縱隔淋巴結(jié)分區(qū)與胸部惡性病變淋巴轉(zhuǎn)移

在過去的10年里，肺癌分期的區(qū)域淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)一直是兩套系統(tǒng)共用：AJCC（美國癌癥協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)ATS（美國胸科學(xué)會）標(biāo)準(zhǔn)一、背景資料第一頁，共54頁。（一）、AJCC分類法1978年，Naruke按照胸部淋巴引流將淋巴結(jié)分為13組，并繪制了淋巴結(jié)群位置圖。1979年的AJCC采納了該分類法，并進(jìn)一步將其分為上縱隔區(qū)和下縱隔區(qū)。第二頁，共54頁。AJCC分類法上縱隔區(qū)包括：1、最上縱隔組2、上氣管旁組3、血管前氣管后組4、下氣管旁組5、主動脈窗組6、主動脈旁組（升主動脈、主動脈弓、膈神經(jīng)）第三頁，共54頁。AJCC分類法下縱隔區(qū)包括：7、隆突下組8、食管旁組9、肺韌帶組（包括雙側(cè)肺靜脈）10、肺門組11、葉間組12、肺葉組13、肺段組第四頁，共54頁。（二）、ATS分類法1983年，ATS在AJCC分類法的基礎(chǔ)上作了改進(jìn)，提出新的胸內(nèi)淋巴結(jié)分類法，即ATS標(biāo)準(zhǔn)。第五頁，共54頁。ATS法與AJCC法的主要不同點(diǎn)1、取消最上縱隔組和肺門組，前者并入氣管旁組，后者改名為氣管支氣管組和支氣管周圍組2、增加鎖骨上組3、明確第4組和第10組的界限4、取消了肺韌帶組，將其納入食管旁組5、將12、13組取消，與11組總稱為肺內(nèi)淋巴結(jié)組第六頁，共54頁。（三）、1996AJCC-UICC標(biāo)準(zhǔn)的誕生長期以來，AJCC和ATS標(biāo)準(zhǔn)同時使用，在影像學(xué)及臨床診斷中有時不免會產(chǎn)生混亂。1996年，AJCC參照ATS標(biāo)準(zhǔn)，對原來的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改，提出胸內(nèi)淋巴結(jié)的14組新分類法，該標(biāo)準(zhǔn)同年在國際抗癌聯(lián)盟（UICC）大會通過，此即1996AJCC-UICC分類標(biāo)準(zhǔn)。1997年，獲得國際TNM分期委員會正式確認(rèn)，成為國際權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)。第七頁，共54頁。1996年新標(biāo)準(zhǔn)由于使用了CT上較明顯的解剖結(jié)構(gòu)作為分界標(biāo)記，因而在橫斷面的CT圖像上淋巴結(jié)的定位更為容易和準(zhǔn)確。第八頁，共54頁。二、1996AJCC-UICC

胸部淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)第九頁，共54頁。上縱隔淋巴結(jié)1最上縱隔2上氣管旁3血管前和氣管后4下氣管旁（包括奇靜脈淋巴結(jié)）主動脈淋巴結(jié)

5主動脈下（主-肺動脈窗）6主動脈旁（升主動脈或膈神經(jīng)旁）下縱隔淋巴結(jié)7隆突下8食道旁（隆突水平以下）9肺韌帶N1淋巴結(jié)10肺門11葉間12葉13段14亞段第十頁，共54頁。1996標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)分組示意圖第十一頁，共54頁。最上縱隔（鎖骨上）上氣管旁下氣管旁肺門肺內(nèi)隆突下（4組為隆突以上。7組則至中葉開口或隆突下3cm）食管旁肺韌帶主A下（主肺A窗）主A旁第十二頁，共54頁。ＣＴ判斷胸部淋巴結(jié)的位置在CT圖象上可根據(jù)假定的6條解剖上的水平線，方便地把所見到的淋巴結(jié)歸入胸部淋巴結(jié)圖中的14個區(qū)中。

第十三頁，共54頁。（三）、1996JACC-UICC分組標(biāo)準(zhǔn)第十四頁，共54頁。1區(qū):鎖骨上淋巴結(jié)：包括下頸部、鎖骨上、胸鎖頸靜脈切跡區(qū)域。上界：環(huán)狀軟骨下緣，下界：鎖骨與胸骨柄上緣。氣管中線是1R與1L的分界線。最上縱隔（鎖骨上）第十五頁，共54頁。2R區(qū):右上氣管旁。上界：胸骨柄上緣，下界：無名靜脈與氣管交匯處。2R淋巴結(jié)可延伸至氣管左側(cè)旁。

2L區(qū):左上氣管旁。上界：胸骨柄上緣，下界：主動脈弓上緣。血管前淋巴結(jié)上氣管旁第十六頁，共54頁。3區(qū):血管前與氣管后淋巴結(jié)。第三區(qū)淋巴結(jié)不像第二區(qū)淋巴結(jié)那樣靠近氣管，它們位于血管前或食管后椎體前?？v隔鏡對第三區(qū)淋巴結(jié)的發(fā)現(xiàn)無幫助，食管超聲可以發(fā)現(xiàn)3P淋巴結(jié)氣管后血管前淋巴結(jié)第十七頁，共54頁。3區(qū):血管前間隙（3A）;氣管后（3P）第十八頁，共54頁。4R區(qū):右下氣管旁。上界：無名靜脈足側(cè)與氣管交界區(qū);下界：奇靜脈。4R淋巴結(jié)可以延伸至氣管左側(cè)。第十九頁，共54頁。主A旁右下氣管旁第二十頁，共54頁。4L區(qū):左下氣管旁。4L淋巴結(jié)位于下部氣管左側(cè)緣，上界為主動脈弓上緣，在左上葉支氣管上緣延伸至左側(cè)主支氣管。包括位于動脈韌帶內(nèi)側(cè)氣管旁淋巴結(jié)。第二十一頁，共54頁。主A下右下氣管旁左下氣管旁血管前淋巴結(jié)第二十二頁，共54頁。血管前淋巴結(jié)右下氣管旁左下氣管旁主A下第二十三頁，共54頁。5區(qū)：主動脈下淋巴結(jié)，位于縱隔胸膜內(nèi)，動脈韌帶或主動脈、左肺動脈外側(cè)，并且接近左肺動脈第一分支。6區(qū)：主動脈旁淋巴結(jié)，升主動脈、主動脈弓及無名動脈的前方或外側(cè)。主A下主A旁第二十四頁，共54頁。7區(qū):隆突下淋巴結(jié)。位于氣管隆突下方，但和肺內(nèi)的下葉支氣管和動脈不相連。在右側(cè)向下延伸至中間段支氣管，左側(cè)延伸至下葉上界。隆突下淋巴結(jié)第二十五頁，共54頁。8區(qū):食管旁淋巴結(jié)。隆突水平以下，淋巴結(jié)位于食道兩側(cè)，鄰近食道壁，不包括隆突下淋巴結(jié)。食道旁淋巴結(jié)第二十六頁，共54頁。9區(qū):肺韌帶淋巴結(jié)。位于肺韌帶內(nèi)，包括下肺靜脈后壁及下部淋巴結(jié)。右肺韌帶淋巴結(jié)第二十七頁，共54頁。10區(qū):肺門淋巴結(jié)，肺門淋巴結(jié)臨近肺葉淋巴結(jié)及縱隔胸膜反折，在右側(cè)臨近中間段支氣管。左肺門淋巴結(jié)右肺門淋巴結(jié)第二十八頁，共54頁。第11區(qū):葉間淋巴結(jié)。淋巴結(jié)位于葉支氣管之間第12區(qū):葉淋巴結(jié)。淋巴結(jié)鄰近遠(yuǎn)側(cè)葉支氣管第13區(qū)：段淋巴結(jié)。淋巴結(jié)鄰近段支氣管第14區(qū)：亞段淋巴結(jié)。亞段支氣管周圍淋巴結(jié)第二十九頁，共54頁。未完待續(xù).......第三十頁，共54頁。胸部惡性病變的淋巴結(jié)累及方式第三十一頁，共54頁。一.正?？v隔淋巴結(jié)主要分布：氣管遠(yuǎn)端＋隆突下＋主支氣管周圍正常大?。篊T的徑線測量：最大短軸徑氣管遠(yuǎn)端周圍＋隆突下≦11mm氣管近端＋上縱隔≦7mm右側(cè)肺門＋食道周圍≦10mm左側(cè)肺門＋食道周圍≦7mm一般，>10mm，淋巴結(jié)腫大正常的形態(tài)：長圓形，腎形，淋巴結(jié)門明顯低密度第三十二頁，共54頁。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷大于正常徑線：敏感性＋特異性不高正常大小淋巴結(jié)可以有轉(zhuǎn)移腫大淋巴結(jié)，炎性反應(yīng)性＋肉芽腫形態(tài)：有幫助圓形多個呈串圓形＋中心壞死，周邊強(qiáng)化PET：F18－FDG，可提高判斷準(zhǔn)確性第三十三頁，共54頁。陽性淋巴結(jié)CT診斷標(biāo)準(zhǔn)1、淋巴結(jié)短徑≥1cm，中央低密度壞死灶2、3個以上淋巴結(jié)聚集“成團(tuán)”、“成簇”分布，短徑≥0.8cm3、淋巴結(jié)包膜侵犯與周邊脂肪間隙缺乏分界。第三十四頁，共54頁。二.肺癌正常肺淋巴引流肺實(shí)質(zhì)：小葉內(nèi)→小葉間→段、葉間和支氣管血管束→肺門→縱隔胸膜：壁層＋臟層→外側(cè)→肺門旁→縱隔兩者間廣泛吻合＋交通功能：清除間質(zhì)液體＋異物＋抗原等肺癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑＝肺實(shí)質(zhì)淋巴引流途徑第三十五頁，共54頁。肺癌的淋巴引流不同部位的肺癌淋巴引流途徑不同一般：肺門→縱隔右上葉：右側(cè)氣管旁＋前縱隔右中、下葉：隆突下＋右側(cè)氣管旁＋前縱隔左上葉：主動脈弓下及弓旁左下葉：隆突下＋主動脈弓下吻合＋交通的廣泛存在：上葉的肺癌→縱隔（無肺門累及）肺段間與胸導(dǎo)管交通：縱隔內(nèi)無淋巴累及，但體循環(huán)累及第三十六頁，共54頁。肺癌的TNM分期第七版（UICC2009版）原發(fā)腫瘤（T）分期

Tx原發(fā)腫瘤大小無法測量；或痰脫落細(xì)胞、或支氣管沖洗液中找到癌細(xì)胞，但影像學(xué)檢查和支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤T0沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis原位癌T1a原發(fā)腫瘤最大徑≤2cm，局限于肺和臟層胸膜內(nèi)，未累及主支氣管；或局限于氣管壁的腫瘤，不論大小，不論是否累及主支氣管，一律分為T1aT1b原發(fā)腫瘤最大徑>2cm,≤3cm第三十七頁，共54頁。T2a腫瘤有以下任何情況者：最大直徑＞3cm,≤5cm；累及主支氣管，但腫瘤距離隆突≥2cm；累及臟層胸膜；產(chǎn)生肺段或肺葉不張或阻塞性肺炎T2b腫瘤有以下任何情況者：最大直徑5cm,≤7cmT3任何大小腫瘤有以下情況之一者：原發(fā)腫瘤最大徑>7cm,累及胸壁或橫膈或縱隔胸膜，或支氣管（距隆突＜2cm，但未及隆突），或心包；產(chǎn)生全肺不張或阻塞性肺炎;原發(fā)腫瘤同一肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)。T4任何大小的腫瘤，侵及以下之一者：心臟，大氣管，食管，氣管，縱隔，隆突，或椎體；原發(fā)腫瘤同側(cè)不同肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)第三十八頁，共54頁。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）分期

Nx淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無法判斷。

N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N1同側(cè)支氣管或肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N2同側(cè)縱隔和/隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3對側(cè)縱隔和/或?qū)?cè)肺門，和/或同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌或鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第三十九頁，共54頁。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期

Mx無法評價有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M1a胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）

M1b原發(fā)腫瘤對側(cè)肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肺/胸膜外）第四十頁，共54頁。N1，station10第四十一頁，共54頁。N2,station5第四十二頁，共54頁。N3,4R,4L和5第四十三頁，共54頁。淋巴結(jié)分期與治療的關(guān)系N1期（10－14站淋巴結(jié)）：在沒有縱隔侵及、惡性胸腔積液、衛(wèi)星灶、及其它轉(zhuǎn)移→手術(shù)切除N2期（1－9站淋巴結(jié)）：可考慮手術(shù)，但應(yīng)結(jié)合放療＋化療N3期：非手術(shù)適應(yīng)癥CT的作用：識別淋巴結(jié)腫大→提示轉(zhuǎn)移，明確淋巴結(jié)腫大的部位第四十四頁，共54頁。食道癌淋巴引流第四十五頁，共54頁。食道癌的分段頸段：環(huán)狀軟骨－胸廓入口，距門齒15厘米至<20厘米。胸段：胸廓入口－食道胃結(jié)合部胸段：三部分上段：胸廓入口－奇靜脈弓下緣水平，距門齒20厘米至<25厘米。中段：奇靜脈弓下緣－下肺靜脈水平，距門齒25厘米至<30厘米。下段：下肺靜脈水平，向下終于胃。第四十六頁，共54頁。原發(fā)腫瘤（PrimaryTumor，T）

Tx：原發(fā)腫瘤不能確定；

T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)；

Tis:重度不典型增生；

T1：腫瘤侵犯粘膜固有層、粘膜肌層、或粘膜下層；

T1a：侵犯粘膜固有層或粘膜肌層；

T1b：侵犯粘膜下層；

T2：腫瘤侵犯食管肌層；

T3：腫瘤侵犯食管纖維膜；

T4：腫瘤侵犯食管周圍結(jié)構(gòu)；

T4a：侵犯胸膜、心包或膈肌；

T4b：侵犯其他鄰近結(jié)構(gòu)如主動脈、椎體、氣管等。AJCC/UICC食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)2009第四十七頁，共54頁。區(qū)域淋巴結(jié)（RegionalLymphNodes，N）

Nx：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定；

N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

N1：1-2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

N2：3-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

N3：≥7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。注：必須將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目與清掃淋巴結(jié)總數(shù)一并記錄第四十八頁，共54頁。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（DistantMetastasis，M）

M0：無遠(yuǎn)方轉(zhuǎn)移；

M1：有遠(yuǎn)方轉(zhuǎn)移。腫瘤位于上胸段。M1a：頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；M1b：其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤位于中胸段。M1a：不適用；M1b：非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤位于下胸段。M1a：腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；M1b：其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第四十九頁，共54頁。食道的淋巴系統(tǒng)粘膜下廣泛、密集、無中斷的淋巴網(wǎng)上2/3食道，淋巴引流向上；下1/3食道，淋巴引流向下與胸導(dǎo)管廣泛交通，因此，常見跳躍性的轉(zhuǎn)移食道癌轉(zhuǎn)移

上段：1區(qū)、8區(qū)、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)中段：8區(qū)、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)的淋巴引流區(qū)下段：8區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)和胃左動脈旁淋巴結(jié)、賁門周圍的淋巴結(jié)第五十頁，共54頁。食管旁淋巴結(jié)增大