腰椎間盤突出癥護理(胡珊)

知識了解腰椎間盤突出患者大多是20-40歲之間的青壯年，近年來，隨著生活方式的多樣化改變，患者呈現(xiàn)出增多的趨勢，嚴重影響我們的正常工作和日常生活。第一頁，共54頁。

一，概念腰椎間盤突出癥（腰突癥）是腰椎間盤退行性改變后，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織突出或脫出于后方或椎管內，導致相鄰脊神經根遭受刺迫，而產生腰部疼激或壓痛，表現(xiàn)為一側下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀的一種臨床綜合癥。以腰4-5、腰5-骶1發(fā)病率最高，約占95%。第二頁，共54頁。二、病因與分型分型1.膨隆型：經保守治療大多可緩解或治愈。2.突出型：需手術治療。3.脫垂游離型：手術治療為主。病因1.腰椎間盤的退行性改變是基本因素2.外因（外傷、腰肌勞損引起）3.內因（椎間盤自身解剖因素的弱點）（成年后逐漸缺乏血液循環(huán)，修復能力差）（遺傳因素或腰骶先天異常）4.誘因第三頁，共54頁。三，誘因第四頁，共54頁。第五頁，共54頁。第六頁，共54頁。第七頁，共54頁。第八頁，共54頁。腰間盤突出自我檢查和診斷1、仰臥位，自行或旁人用手輕輕觸后腰部、腰椎正中及兩側，檢查是否有明顯的壓縮。2、仰臥位，然后坐起，觀察下肢是否可因疼痛而使膝關節(jié)屈曲。3、仰臥位，患側膝關節(jié)伸直，并將患肢抬高，觀察是否因疼痛而使其高度受到限制。4、在急性扭傷后，是否跛行。如走路時一手扶腰或患側，下肢怕負重，而呈一跳一跳的步態(tài)，或是喜歡身體前傾，而臀部凸向一側的姿態(tài)。5、輕輕咳嗽一聲或數(shù)聲，腰疼是否加重。6、仰臥位休息后，疼痛仍不能緩解;可嘗試在左側臥位、彎腰屈髖、屈膝時疼痛癥狀能緩解。通過上述方法我們就能進行腰間盤突出的自我檢查，如果有上述癥狀，應考慮來醫(yī)院進一步的確診。第九頁，共54頁。通過腰椎的CT患者MRI（核磁共振）檢查就可以確診。

CT可以用來觀察椎骨的橫斷面，及骨性椎管的情況，對骨化或者鈣化的軟組織，比如突出的間盤，后縱韌帶，黃韌帶，可以明確的看出其病變的范圍及對椎管的壓迫情況，所以是腰椎間盤突出和腰椎管狹窄的診斷的首選。MRI可以觀察神經，脊髓等椎管內軟組織，對于脊髓的損傷，受壓迫的情況，核磁可以一目了然。MRI能觀察到椎管內神經壓迫的情況。的診斷的首選。第十頁，共54頁。1.腰痛

是大多數(shù)患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約91%。由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到髓核刺激，經竇椎神經而產生下腰部感應痛，有時可伴有臀部疼痛。2.下肢放射痛

絕大多數(shù)患者是腰4～5、腰5～骶1間隙突出，表現(xiàn)為坐骨神經痛。典型坐骨神經痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側直到足部的放射痛，在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會加劇。放射痛的肢體多為一側，僅極少數(shù)中央型或中央旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢癥狀。3.馬尾神經癥狀

向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤組織壓迫馬尾神經，其主要表現(xiàn)為大、小便障礙，會陰和肛周感覺異常。嚴重者可出現(xiàn)大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀，臨床上少見。

三、臨床癥狀及產生原因第十一頁，共54頁。4.肢體麻木：多與前者伴發(fā)，單純表現(xiàn)為麻木而無疼痛者僅占5%左右。此主要是脊神經根內的本體感覺和觸覺纖維受刺激之故。其范圍與部位取決于受累神經根序列數(shù)。5.肢體冷感：有少數(shù)病例(約5%～10%)自覺肢體發(fā)冷、發(fā)涼，主要是由于椎管內的交感神經纖維受刺激之故。6.間歇性跛行：主要原因是在髓核突出的情況下，脫出的髓核更加重了椎管的狹窄程度，以致易誘發(fā)本癥狀。第十二頁，共54頁。7.下腹部痛或大腿前側痛：在高位腰椎間盤突出癥，當腰2、3、4神經根受累時，則出現(xiàn)神經根支配區(qū)的下腹部腹股溝區(qū)或大腿前內側疼痛。8.患肢皮溫較低：與肢體冷感相似，亦因患肢疼痛，反射性地引起交感神經性血管收縮?；蚴怯捎诩と橇俗蹬缘慕桓猩窠浝w維，引發(fā)坐骨神經痛并小腿及足趾皮溫降低，尤以足趾為著。第十三頁，共54頁。三、臨床表現(xiàn)

體征

1.一般體征①步態(tài)：在急性期或神經根受壓明顯時，患者可出現(xiàn)跛行、一手扶腰或患足怕負重及呈跳躍式步態(tài)等。而輕型者可與常人無異。②腰椎曲度改變：一般病例均顯示腰椎生理曲線消失、平腰或前凸減小。③脊柱側凸：一般均有此征。。④壓痛及叩痛：壓痛及叩痛的部位基本上與病變的椎節(jié)相一致，約80%～90%的病例呈陽性。第十四頁，共54頁。⑤腰部活動范圍：根據是否為急性期、病程長短等因素不同，腰部活動范圍的受限程度差別亦較大。輕者可近于正常人，急性發(fā)作期則腰部活動可完全受限，甚至拒絕測試腰部活動度。⑥下肢肌力及肌萎縮：視受損的神經根部位不同，其所支配的肌肉可出現(xiàn)肌力減弱及肌萎縮征第十五頁，共54頁。2.神經系統(tǒng)表現(xiàn)（1）感覺障礙

早期多表現(xiàn)為皮膚感覺過敏，漸而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺減退。（2）肌力下降腰5神經根受累時，踝及趾背伸力下降。骶1神經根受累時，足趾屈力下降。（3）反射改變

腰4神經根受累時，可出現(xiàn)膝跳反射障礙，早期表現(xiàn)為活躍，之后迅速變?yōu)榉瓷錅p退。腰5神經根受損時對反射多無影響。骶1神經根受累時則跟腱反射障礙第十六頁，共54頁。保守治療手術治療治療方法常規(guī)治療第十七頁，共54頁。非手術治療適用于：①年輕、初次發(fā)作或病程較短者②癥狀較輕，休息后癥狀可自行緩解者③影像學檢查無明顯椎管狹窄。第十八頁，共54頁。腰椎間盤突出癥治療方法：保守治療：1.絕對的臥床休息至少三周，盡量采取前傾側臥位2.腰部間歇性的兜帶牽引3.局部理療4.活血止痛藥物治療第十九頁，共54頁。手術治療適用于：①病史超過三個月保守治療無效或保守治療有常復發(fā)且疼痛較重者；②首次發(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動和入眠，處于強迫體位者；③合并馬尾神經受壓表現(xiàn)；④出現(xiàn)單根神經根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降；⑤椎管狹窄者。第二十頁，共54頁。隨著我們醫(yī)院的技術日漸成熟，2015年我們科室對腰突癥的患者進行手術治療約15臺左右，并且一般的預后效果良好.跟以往相比有較大幅度的提升。第二十一頁，共54頁。手術治療手術治療：包括微創(chuàng)和常規(guī)手術微創(chuàng)手術方式：1.結合經皮穿刺技術去除摘核

2.后路椎間盤鏡髓核摘除常規(guī)手術方式：1.開窗術髓核摘除術

2.半椎板切除椎板減壓+髓核摘除術

3.全椎板切除椎板減壓+髓核摘除術第二十二頁，共54頁。五、良好的姿勢

坐

位

起

座坐位進腰部挺直，椅子要有較硬的靠背。椅子腿高度與病人膝到足的高度相等。坐位時，膝部略高于髖部，若椅面太高，可在足下墊一踏板。從座位上站起的，一側下肢從椅子側面移向后方，腰部挺直，調整好重心后起立。第二十三頁，共54頁。七、良好的姿勢臥位應睡硬板床，仰臥時膝微屈，腘窩下墊一小枕頭，全身放松，腰部自然落在床上。側臥時屈膝屈髖，一側上肢自然放在枕頭上。下床從臥位改為俯臥位，雙上肢用力撐起，腰部伸殿，身體重心慢慢移向床邊，一側下肢先著地，然后另一側下肢再移下，手扶慶頭站起。第二十四頁，共54頁。第二十五頁，共54頁。第二十六頁，共54頁。第二十七頁，共54頁。第二十八頁，共54頁。第二十九頁，共54頁。第三十頁，共54頁。第三十一頁，共54頁。第三十二頁，共54頁。六、預防1、保持腰椎的正確姿勢即腰

4、避免在腰椎側彎及扭轉時

7、肥胖者應適當減肥。著椎前凸位坐姿時應選擇高且

突然用力，不能避免時，也

裝時避免穿高跟鞋。有靠背的椅子，臥位應選硬

應先做熱身運動，以增強脊

8、已患腰椎間盤突出癥的板床。

柱抗復合能力。

患者應配帶腰圍，限制腰部2、在一定的時間內應隨時

5、功能鍛煉可改善局部血

活動，避免加重病情或復調節(jié)體位，不要長時間處于

液循環(huán)，減輕和消除腰椎間

發(fā)，臥床后可解掉腰圍。一種姿勢，如久坐，尤其長

盤周圍軟組織的水腫，延緩

9、積極地近早地采取有效時間彎腰最易使椎間盤后突。

和防止椎間盤突出。但切

的治療措施，避免延誤病3、學習省力的姿勢動作，如

忌超強度劇烈運動?？勺?/p>

情，給自己帶來痛苦，給搬重物時盡量采取屈膝屈髖

以下腰部保健操：①、腰部

治療增加難度。下蹲，避免直腿彎腰搬物，

的伸展運動；②、魚躍式腰重物應盡量靠近身體。

背肌鍛煉。

6、注意腰部的保暖，避免受

涼。

第三十三頁，共54頁。八，健康宣教1、忌長期彎腰長期彎腰工作的腰背痛的發(fā)病率是很高的，長期彎腰對于腰椎間盤壓力很大，十分不利腰椎間盤的康復。2、忌用力超負荷腰椎間盤組織在兩個腰椎之間，承受著腰椎的壓力以及運動。如果突然的承受超負荷爆發(fā)力，就很容易使椎間盤損傷，加重病情。搬提重物會單側身體用力，不利于腰椎間盤，所以一定要避免，揀東西時候應該先蹲下，然后緩緩地提起重物。3、忌睡軟床枕頭過高、睡覺姿勢不好、床墊過軟，都很不利于脊柱生理彎曲度，會使腰肌緊張，僵硬以及血液循環(huán)不暢，不利于腰椎間盤突出的康復第三十四頁，共54頁。4、忌食刺激性食物腰椎間盤突出后對于神經壓迫刺激，使神經對于外界刺激的敏感性的加強，對食物中生冷、煙酒等敏感，對緩解腰椎間盤突出引起的疼痛很不利，要盡量避免。5、忌久坐久坐會造成腰椎間盤的退變，容易在外力的作用下使椎間盤纖維環(huán)的破裂，髓核突出壓迫神經。6、忌著涼冷空氣刺激很不利于腰部的血液流通，刺激神經會加重腰椎間盤突出的癥狀，使疼痛加重。第三十五頁，共54頁。九、飲食3、如有咳喘病史，應少吃或不吃辣椒等刺激性食物，以免引起咳喘而使腰腿痛癥狀加重。4、腰椎已經長出骨刺的病人則不宜攝取太多鈣質。1、合理安排飲食，注意少食多餐，飲食中注意補充鈣、鎂、維生素D以及維生素B族等。多吃含鈣豐富的食物如奶類、豆類、小蝦米、海帶等。2、多吃蔬菜水果，以保持大便通暢。肉及脂肪量較高的食物盡量少吃，易引起大便干燥，排便用力可導致病情加重。5、應限制飲食，保持體重，避免過胖。6、另外，如有煙、酒嗜好應及時戒掉，以利早日康復。第三十六頁，共54頁。九.術前術后指導第三十七頁，共54頁。九、術前護理一)心理護理由于病程長癥狀重,反復發(fā)作,不但影響工作,而且生活難以自理,痛苦極大?；颊咂惹幸蟊M快手術,減輕痛苦。護士應深入病房做耐心細致的解釋工作,對手術有充分的認識,并介紹同類病人康復的經驗,介紹手術醫(yī)師的技術水平和手術經驗，做好周密的計劃和充分的準備使患者保持良好心理狀態(tài)第三十八頁，共54頁。二)體位訓練和排便訓練指導患者手術前三天開始訓練偏臥位,以利手術時需要。手術前三天開始訓練患者臥床排便。說明此項訓練的重要性及必要性,告訴病人術后必須臥床2w左右才能下床活動三）完善相關檢查及術前準備，囑患者禁食第三十九頁，共54頁。十、術后護理1、疼痛的護理患者術后麻醉作用消失后，感覺開始恢復，切口疼痛逐漸加劇，護士應做出相應解釋、勸慰，必要時給予鎮(zhèn)痛劑。鎮(zhèn)痛藥物最好在麻醉作用已過且患者能自解小便的情況下使用，兩次鎮(zhèn)痛劑使用間隔時間≥6h。常用雙氯芬酸鈉栓.2、體位護理術后去枕平臥8h，頭偏向一側。術后8h內可翻身，盡量的平臥，以壓迫止血，利于傷口恢復。第四十頁，共54頁。3、預防壓瘡：術后8小時后可每2h呈軸線式翻身一次，輪換平臥及左右側臥，左右臥位時可以在一側肩、背、腰、臀部放置枕頭，與軀干成45°防止骶骨部受壓，并按摩受壓部位，翻身枕協(xié)助翻身，預防壓瘡。第四十一頁，共54頁。3、飲食護理腰部術后易產生腹脹，術后8h后指導病人吃清淡易消化、高維生素、半流質飲食，少食多餐。禁食甜、產氣性食物及油膩的湯汁。4、生命體征監(jiān)測因手術創(chuàng)傷較大，術后易發(fā)生血容量不足致低血壓，床邊心電監(jiān)護，并密切注意生命體征的變化，保持呼吸道通暢。給予氧氣吸入，氧流量1-2L/min。必須要是面罩吸氧，同時觀察尿量

第四十二頁，共54頁。九、術后護理5、引流管護理妥善固定引流管，保持引流通暢，定時擠捏引流管，防止折疊、堵塞，定時觀察引流液的顏色、量、性質。如引流液量多，顏色鮮紅，超過100ml，應考慮有活動性出血；若引流液呈淡紅色，且病人有惡心、嘔吐、頭痛等癥狀，應考慮硬脊膜破裂，立即報告醫(yī)生處理。引流管一般于術后24-48h拔除，拔除引流管后注意傷口滲血情況。第四十三頁，共54頁。6、脊髓神經功能的觀察術后72h嚴密觀察患者雙下肢感覺運動、深淺反射,術后恢復期也要觀察患者雙下肢感覺及運動，肌力是否改善，神經反射是否對稱，有無病理反射，注意有無刺痛，麻木或下肢移動困難等癥狀。第四十四頁，共54頁。7、排便、排尿的護理，嚴格床上排便、排尿，忌坐起下床。8、心理護理，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。第四十五頁，共54頁。十、功能鍛煉1、四肢關節(jié)鍛煉術后當天即指導患者在床上進行四肢伸屈練習以及股四頭肌收縮鍛煉，足背伸跖屈鍛煉。肢體抬高的幅度以病人能忍受疼痛為限。同時進行呼吸訓練，深呼吸、擴胸運動，能夠增加肺活量，促進換氣，防止臥床引起的肺部并發(fā)癥，腹部按摩可增強腹肌肌力，減少腹脹、便秘和尿潴留的發(fā)生。第四十六頁，共54頁。

第四十七頁，共54頁。2、直腿抬高鍛煉術后第二天即可協(xié)助病人做直腿抬高，抬高從30度開始,維持5s左右，每次抬腿10-15次，每天可進行多次。為了避免下肢活動過度牽拉神經根，應將活動范圍限制在1m以內。以后鼓勵病人主動直腿抬高，逐漸增大抬腿幅度