營養(yǎng)評估與營養(yǎng)制劑選擇

第一、評價患者的營養(yǎng)狀態(tài)？

營養(yǎng)不良

營養(yǎng)風(fēng)險篩查第一頁，共41頁。

營養(yǎng)不良的診斷-中華外科學(xué)會-臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南(草案)

中華外科學(xué)會臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南(草案)2004第二頁，共41頁。營養(yǎng)不良→營養(yǎng)風(fēng)險第三頁，共41頁。

營養(yǎng)風(fēng)險評估第四頁，共41頁。營養(yǎng)風(fēng)險評價第五頁，共41頁。營養(yǎng)風(fēng)險篩查---NRS2002NutritionRiskScreening，NRS2002）第六頁，共41頁。營養(yǎng)篩選初篩表(N-1)

[注]是：如果任何一個問題的答案為“是”，則按N-2進行復(fù)篩。否：如果所有的問題答案為“否”，每隔一周要重新進行篩查。如果患者被安排大手術(shù)，則要考慮預(yù)防性的營養(yǎng)治療計劃，以避免大手術(shù)伴隨的風(fēng)險。第七頁，共41頁。B.營養(yǎng)篩選復(fù)篩表(N-2)第八頁，共41頁。營養(yǎng)風(fēng)險篩查--處理□≥3.0：患總分者有營養(yǎng)不良的風(fēng)險，需營養(yǎng)支持治療□如患者計劃進行腹部大手術(shù)，就在首次評定時按照新的分值（2分）評分，并最終按新總評分決定是否需要營養(yǎng)支持（≥3分）?！酢蹩偡郑?.0：每周重新評估。第九頁，共41頁。已存在營養(yǎng)不良狀態(tài)；或NRS2002評分≥3分者；由評分標(biāo)準(zhǔn)可見：ICU的患者評分至少為3分，所有ICU患者均應(yīng)進行營養(yǎng)支持治療第十頁，共41頁。Ifthegutworks,useitfirst.

胃腸道有功能（不論完整與否）——選擇腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道無功能——選擇腸外營養(yǎng)AugustD,etal.JPEN,2002,26(1Suppl):8SA第十一頁，共41頁。

腸內(nèi)營養(yǎng)的四個“屏障”第十二頁，共41頁。

腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)P=0.004早期腸內(nèi)營養(yǎng)的住院時間比腸外營養(yǎng)顯著減少1.2天PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.第十三頁，共41頁。

腸道的完整性？

能不能給什么類型第十四頁，共41頁。評價胃腸功能完整性？一、急性胃腸損傷二、腸腔內(nèi)高壓三、腹腔間隔室綜合征四、胃腸道癥狀1、返流、嘔吐2、腹瀉3、胃潴留4、胃腸道出血五、下消化道麻痹第十五頁，共41頁。胃腸道完整性--急性胃腸損傷AGIⅠ級：有明確的病因，胃腸道功能部分受損，具有暫時性和自限性特點。舉例：腹部術(shù)后惡心嘔吐及腸鳴音消失；休克早期腸動力減弱。AGIⅠ級的處理：1、建議損傷后24-48h給予腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)(1B)。2、盡可能減少損傷胃腸動力的藥物(如兒茶酚胺、阿片類藥物的使用)(1C)。第十六頁，共41頁。胃腸道完整性--急性胃腸損傷AGIⅡ級：

胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機體對營養(yǎng)物質(zhì)的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。

舉例：胃輕癱伴有大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內(nèi)高壓（IAH）Ⅰ級（腹腔內(nèi)壓力IAP12-15mmHg）、胃內(nèi)容物或糞便中可見出血、食物不耐受（嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)途徑72小時未達到20kcal/kgBW/day目標(biāo)）。AGIⅡ級的處理：

1、治療腹腔內(nèi)高壓(IAH)(1D)。2、恢復(fù)胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動力藥(1C)。3、開始或維持EN；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的EN(2D)。4、胃癱者，促動力藥無效時，考慮給予幽門后營養(yǎng)(2D)。第十七頁，共41頁。胃腸道完整性--急性胃腸損傷AGIⅢ級：

治療后胃腸功能仍不能恢復(fù)，患者整體狀況沒有改善。舉例：持續(xù)食物不耐受——大量胃潴留、持續(xù)胃腸道麻痹、腸管擴張、腹腔內(nèi)高壓進展至Ⅱ級（腹腔內(nèi)壓15-20mmHg）、腹腔灌注壓下降（APP）（＜60mmHg）。AGIⅢ級的處理：

1、監(jiān)測和處理IAH(1D)。2、排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物(1C)。3、避免給予早期的腸外營養(yǎng)(PN)，(住ICU前7d)以降低院內(nèi)感染發(fā)生率(2B)。4、需常規(guī)嘗試給予少量的EN(2D)。第十八頁，共41頁。胃腸道完整性--急性胃腸損傷AGIⅣ級：

AGI逐步進展，MODS和休克進行性惡化，隨時有生命危險。舉例：腸道缺血壞死、導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血、Ogilvies綜合征、需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥（ACS）。AGIⅣ級的處理：

保守治療無效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急診處理(如結(jié)腸鏡減壓)(1D)。第十九頁，共41頁。胃腸道完整性----處理以下不利影響腸腔內(nèi)高壓腹腔間隔室綜合征胃腸道癥狀1、返流、嘔吐2、腹瀉3、胃潴留4、胃腸道出血下消化道麻痹第二十頁，共41頁。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑---分類2002年“國家基本藥物目錄”

將EN制劑按氮源分為三大類1.氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑2.短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑3.整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

上述三類進一步可分為（1）平衡型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

（2）疾病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

在營養(yǎng)密度、是否含纖維素以及各種營養(yǎng)素比例等方面仍有差異此外，尚有模塊型（Moledu）制劑（營養(yǎng)組件）：氨基酸/短肽/整蛋白模塊，糖類制劑模塊、中/長鏈脂肪乳劑模塊、膳食纖維模塊、維生素模塊第二十一頁，共41頁。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇---評價參數(shù)選擇性質(zhì)、價格適合患者實際需要的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，以達到最佳支持效果第二十二頁，共41頁。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇---考慮的因素（1）年齡嬰幼兒選擇母乳或接近母乳配方，且最好采用等滲配方胃腸道功能胃腸道功能正常者，采用整蛋白為氮源的制劑胃腸道功能低下者，可采用氨基酸或短肽型大分子物質(zhì)刺激腸粘膜生長的作用大于小分子，更有利于避免腸粘膜萎縮，且價格便宜脂肪吸收狀況脂肪吸收不良或乳糜胸腹水的患者，由于其消化吸收長鏈脂肪酸能力下降，以中鏈甘油三酯代替長鏈脂肪酸，同時間斷補充長鏈甘油三酯第二十三頁，共41頁。配方選擇時應(yīng)考慮的因素（2）糖耐受情況疾病情況對于不能耐受乳糖、蔗糖、或其他雙糖的患者應(yīng)避免選擇含有上述物質(zhì)的配方對于有肝腎肺等臟器功能障礙和先天性代謝缺陷的患者，應(yīng)選擇相適應(yīng)的配方，以避免出現(xiàn)代謝并發(fā)癥常見的疾病特異性配方：糖尿病、肝病、免疫增強型、肺病和腎病型配方第二十四頁，共41頁。配方選擇時應(yīng)考慮的因素（3）主要取決于蛋白質(zhì)及鈉、鉀、氯等電解質(zhì)第二十五頁，共41頁。營養(yǎng)需求胃腸道功能

調(diào)整配方選擇時應(yīng)考慮的關(guān)鍵因素第二十六頁，共41頁。“要努力實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，即使暫時不成功也要盡可能創(chuàng)造條件去反復(fù)嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)，因為臨床病人一旦耐受了腸內(nèi)營養(yǎng)，將受益無窮。……根據(jù)病人胃腸道的消化吸收能力，確定腸內(nèi)營養(yǎng)配方中營養(yǎng)物質(zhì)的化學(xué)組成形式?！敝腥A外科學(xué)會臨床營養(yǎng)支持學(xué)組“臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南”.中華外科學(xué)會臨床營養(yǎng)支持學(xué)組.2004年3月第二十七頁，共41頁。胃腸道功能與腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇消化功能受損害或吸收功能障礙者，需要簡單、易吸收的配方（如水解蛋白、多肽或氨基酸等）消化道功能完好，可選擇完整蛋白質(zhì)、復(fù)雜碳水化合物和較高脂肪的配方“臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南”.中華外科學(xué)會臨床營養(yǎng)支持學(xué)組.2004年3月第二十八頁，共41頁。序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)治療（SENT*）對于胃腸道功能不全的患者首先提供短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受困難時，可加上部分胃腸外營養(yǎng)劑）逐步過渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食纖維(尤其是含可溶性膳食纖維)的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識.

“中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識”專家小組.2006第二十九頁，共41頁。否危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖病人能經(jīng)口進食嗎?胃腸是否有功能？消化吸收功能是否正常？需要限制水的攝入？經(jīng)口進食(能攝入80％以上的營養(yǎng))標(biāo)準(zhǔn)配方整蛋白配方腸外營養(yǎng)短肽制劑高熱卡配方否是是否否是是第三十頁，共41頁。

蛋白質(zhì)的消化過程第三十一頁，共41頁。蛋白質(zhì)吸收形式主要為短肽

(67%)，次為游離氨基酸(33%)，ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.第三十二頁，共41頁。常用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑--氨基酸單體型制劑氮源為左旋氨基酸主要特點：無需消化即可直接吸收，成分明確，無殘渣。缺點是口感較差，滲透壓高,濃度過高或輸注速度過快易導(dǎo)致腹瀉，刺激腸功能代償?shù)淖饔幂^弱。主要用于腸功能嚴(yán)重障礙、不能耐受整蛋白和短肽類EN制劑的病人。常用產(chǎn)品：艾倫多、維沃第三十三頁，共41頁。常用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑--短肽類制劑氮源為乳清蛋白水解后形成的短肽。主要特點是稍加消化即可完全吸收，無殘渣缺點是口感較差，濃度過高易引起腹瀉，部分病人用后腹脹。主要用于腸道吸收功能較差的病人，如短腸綜合征。代表產(chǎn)品為百普素、百普力第三十四頁，共41頁。常用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑--整蛋白制劑氮源為完整的蛋白質(zhì)，低渣。蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，口感較好，滲透壓較低。對腸道的代償有較強的刺激作用，但需要有健全的消化吸收功能。適用于消化吸收功能正?；蚪咏５牟∪恕ＥR床常用瑞素、瑞高和能全素、能全力等。第三十五頁，共41頁。常用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑--含膳食纖維制劑能夠刺激結(jié)腸粘膜增殖，避免腸粘膜萎縮增加糞便容積，預(yù)防便秘和腹瀉，提供大約5％的熱卡。膳食纖維能夠增加腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的粘稠度。更適用于消化吸收功能正?；蚪咏！⑿枰Ｗo腸粘膜屏障的危重病人和長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的病人。常用產(chǎn)品：能全力和瑞先第三十六頁，共41頁。常用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑--糖尿病專用型1．糖尿病專用型：碳水化合物含量低直鏈淀粉和糊精

用支鏈淀粉、果糖和膳食纖維

以減慢葡萄糖的釋放和吸收速度，

膳食纖維能夠延緩胃排空，并分解為短鏈脂肪酸供能。添加脂肪減少葡萄糖的用量，并減慢胃腸道排空速度。

部分多不飽和脂肪酸

單不飽和脂肪酸代替，常用產(chǎn)品有瑞代和康全力。第三十七頁，共41頁。常用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑--肺病專用型碳水化合物含量均較低，脂肪含量高，提供充足的能量和蛋白質(zhì)，而且需氧量和C02產(chǎn)量少。常用產(chǎn)品是益菲佳(Pulmocare)，其碳水化合物：蛋白質(zhì)：脂肪的比例為28.2：16.7：55.1。中鏈脂肪酸占脂