竭–3肺動脈瓣狹窄或肺動脈高壓所致心室順應(yīng)性降低CVP壓力異常（二）V波增高—1三尖瓣返流—2右心衰—3心房順應(yīng)性下降（限制型心肌?。┍O(jiān)測常見影響因素

?波形低平：?管尖貼壁?部分堵塞?三通或換能器中有血、氣?管道太軟?數(shù)值過高或過低：?換能器位置?無數(shù)值：?三通轉(zhuǎn)向錯誤?零點校正程序未完成CVP和血壓關(guān)系的臨床意義CVPBp原因

處理

低低有效血容量不足，休克充分補液低正常心縮力良好，血容量不足適當(dāng)補液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相對過多強心劑、糾酸、擴血管高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高擴張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗*

補液試驗：取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，提示心功能不全。病理因素可使CVP升高的因素有右心及全心衰竭、心房顫動、心包填塞、縮窄性心包炎、張力性氣胸及血胸、肺動脈高壓及肺水腫、缺氧性肺血管收縮、支氣管痙攣、肺梗死、縱隔壓迫、腹內(nèi)高壓、輸血或輸液過量等；使CVP下降的病因有失血引起的低血容量、脫水、周圍血管張力下降等。神經(jīng)體液因素交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致靜脈張力升高，體內(nèi)兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌升高可使CVP上升。影響CVP的因素

中心靜脈壓監(jiān)測的護理常規(guī)

保持CVP管路通暢：如與橈動脈測壓管共用一個換能器時，應(yīng)在CVP管管上接三通，一條通路接常規(guī)維持液，防在不測CVP時管路堵塞而影響CVP的值。換能器每4天更換1次每次測量CVP之前，將血液抽進管道之后在測，測壓完畢后將管道內(nèi)血液沖洗干凈，謹(jǐn)防血塊堵塞管腔。中心靜脈壓監(jiān)測的護理常規(guī)升壓藥或血管擴張劑等血管活性藥物必須從中心靜脈壓的管道輸入。調(diào)零點：測壓管的零點應(yīng)于右心房同一水平面，體位變動時要重新調(diào)零點，CVP的延續(xù)管道每日更換一次中心靜脈壓監(jiān)測的護理常規(guī)一般應(yīng)在靜息時測定：如在吸痰后，朦朧狀態(tài)下，或躁動、寒戰(zhàn)、抽搐等特別情況下測定的結(jié)果，要注解加以說明。如CVP值在短時間內(nèi)有較大的差異時應(yīng)及時重新核對換能器零點，檢查管路是否通暢，或者呼吸機是否用了較大的PEEP并及時報告醫(yī)生。二、動脈壓監(jiān)測?動脈壓（arterialbloodpressure，BP）即血壓是最基本的心血管監(jiān)測項目。血壓可以反映心排出量和外周血管總阻力，同時與血容量、血管壁彈性、血液粘滯度等因素有關(guān)，是衡量循環(huán)功能的重要指標(biāo)之一。?血壓的監(jiān)測方法可分為：無創(chuàng)傷性測量方法和有創(chuàng)傷性測量方法。無創(chuàng)傷性測量法?無創(chuàng)傷性測量法可根據(jù)袖套充氣方式的不同，分為兩大類：–1.手動測壓法；–2.自動測壓法。無創(chuàng)傷性測量法

?無創(chuàng)傷性測量法可根據(jù)袖套充氣方式的不同，分為兩大類：–1.手動測壓法；–2.自動測壓法。自動測壓法1、自動測壓法，是當(dāng)今臨床麻醉和ICU中使用最廣的血壓監(jiān)測方法，它克服了手動測壓法的一些缺點，是現(xiàn)代心血管監(jiān)測史上的重大突破之一。2、自動測壓法分為：1.自動間斷測壓法2.自動連續(xù)測壓法自動間斷測壓法1、自動無創(chuàng)傷性測壓法（automatednoninvasivebloodpressure,ANIBP或NIBP）。?2、特點：是對偽差的檢出相當(dāng)可靠，如上肢抖動時能夠使袖套充氣暫停，接著測壓又能夠自動重復(fù)進行。在測壓儀內(nèi)還安裝了壓力的上下限報警裝置。自動連續(xù)測壓法1.操作簡便無創(chuàng)傷性，瞬時反映血壓的變化。

2.目前主要有三種方法。（1）Penaz技術(shù)（2）動脈張力測量法（3）動脈波推遲檢出法NIBP的優(yōu)點是：①無創(chuàng)傷性，重復(fù)性好；②操作簡單，易于掌握；③適用范圍廣泛，包括各年齡的病人和擬行各種大小手術(shù)的患者；④自動化血壓監(jiān)測，能夠按需要定時測壓，省時省力；⑤能夠自動檢出袖套的大小，確定充氣量；⑥血壓超過設(shè)定的上限或低于下限時能夠自動報警有創(chuàng)壓力監(jiān)測生理信息傳感器件信號處理輸出顯示有創(chuàng)壓力監(jiān)測的基本裝置?壓力管道系統(tǒng)?動脈測壓管(A-Line)?測壓導(dǎo)管：特制，管壁硬，長度<100cm，盡量少的三通?沖洗裝置?肝素鹽水(5u／1cc)，壓力袋(保持壓力在300mmHg)以維持2-4ml／h的沖洗有創(chuàng)壓力監(jiān)測的基本裝置?壓力傳感器：(將壓力信號轉(zhuǎn)化成電子信號)?床邊監(jiān)護儀：(接收電子信號并將壓力波形和數(shù)值顯示在示波屏上)動脈血壓(ABP)血液在血管內(nèi)流動時作用于血管側(cè)壁的壓力正常值：110--140／60--90mmHgMAP：70--90mmHg意義：反映循環(huán)機能狀態(tài)，是重要臟器灌注的指標(biāo)平均動脈壓(MAP)=舒張壓+1／3脈壓意義：反映循環(huán)機能狀態(tài)，是重要臟器灌注的指標(biāo)動脈測壓常用部位股動脈足背動脈肱動脈橈動脈有創(chuàng)動脈血壓(ABP)認(rèn)識有創(chuàng)動脈血壓(ABP)波形動脈壓力波形的意義異常波形意義有創(chuàng)動脈血壓(ABP)收縮壓重脈切跡舒張壓主動脈瓣關(guān)閉主動脈開放動脈壓力波形的意義收縮相動脈壓急驟上升至頂峰，然后血流經(jīng)主動脈到周圍動脈，壓力波下降；SBP主要反映SV的大小重脈切跡主動脈瓣關(guān)閉，舒張期開始舒張相重脈切跡后波形振幅逐漸減弱至基線，最低點為舒張壓；DBP主要反映外周阻力的大小常見異常波形BP異常波形意義低血容量或心肌收縮功能低落：上升支下降支緩慢，頂峰圓鈍，脈壓縮小及隨呼吸波動的不穩(wěn)基線，重脈切跡不明顯。主動脈瓣狹窄：收縮相延緩，重脈切跡不易辨認(rèn)主動脈瓣關(guān)閉不全：收縮相上升，舒張相降低，重脈切跡消失升壓及強心藥物：動脈壓上升擴血管藥物：舒張相下降迅速心包填塞：脈壓縮小嚴(yán)重心律失常：持續(xù)的動脈壓力線消失壓力傳感器的不同高度時血壓測量結(jié)果壓力傳感器低于心臟時，收縮壓、舒張壓升高壓力傳感器高于心臟時，收縮壓、舒張壓下降SPO2監(jiān)測技術(shù)原理SpO2是根據(jù)血紅蛋白（Hb)具有光吸收的特性設(shè)計而成。SpO2儀包括光電感應(yīng)器、微處理機和顯示部分三個主要部件。其基本原理是：①HbO2與Hb對兩個波長的光吸收特性不一樣；②兩個波長的光吸收作用都必須有脈搏波部分參與。技術(shù)原理HbO2與Hb的分子可吸收不同波長的光線：HbO2吸收可見光，波長為660nm，而Hb吸收紅外線，波長為940nm。根據(jù)分光光度計比色原理，一定量的光線傳到分光光度計探頭，光源和探頭之間隨著動脈搏動性組織而吸收不同的光量（無搏動的皮膚和骨骼則無吸收光量的作用）。搏動性組織吸收的光量轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘枺瑐魅胙躏柡投葍x，通過模擬計算機以及數(shù)字微處理機，將光強度數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為搏動性的SpO2百分比值。技術(shù)原理

SpO2儀在光傳導(dǎo)的途徑上，除動脈血血紅蛋白可吸收光外，其它組織（如皮膚、軟組織、靜脈血和毛細(xì)血管血液）也可吸收光。當(dāng)入射光經(jīng)過手指或耳垂時，光可被搏動性血液及其它組織同時吸收，但是兩者的光強度是不同的：搏動性動脈血吸收的光強度（AC）隨著動脈壓力波的變化而改變，而其它組織吸收的光強度(DC)不隨搏動和時間而改變，且保持相對穩(wěn)定。技術(shù)原理

據(jù)此，就可計算出在兩個波長中的光吸收比率(R)。R=(AC660/DC660)/(AC940／DC

940)。R與SpO2呈負(fù)相關(guān)，在標(biāo)準(zhǔn)曲線上可得出相應(yīng)的SpO2值。當(dāng)R為1時，SpO2值大約為85％。PaO2與SaO2的關(guān)系PaO2（動脈血氧分壓）的決定因素：肺泡PO2（PAO2）、肺泡-毛細(xì)血管狀態(tài)(PaO2僅反映溶解于血漿中的氧分子而不是結(jié)合于血紅蛋白的那些，PaO2不能告訴我們血中有多少氧）。SaO2(動脈血氧飽和度)和氧含量可能更適合表現(xiàn)血氧水平。氧含量（CaO2）=Hb（g/dl）×1.34mlO2/gHb×SaO2+PaO2×（0.003mlO2/mmHg/Ml）大多數(shù)情況下PaO2與SaO2的關(guān)系可以用氧解離曲線表示。PaO2與SaO2的關(guān)系SaO2與PaO2在一定范圍內(nèi)呈線型相關(guān)，當(dāng)PaO2>13.3kPa(100mmHg)時，氧離曲線呈平坦；全身麻醉及機械通氣時FiO2

常>0.3，如果病人的肺功能正常，PaO2可達(dá)23.94kPa(180mmHg)，此時SpO2測定為100%；即使PaO2降至13.3kPa(100mmHg)，SpO2值仍不會改變。當(dāng)FiO2＝1.0時，PaO2即使下降39.9～66.5kPa(300～500mmHg)，SpO2仍為100%。因此，在高氧分壓下，SpO2不能準(zhǔn)確反映PaO2，因系與氧離曲線特性所決定。

SpO2與SaO2的關(guān)系測定SaO2（不僅僅是計算）的重要性

SaO2+COHb（碳氧血紅蛋白）+MetHb（高鐵血紅蛋白）+還原Hb=100%

SpO2與SaO2的關(guān)系只有當(dāng)COHb+MetHb足夠小到可以忽略時，

SpO2與SaO2才具有良好的相關(guān)性。

1.如果COHb明顯升高，測定SpO2將>實際SaO22.MetHb可減少SpO2，但只有MetHb濃度達(dá)到50%時，SpO2才開始下降，直到85%；此時即使MetHb百分比進一步增加也不能降低SpO2。（原因：MetHb對兩個波長光都被吸收，因此R值趨于固定為1，即使MetHb處于高水平，患者的SpO2仍應(yīng)＞85％，如果SpO2＜85％應(yīng)視為錯誤的假象。）SpO2

在使用上的局限性

1.血紅蛋白異常該儀器只適用于測定HbO2和Hb。如果血液中出現(xiàn)某些病理情況，例如MetHb和COHb濃度異常增高時，SpO2的讀數(shù)就會出現(xiàn)錯誤。SpO2

在使用上的局限性2.靜脈內(nèi)染料在搏動性血液中的任何物質(zhì)(例如亞甲藍(lán)、幾靛胭脂、靜脈注射)都可被660nm和940nm光吸收，因此可影響SpO2的正確性。SpO2

在使用上的局限性3.外周脈搏減弱危重病人的血流動力學(xué)波動較大，在低灌注和末梢血管阻力大時，SpO2信號將消失或精確度降低。由于脈搏幅度減小，SpO2儀對外光源（如電刀應(yīng)用，紅外線燈照射，室內(nèi)熒光燈）呈敏感狀態(tài)，由此可影響SpO2值。SpO2

在使用上的局限性4.活動性偽差病人活動(煩躁、躁動)時對信號的吸收會發(fā)生很大的波動，是最難以消除的偽差因素，尤其在恢復(fù)室或ICU使用時，幾乎可使SpO2失去應(yīng)有的價值。SpO2

在使用上的局限性5.靜脈搏動

SpO2監(jiān)測儀是以動脈血流搏動的光吸收率為依據(jù)，但靜脈血流的光吸收也有搏動成分，由此可影響SpO2值，在靜脈充血時SpO2讀數(shù)往往偏低。SpO2

在使用上的局限性6.半影效應(yīng)如果傳感器沒有正確放在手指或耳垂上，傳感器的光束通過組織就會擦邊而過，由此可產(chǎn)生"半影效應(yīng)"，信號減少，噪音比加大，SpO2值低于正常。因此當(dāng)SpO2傳感器光源偏離正確位置時，對低氧血癥病人實際SpO2值的評估可能偏高或偏低，由此可產(chǎn)生誤導(dǎo)。影響因素SpO2讀數(shù)碳氧血紅蛋白高于實際的SaO2高鐵血紅蛋白高于實際的SaO2涂的黑指甲、指甲油輕度低于實際的SaO2亞甲蘭明顯低于實際的SaO2胎兒血紅蛋白沒有明顯的影響黃