藥物外滲預(yù)防與處理

多巴胺外滲案例

患者消化道大出血，血壓低，護(hù)士在右下肢留置淺靜脈留置針微泵靜注多巴胺，N班護(hù)士交接班巡房，發(fā)現(xiàn)患者右小腿靜注多巴胺處皮膚發(fā)紅，有回血，無腫脹，立即拔除。局部外涂賽膚潤(rùn)，抬高右下肢。1、下肢輸液；2、外滲后無及時(shí)處理。第一頁，共34頁。主要內(nèi)容一、藥物外滲/滲出的概念及分級(jí)二、臨床致滲漏性外滲損傷的藥物種類三、藥物外滲的影響因素及臨床表現(xiàn)四、藥物外滲的處理與預(yù)防五、總結(jié)第二頁，共34頁。一、藥物外滲/滲出的概念藥物滲出

infiltration

of

drug靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織。藥物外滲

extravasation

of

drug靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織。

藥物外溢

spill

of

drug在藥物配置及使用過程中，藥物意外溢出暴露于環(huán)境中，如皮膚表面、臺(tái)面、地面等。第三頁，共34頁。藥物滲出的分級(jí)0級(jí)：沒有癥狀1級(jí)：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑<2.5cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛2級(jí)：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑在2.5-15cm之間，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛3級(jí)：皮膚發(fā)白，半透明狀水腫范圍的最大處直徑>15cm皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛根據(jù)INS的標(biāo)準(zhǔn)，將藥物外滲分為5級(jí)第四頁，共34頁。

4級(jí)：皮膚發(fā)白，半透明狀皮膚緊繃，有滲出；可凹陷性水腫皮膚變色、有淤傷、腫脹水腫范圍的最小處直徑>15cm，循環(huán)障礙，中等到重等程度疼痛，任何容量的血制品、刺激性、腐蝕性液體的滲出藥物滲出的分級(jí)第五頁，共34頁。二、臨床致滲漏性外滲損傷的藥物種類1、血管收縮藥物：多巴胺、垂體后葉素等2、血管刺激性藥物：葡萄糖酸鈣、氯化鈣、氯化鉀等3、高滲性藥物：20%甘露醇、50%葡萄糖、脂肪乳、TPN等4、化療藥物：阿霉素、表阿霉素、紫杉醇、柔紅霉素、長(zhǎng)春新堿等第六頁，共34頁。三、藥物外滲的影響因素護(hù)士因素疾病因素藥物性質(zhì)生理解剖藥物外滲的因素第七頁，共34頁。1、生理解剖因素①老年人血管硬化或脆性大，血流緩慢，藥物起始局部藥液濃度相對(duì)高，刺激作用增強(qiáng)。②小兒血管壁薄，血管腔細(xì)小，比成人更容易受到藥物的化學(xué)刺激三、藥物外滲的影響因素第八頁，共34頁。2、疾病因素①昏迷、休克、肺心病：微循環(huán)障礙，血管通透性增加。②癌癥患者反復(fù)化療，血管脆性增加。③糖尿?。禾?、脂肪代謝障礙，致外周血管病變。④靜脈壓增高：如靜脈血栓、上腔靜脈壓迫綜合癥及乳癌術(shù)后三、藥物外滲的影響因素第九頁，共34頁。3、藥物性質(zhì)①藥物酸堿度（pH值）。（7.35-7.45）②藥物的滲透壓。240-340mOsm/L，滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的運(yùn)動(dòng)，滲透壓越大，靜脈刺激性越大③藥物的濃度（稀釋程度）。④藥物毒性作用及變態(tài)反應(yīng)三、藥物外滲的影響因素第十頁，共34頁。外周小靜脈（血流：1ml/分）60滴/分80滴/分300毫升/時(shí)（5ml/分）500毫升/時(shí)（8.3ml/分）液流>血流（如此時(shí)為較刺激性藥液）血管壁側(cè)壓↑機(jī)械性靜脈炎血液回流受阻血液稀釋藥物的能力下降/甚至為零化學(xué)性靜脈炎滲出外滲——藥物因素第十一頁，共34頁。4、護(hù)理人員因素①專業(yè)知識(shí)缺乏，藥物特性，使用方法等②臨床經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)外滲判斷能力差。③被動(dòng)輸液治療，輸液工具選擇不當(dāng)。④靜脈穿刺技術(shù)水平差，穿刺部位選擇不當(dāng)⑤責(zé)任心欠缺，巡視不到位⑥藥物外滲風(fēng)險(xiǎn)宣教不到位三、藥物外滲的影響因素第十二頁，共34頁。輸液外滲——皮膚損害分期①給藥期間刺激或毒性藥物刺激靜脈內(nèi)壁造成靜脈炎。②藥物由脈管系統(tǒng)滲出擴(kuò)散至周圍組織，致局部炎癥反應(yīng)可形成紅腫硬結(jié)形成膿腫，稱化學(xué)性蜂窩組織。③局部炎癥進(jìn)一步發(fā)展、藥物毒性作用過強(qiáng)或致局部血管嚴(yán)重收縮均可造成局部組織糜爛壞死，稱為滲出性壞死。第十三頁，共34頁。藥物外滲的臨床表現(xiàn)高滲藥物：（TPN、20％甘露醇等）

開始腫脹、疼痛，紅潤(rùn)約8-12h呈灰白色或皮下出血，2-3天呈暗紫色或黑色第十四頁，共34頁。血管活性藥物、刺激性藥物數(shù)分鐘至2-3h局部紅腫或蒼白或紅白相間，呈條紋狀，刺痛、燒灼痛，約8-10h變性壞死藥物外滲的臨床表現(xiàn)多巴胺外滲造影劑外滲第十五頁，共34頁。化療藥物如阿霉素、表阿霉素、長(zhǎng)春新堿、卡氮芥、氮烯、環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、順鉑等當(dāng)即或數(shù)分鐘內(nèi)刺痛感，根據(jù)毒性不同數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)變性壞死，局部紅潤(rùn)、蒼白、灰白，繼之(燒傷樣改變)黑紅、紫黑、黑痂或繼發(fā)感染。藥物外滲的臨床表現(xiàn)第十六頁，共34頁。藥物外滲時(shí)我們?nèi)绾翁幚淼谑唔?，?4頁。藥物外滲的處理

靜脈輸液過程中，藥物外滲一經(jīng)發(fā)生，應(yīng)立即更換輸液部位，并根據(jù)外滲藥物的性質(zhì)，作出適當(dāng)?shù)奶幚?。第十八頁，?4頁。第十九頁，共34頁。一般藥物外滲的處理外滲的藥液對(duì)組織刺激性小、容易吸收的，如普通補(bǔ)液、輔助治療的藥物，用50%硫酸鎂濕敷，也可以用新鮮的馬鈴薯切片外敷。如果局部腫脹明顯，可抬高患肢。第二十頁，共34頁。血管收縮藥物處理——多巴胺多巴胺心肌收縮力加強(qiáng)外周血管收縮外滲后立即用含酚妥拉明5mg的生理鹽水10～15ml充分浸潤(rùn)注射，然后用紗塊覆蓋原理：酚妥拉明擴(kuò)張血管，使外周血管痙攣解除，改善微循環(huán)處理：多巴胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素等，立即用654—2藥物熱敷或一般熱敷；0．9％生理鹽水10-15ml+酚妥拉明5mg局部封閉。

第二十一頁，共34頁。甘露醇外滲處理甘露醇快速滴入

刺激局部產(chǎn)生疼痛，嚴(yán)重者引起靜脈炎，大量滲透至皮下則可引起局部組織的壞死采用靜脈套管針反復(fù)靜滴20%的甘露醇，2天內(nèi)靜脈炎發(fā)生率為45.69%，2天后靜脈炎發(fā)生率為100%。處理：1、停止輸液，抬高患肢2、50%硫酸鎂局部濕敷3、可以用新鮮的馬鈴薯切片外敷第二十二頁，共34頁。脂肪乳外滲處理脂肪乳外漏形成脂肪小滴造成局部毛細(xì)血管或組織阻塞皮膚紅腫、脹痛、出血、滲出、水腫壞死及纖維性變等處理：

50%硫酸鎂加地塞米松和利多卡因濕敷第二十三頁，共34頁。造影劑外滲處理處理：1、用50%硫酸鎂局部冷濕敷，絕對(duì)不能熱敷，因熱敷會(huì)增加血管的通透性，使血管內(nèi)向外滲出更多，腫脹更明顯。2、以用新鮮的馬鈴薯切片外敷。3、如果局部腫脹明顯，可抬高患肢，促進(jìn)局部靜脈回流。第二十四頁，共34頁。立即停止輸液回抽輸入的液體使用解毒劑一旦發(fā)現(xiàn)或者懷疑刺激性藥物滲漏到血管外,須立即停止注射,利用原針頭接無菌注射器進(jìn)行多方向強(qiáng)力抽吸，盡可能將針頭及皮下藥液吸出,拔針后用干棉球按壓3min左右封閉的方法化療藥外滲處理第二十五頁，共34頁。1）對(duì)應(yīng)性解毒封閉①發(fā)皰性藥物阿霉素、柔紅霉素---碳酸氫鈉，減輕炎癥反應(yīng)；絲裂霉素可致嚴(yán)重潰瘍，硫代硫酸鈉局封可起直接滅活作用②刺激性化療藥物

氮芥等烷化劑---硫代硫酸鈉局封可加速烷基化；卡氮芥---碳酸氫鈉局封,起化學(xué)滅活作用③局部強(qiáng)刺激性藥物長(zhǎng)春堿類藥物，應(yīng)避免在于外周血管使用2）通用性解毒封閉若無上述解毒劑，患處均可注射利多卡因5ml加生理鹽水10m1或氫化可的松50～100mg化療藥外滲處理

——常見抗腫瘤藥物解毒劑第二十六頁，共34頁。3）封閉方法從漏出部位外2倍范圍向中心緩緩皮下注射化療藥外滲處理第二十七頁，共34頁。預(yù)防選擇穿刺用具輸液前應(yīng)識(shí)別藥物的種類選擇輸液部位輸液前教育

沖管

穿刺、檢查藥物外滲的預(yù)防第二十八頁，共34頁。學(xué)習(xí)交接班制度，以及病情觀察和護(hù)理，提高安全意識(shí)加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，提高警惕，多巡視，早發(fā)現(xiàn)，早處理科室加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的培訓(xùn)及重視對(duì)專科知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)交接班制度，以及病情觀察和護(hù)理，提高安全意加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，簽定知情同意書藥物外滲的預(yù)防第二十九頁，共34頁。

課后作業(yè)

1怎樣處理藥物外滲？

畫線處舉出5個(gè)臨床常用高濃度高刺激性藥物？第三十頁，共34頁。法律、法規(guī)！??！

我國(guó)醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%，屬于四級(jí)醫(yī)療事故。第三十一頁，共34頁。謝謝聆聽！第三十二頁，共34頁。選擇穿刺用具①長(zhǎng)期胃腸外營(yíng)養(yǎng)、化療藥物依次為：PICC—cvc—留置針；鋼針零容忍，如果患者拒絕用中心靜脈，應(yīng)簽署外周靜脈營(yíng)養(yǎng)、化療同意書。②普通常用藥物，根據(jù)病人血管狀況及