言語(yǔ)與吞咽功能評(píng)定

一、言語(yǔ)功能評(píng)定第一頁(yè)，共122頁(yè)。

語(yǔ)言治療是康復(fù)醫(yī)學(xué)的組成部分；

是對(duì)各種語(yǔ)言障礙和交往障礙進(jìn)行評(píng)價(jià)、治療和研究的學(xué)科國(guó)外起源于1925年，國(guó)內(nèi)開始于20世紀(jì)80年代；

近年來本學(xué)科發(fā)展較快，很多醫(yī)院已有語(yǔ)言治療專業(yè)員；

言語(yǔ)-語(yǔ)言病理學(xué)家：Speech-LanguagePathologist（SLP）

語(yǔ)言治療師：SpeechTherapist（ST）（一）概述第二頁(yè)，共122頁(yè)。概念言語(yǔ)（speech）通常是指口語(yǔ)的能力，也就是說話的能力，是一種通過口腔、咽喉結(jié)構(gòu)和呼吸器官產(chǎn)生聲音實(shí)現(xiàn)交流的運(yùn)動(dòng)活動(dòng)和實(shí)際過程。第三頁(yè)，共122頁(yè)。言語(yǔ)的產(chǎn)生包括呼吸、發(fā)聲、共振、構(gòu)音及韻律。言語(yǔ)的形成，主要是由肺部噴出氣體，經(jīng)氣管進(jìn)入聲道，形成聲音。聲道包括：喉、聲帶、咽、舌、軟腭、硬腭、牙和唇第四頁(yè)，共122頁(yè)。語(yǔ)言（language）是人類最重要的交際工具和認(rèn)知功能之一，是包含了口語(yǔ)、書面語(yǔ)、手勢(shì)語(yǔ)和體態(tài)語(yǔ)等交流符號(hào)的集合系統(tǒng)，是一個(gè)自然發(fā)展起來的語(yǔ)音、詞法、句法、語(yǔ)義及語(yǔ)用的規(guī)則體系。語(yǔ)言活動(dòng)有四種形式,即口語(yǔ)表達(dá)、口語(yǔ)理解、閱讀理解和書寫表達(dá)。第五頁(yè)，共122頁(yè)。人的語(yǔ)言處理過程語(yǔ)言形成需要三個(gè)階段語(yǔ)言感受階段腦內(nèi)語(yǔ)言階段語(yǔ)言表達(dá)階段第六頁(yè)，共122頁(yè)。軀體運(yùn)動(dòng)區(qū)軀體感覺區(qū)視覺中樞聽覺性語(yǔ)言中樞視覺語(yǔ)言中樞聽覺中樞運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言中樞書寫語(yǔ)言中樞中央溝語(yǔ)言中樞:控制人類的語(yǔ)言功能第七頁(yè)，共122頁(yè)。言語(yǔ)形成的機(jī)制聽覺信息→聽覺分析器（初級(jí)聽皮質(zhì)顳橫回）→聽覺語(yǔ)言中wernicke區(qū)

視覺信息→視覺初級(jí)中樞（枕葉距狀裂）→枕葉背外側(cè)的視聯(lián)絡(luò)區(qū)弓狀纖維→思維及言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)分析器（角回和緣上回）→→→→→→運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言中樞錐體束→→中央前回→→→→→構(gòu)音器官→→→→言語(yǔ)第八頁(yè)，共122頁(yè)。9第九頁(yè)，共122頁(yè)。10語(yǔ)言的發(fā)生計(jì)劃階段執(zhí)行階段構(gòu)造：建立思想，確定內(nèi)容轉(zhuǎn)化：思想轉(zhuǎn)變成語(yǔ)言信息。句法規(guī)則、音位規(guī)則、選擇合適詞匯。發(fā)出動(dòng)作指令言語(yǔ)發(fā)生器官執(zhí)行動(dòng)作指令精神智力障礙語(yǔ)言障礙－失語(yǔ)癥言語(yǔ)失用構(gòu)音障礙第十頁(yè)，共122頁(yè)。語(yǔ)言障礙：在上下文中口語(yǔ)和非口語(yǔ)的過程中詞語(yǔ)應(yīng)用出現(xiàn)障礙主要語(yǔ)言障礙：失語(yǔ)癥、兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩等言語(yǔ)障礙：言語(yǔ)發(fā)音困難，嗓音產(chǎn)生困難，氣流中斷或言語(yǔ)韻律出現(xiàn)困難。主要言語(yǔ)障礙：構(gòu)音障礙、口吃、嗓音障礙等。第十一頁(yè)，共122頁(yè)。12評(píng)定目的(1)判定患者是否有言語(yǔ)障礙，并進(jìn)一步進(jìn)行其分類。(2)評(píng)價(jià)言語(yǔ)障礙的嚴(yán)重程度和具體情況，了解各種影響患者交流能力的因素，精確評(píng)價(jià)患者殘留的交流能力。(3)可對(duì)患者康復(fù)程度進(jìn)行預(yù)測(cè)，確定現(xiàn)實(shí)的治療目標(biāo)，設(shè)計(jì)合理的治療方案，以促進(jìn)患者最大限度恢復(fù)交流能力。第十二頁(yè)，共122頁(yè)。評(píng)定方法對(duì)失語(yǔ)癥患者，與患者交談、讓患者閱讀、書寫或采用通用的量表來評(píng)定。對(duì)構(gòu)音障礙患者，除了觀察患者發(fā)音器官的功能是否正常外，還可以通過儀器對(duì)構(gòu)音器官進(jìn)行檢查。第十三頁(yè)，共122頁(yè)。失語(yǔ)癥（二）失語(yǔ)癥及其評(píng)定定義：由于神經(jīng)中樞病損導(dǎo)致抽象信號(hào)思維障礙，而喪失口語(yǔ)、文字的表達(dá)能力的臨床癥候群，實(shí)際上是由于腦損傷使原來已經(jīng)獲得的語(yǔ)言能力受損的一種語(yǔ)言障礙綜合征。

第十四頁(yè)，共122頁(yè)。

常見病因：腦卒中、腦外傷、腦腫瘤、感染等；

其中腦卒中是最常見的病因。第十五頁(yè)，共122頁(yè)。失語(yǔ)癥不包括由于意識(shí)障礙和智力減退造成的語(yǔ)言癥狀，也不包括聽覺、視覺、書寫、發(fā)音等感覺和運(yùn)動(dòng)器官損害引起的語(yǔ)言、閱讀和書寫障礙。因先天或幼年疾病所致學(xué)習(xí)困難，造成語(yǔ)言機(jī)能缺陷也不屬于失語(yǔ)癥范疇第十六頁(yè)，共122頁(yè)。第十七頁(yè)，共122頁(yè)。失語(yǔ)癥的主要語(yǔ)言癥狀1．口語(yǔ)表達(dá)障礙2．聽語(yǔ)理解障礙3．閱讀障礙4．書寫障礙第十八頁(yè)，共122頁(yè)。1、口語(yǔ)言表達(dá)障礙（1）發(fā)音障礙：發(fā)音障礙（articulatorydisorders）又稱皮質(zhì)性構(gòu)音障礙或言語(yǔ)失用，表現(xiàn)為咬字不清、說話含糊或發(fā)單音有困難。。重癥時(shí)僅可發(fā)聲；中度時(shí)隨意說話和有意表達(dá)分離：即刻表達(dá)不如順便說出，模仿語(yǔ)言發(fā)音不如自發(fā)語(yǔ)言第十九頁(yè)，共122頁(yè)。（2）說話費(fèi)力：說話費(fèi)力（laboriousspeech）與發(fā)音障礙有關(guān)，表現(xiàn)為說話不流暢、緩慢，并伴有全身用力、嘆氣及附加表情和手勢(shì)。第二十頁(yè)，共122頁(yè)。（3）錯(cuò)語(yǔ)：錯(cuò)語(yǔ)（paraphasia）包括語(yǔ)音錯(cuò)語(yǔ)、詞意錯(cuò)語(yǔ)和新語(yǔ)。①語(yǔ)音錯(cuò)語(yǔ)，eg“香蕉”-“香貓”；②詞意錯(cuò)語(yǔ)，eg“桌子”-“椅子”

③新詞，eg“鉛筆”-“蘑小”。在表達(dá)時(shí)，大量錯(cuò)語(yǔ)混有新詞，稱為雜亂語(yǔ)（jargon）。第二十一頁(yè)，共122頁(yè)。（4）語(yǔ)法錯(cuò)誤：語(yǔ)法錯(cuò)誤有兩種：①失語(yǔ)法：表達(dá)時(shí)用名詞和動(dòng)詞羅列，缺乏語(yǔ)法結(jié)構(gòu)，類似電報(bào)文體，故稱電報(bào)式言語(yǔ)；②語(yǔ)言錯(cuò)亂：句子中有實(shí)意詞和虛詞，但用詞錯(cuò)誤、結(jié)構(gòu)及關(guān)系紊亂。第二十二頁(yè)，共122頁(yè)。（5）找詞困難：找詞困難是指欲說出恰當(dāng)詞時(shí)有困難或不能，多見于名詞、形容詞和動(dòng)詞。表現(xiàn)為談話出現(xiàn)停頓，或重復(fù)結(jié)尾詞、介詞及其他功能詞。如果找不到恰當(dāng)?shù)脑~，而以描述說明等方式進(jìn)行表達(dá)，則稱為迂回現(xiàn)象。（6）刻板語(yǔ)言：刻板語(yǔ)言是只能說幾個(gè)固定的詞或短語(yǔ)，如“滴滴答答、“發(fā)展”、“媽媽”，有時(shí)會(huì)發(fā)出無意義的聲音。第二十三頁(yè)，共122頁(yè)。（7）模仿語(yǔ)言：模仿語(yǔ)言（echolalia）是一種不自主地復(fù)述他人的話。①?gòu)?qiáng)制重復(fù)，eg“你多大了”-“你多大了”；②補(bǔ)完現(xiàn)象，eg“1,2”-“3,4,5~”；③回響語(yǔ)言，有時(shí)補(bǔ)完現(xiàn)象只是自動(dòng)反應(yīng)，不了解內(nèi)容。第二十四頁(yè)，共122頁(yè)。（8）持續(xù)癥：持續(xù)癥（perseveration）是在正確反應(yīng)后，當(dāng)刺激已改變時(shí)仍以原來的反應(yīng)來回答。如命名：“花”，當(dāng)將花換成筆后問患者“這是什么”，他仍答“花”。（9）復(fù)述困難：復(fù)述（repetition）困難是指不能準(zhǔn)確復(fù)述主試者說的詞或句。第二十五頁(yè)，共122頁(yè)。（10）流暢度：流暢度（fluency）以每分鐘說出多少詞表示。每分鐘說出的詞在100個(gè)以上稱為流暢型口語(yǔ)，在50個(gè)以下稱非流暢型口語(yǔ)。第二十六頁(yè)，共122頁(yè)。2．聽語(yǔ)理解障礙聽覺理解障礙是指患者理解能力降低或喪失，是失語(yǔ)患者常見的癥狀。

表現(xiàn)為患者聽不懂，但依然可以流利地說話；患者能正確朗讀或書寫，卻不能理解文字甚至是手勢(shì)的意義。

如果患者癥狀輕微，可能只對(duì)某些單詞或短語(yǔ)不能理解；能回答問題，但不一定完全準(zhǔn)確。如果患者有嚴(yán)重的理解障礙，則可能答非所問。第二十七頁(yè)，共122頁(yè)。（1）語(yǔ)音辨認(rèn)障礙：患者能象常人一樣聽到聲音，但對(duì)聽到的聲音不能辨認(rèn)。典型者稱為純?cè)~聾。（2）語(yǔ)義理解障礙：患者能正確辨認(rèn)語(yǔ)音，部分或全部不能理解詞義，由于病情輕重不同可以表現(xiàn)為：①對(duì)常用物品名稱或簡(jiǎn)單的問候語(yǔ)不能理解；②對(duì)常用的名詞能理解，對(duì)不常用的名詞或動(dòng)詞不能理解；③對(duì)長(zhǎng)句、內(nèi)容和結(jié)構(gòu)復(fù)雜的句子不能完全理解。第二十八頁(yè)，共122頁(yè)。3．閱讀障礙失讀癥，包括文字的朗讀和文字的理解1）形音義失讀：不能朗讀文字，不理解文字的意義。2）形音失讀：不能朗讀文字，但能理解文字的意義。3）形義失讀：能朗讀文字，但不能理解文字的意義。第二十九頁(yè)，共122頁(yè)。4．書寫障礙書寫（writing）比其他語(yǔ)言功能更復(fù)雜，它不僅涉及語(yǔ)言本身，還有視覺、聽覺、運(yùn)動(dòng)覺等的參與。因此，在分析書寫障礙時(shí)，首先要判斷是否屬失語(yǔ)性質(zhì)。失語(yǔ)癥的書寫障礙常有以下幾種表現(xiàn)：第三十頁(yè)，共122頁(yè)。（1）書寫不能：完全性書寫障礙，可以簡(jiǎn)單劃1～2劃，構(gòu)不成字，也不能抄寫。第三十一頁(yè)，共122頁(yè)。（2）構(gòu)字障礙：所寫出的字筆畫錯(cuò)誤。（3）像形書寫：不能寫字，可以圖表示。第三十二頁(yè)，共122頁(yè)。（4）鏡像書寫：筆畫正確，而方向相反，見于右側(cè)偏癱而用左手寫字患者。（5）惰性書寫：寫出一個(gè)字詞后再讓寫其他詞時(shí)，仍不停地重復(fù)寫前面的字詞。第三十三頁(yè)，共122頁(yè)。（6）書寫過多：書寫中混雜一些無關(guān)字詞或造字。（7）語(yǔ)法錯(cuò)誤：書寫句子時(shí)出現(xiàn)語(yǔ)法錯(cuò)誤

如“熱天喝和”自念為“天氣暖和”。另，書寫病情為“來本院治療后發(fā)覺后，到發(fā)覺四肢逐漸暉復(fù)；目前來保留這。手部。還有酸痛感覺是。”第三十四頁(yè)，共122頁(yè)。D是完全性書寫障礙、A、B是惰性書寫、C是句法異常第三十五頁(yè)，共122頁(yè)。第三十六頁(yè)，共122頁(yè)。國(guó)內(nèi)常用的失語(yǔ)癥分類方法

外側(cè)裂周失語(yǔ)綜合征運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)BrocaAphasia,BA感覺性失語(yǔ)WernickeAphasia,WA傳導(dǎo)性失語(yǔ)ConductionAphasia,CA

分水嶺區(qū)失語(yǔ)綜合征即經(jīng)皮質(zhì)性失語(yǔ)

經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)

經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語(yǔ)

混合性經(jīng)皮質(zhì)失語(yǔ)

完全性失語(yǔ)命名性失語(yǔ)皮質(zhì)下失語(yǔ)

第三十七頁(yè)，共122頁(yè)。失語(yǔ)癥的分類與表現(xiàn)失語(yǔ)癥典型失語(yǔ)癥組非典型失語(yǔ)癥組皮質(zhì)下失語(yǔ)小兒失語(yǔ)癥非流暢性失語(yǔ)流暢性失語(yǔ)Broca失語(yǔ)癥完全性失語(yǔ)經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)Wernicke失語(yǔ)命名性失語(yǔ)經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語(yǔ)傳導(dǎo)性失語(yǔ)交叉性失語(yǔ)第三十八頁(yè)，共122頁(yè)。Broca失語(yǔ)(運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)）主要臨床特征

表達(dá)障礙明顯于理解障礙。

自發(fā)性言語(yǔ)呈非流暢性，說話量少，費(fèi)力，語(yǔ)言貧乏和

缺乏語(yǔ)法詞而呈電報(bào)式語(yǔ)言。

有命名和找詞困難，有復(fù)述障礙；

理解障礙較輕，可以理解簡(jiǎn)單詞語(yǔ)，常在長(zhǎng)句和對(duì)執(zhí)行

口頭指令時(shí)有困難；

文字書寫也受損害。

病灶：位于優(yōu)勢(shì)半球額下回后部三分之一的Broca區(qū)。此類患者多半有右側(cè)偏癱。第三十九頁(yè)，共122頁(yè)。Wernicke失語(yǔ)（感覺性失語(yǔ)）主要臨床特征口語(yǔ)理解障礙為其突出特點(diǎn)?？谡Z(yǔ)表達(dá)為流暢性，多量錯(cuò)語(yǔ)、新造詞混合在一起、使言語(yǔ)呈現(xiàn)出雜亂的語(yǔ)句。有詞語(yǔ)的持續(xù)現(xiàn)象，命名和找詞也有明顯障礙。復(fù)述障礙?；颊呖梢院芰鲿车卣f，但不知自己在說什么，缺乏表達(dá)的核心內(nèi)容，可讀字但多為錯(cuò)讀。患者往往缺乏對(duì)疾病的自我意識(shí)，此類失語(yǔ)往往預(yù)后不佳。主要位于大腦優(yōu)勢(shì)半球顳上回后部1/3的Wernicke區(qū)或在大腦外側(cè)裂后下緣，以顳上回、顳中回的后半部分為中心區(qū)域。第四十頁(yè)，共122頁(yè)。傳導(dǎo)性失語(yǔ)復(fù)述不成比例的受損為此型失語(yǔ)的特點(diǎn)?；颊叩淖园l(fā)語(yǔ)表現(xiàn)為流暢性，找詞困難是突出的表現(xiàn)，談話常因此出現(xiàn)猶豫、中頓;錯(cuò)語(yǔ)以語(yǔ)音錯(cuò)語(yǔ)為主，口語(yǔ)理解有輕度障礙。病灶位于優(yōu)勢(shì)半球緣上回或者深部白質(zhì)內(nèi)的弓狀纖維。第四十一頁(yè)，共122頁(yè)。經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)主要臨床特征口語(yǔ)表現(xiàn)為非流暢，自發(fā)言語(yǔ)少，復(fù)述較好，在理解方面對(duì)口語(yǔ)和文字語(yǔ)言方面理解較好，與Broca失語(yǔ)的主要區(qū)別在于此類患者可復(fù)述較長(zhǎng)的句子。病灶在Broca區(qū)前方及上方第四十二頁(yè)，共122頁(yè)。經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語(yǔ)主要臨床特征自發(fā)言語(yǔ)為流暢，但錯(cuò)語(yǔ)較多，命名有嚴(yán)重障礙。復(fù)述能力較好，但有學(xué)語(yǔ)現(xiàn)象。語(yǔ)言理解和文字語(yǔ)言理解都有障礙，可以出聲讀詞，但往往不理解其意思。與Wernicke失語(yǔ)最大不同點(diǎn)是復(fù)述保留。病灶一般認(rèn)為是大腦優(yōu)勢(shì)半球外側(cè)裂言語(yǔ)中樞周圍的廣泛病變，但局限于后部的損傷，也會(huì)出現(xiàn)同樣的癥狀。第四十三頁(yè)，共122頁(yè)?；旌闲越?jīng)皮質(zhì)失語(yǔ)主要臨床特征口語(yǔ)表達(dá)為非流暢，完全不能構(gòu)成可表達(dá)意思的語(yǔ)言。甚至僅為刻板重復(fù)或僅限于全部或部分模仿檢查者說的話。這種表現(xiàn)被成為回響語(yǔ)言或模仿語(yǔ)言，是混合性經(jīng)皮質(zhì)失語(yǔ)的主要特征之一。部分患者還有補(bǔ)完現(xiàn)象。病灶一般認(rèn)為病變部位為優(yōu)勢(shì)半球分水嶺區(qū)大片病灶。第四十四頁(yè)，共122頁(yè)。完全性失語(yǔ)主要臨床特征自發(fā)語(yǔ)非流暢性，聽、說、讀、寫所有語(yǔ)言模式受到嚴(yán)重?fù)p害，僅會(huì)說個(gè)別單詞或無意義音節(jié)的重復(fù)，此類患者恢復(fù)比較困難。病灶多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是大腦優(yōu)勢(shì)半球外側(cè)裂周圍的語(yǔ)言區(qū)域受到廣泛損害。這類患者多伴有右側(cè)偏癱、偏盲及偏身感覺障礙。第四十五頁(yè)，共122頁(yè)。命名性失語(yǔ)主要臨床特征是以命名障礙為主的流暢性失語(yǔ)，主要表現(xiàn)為自發(fā)性找詞困難，對(duì)人的名字也有嚴(yán)重的命名困難。有錯(cuò)語(yǔ)，常常為迂回語(yǔ)言，說話內(nèi)容空洞，其他能力如理解、復(fù)述、書寫能力均保留。病灶一般認(rèn)為病灶在左大腦半球的角回和顳中回的后部。第四十六頁(yè)，共122頁(yè)。失語(yǔ)癥的鑒別診斷第四十七頁(yè)，共122頁(yè)。純?cè)~聾患者聽力正常，口語(yǔ)理解嚴(yán)重障礙，癥狀持久，簡(jiǎn)單測(cè)試也會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)誤。患者雖然對(duì)詞的辨認(rèn)不能完成，但是可能在猶豫后完成簡(jiǎn)單的指令，這是此癥的典型表現(xiàn)。純?cè)~聾存在對(duì)語(yǔ)音和非語(yǔ)音的辨識(shí)障礙，即患者可以不理解詞語(yǔ)的信息，但是對(duì)非語(yǔ)音的自然音仍能辨識(shí)，如鳥鳴聲。復(fù)述嚴(yán)重障礙。口語(yǔ)表達(dá)正?；騼H有輕度障礙。命名、朗讀、抄寫正常。病變部位不清。第四十八頁(yè)，共122頁(yè)。純啞癥發(fā)病急，早期常表現(xiàn)為啞，或者僅有少量構(gòu)音不清和低語(yǔ)調(diào)的口語(yǔ)，恢復(fù)后說話慢、費(fèi)力、聲調(diào)較低。聽理解正常。因?yàn)榘l(fā)音障礙，復(fù)述、命名、朗讀不能。中央前回下部或其下的傳出纖維受損被認(rèn)為可以產(chǎn)生純?cè)~啞。第四十九頁(yè)，共122頁(yè)。失讀癥是指沒有視覺障礙或智能障礙的患者，由于大腦病變導(dǎo)致對(duì)語(yǔ)言文字的閱讀能力喪失或減退。失讀癥的分類（1）失讀伴失寫（2）失讀不伴失寫（3）額葉失讀癥（4）失語(yǔ)性失讀第五十頁(yè)，共122頁(yè)。失寫癥是指腦損害所引起原有的書寫功能受損或喪失。失寫癥分為三大類：（1）失語(yǔ)性失寫（2）非失語(yǔ)性失寫（3）過寫癥第五十一頁(yè)，共122頁(yè)。

面對(duì)言語(yǔ)語(yǔ)言障礙的患者，我們要解決很多問題.是否？類型？程度？加重還是好轉(zhuǎn)？其他認(rèn)知障礙嗎？

第五十二頁(yè)，共122頁(yè)。評(píng)定方法

（1）波士頓診斷性失語(yǔ)癥檢查（BDAE）

由27個(gè)分測(cè)驗(yàn)組成，分為五個(gè)大項(xiàng)目，①會(huì)話和自發(fā)性言語(yǔ)，②聽覺理解，③口語(yǔ)表達(dá)，④書面語(yǔ)言理解⑤書寫。

英語(yǔ)國(guó)家普遍應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查第五十三頁(yè)，共122頁(yè)。（2）西方失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)（WAB）

該測(cè)驗(yàn)提供一個(gè)總分稱失語(yǔ)商(AQ)，可以分辨出是否為正常語(yǔ)言。WAB還可以測(cè)出操作商(PQ)和皮質(zhì)商(CQ),前者可了解大腦的閱讀、書寫、運(yùn)用、結(jié)構(gòu)、計(jì)算、推理等功能；后者可了解大腦認(rèn)知功能。第五十四頁(yè)，共122頁(yè)。第五十五頁(yè)，共122頁(yè)。56（3）Token測(cè)驗(yàn)測(cè)驗(yàn)內(nèi)容包括大量難度不等的語(yǔ)言性指令，要求被試者去完成使用兩種形狀（圓形和方形）；兩種尺寸（大的和小的）；五種顏色（紅、綠、黃、白、黑）共20個(gè)硬質(zhì)、厚片狀的標(biāo)記物（塑料的或木制的）。它們被水平排列成4排，順序?yàn)榇髨A形、大方形、小圓形、小方形，顏色排列隨意或按固定順序排列。測(cè)驗(yàn)從最簡(jiǎn)單的指導(dǎo)語(yǔ)開始（“指一下紅的”，“指一下方的”），然后進(jìn)入到包含有兩個(gè)和三個(gè)屬性的指導(dǎo)語(yǔ)（“指一下小的黃色的圓形”），最后是更復(fù)雜的包含了不同的動(dòng)詞、介詞或副詞的復(fù)合句指導(dǎo)語(yǔ)。

第五十六頁(yè)，共122頁(yè)。

（4）漢語(yǔ)失語(yǔ)成套測(cè)驗(yàn)（ABC）表,分9部分：①談話②理解③復(fù)述④命名⑤閱讀⑥書寫⑦結(jié)構(gòu)和視空間⑧運(yùn)用⑨計(jì)算第五十七頁(yè)，共122頁(yè)。（5）漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查法，李勝利等參考日本標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查法編制的。由兩部分組成：

第一部分12問題；

第二部分由9個(gè)大項(xiàng)目組成，每一個(gè)大項(xiàng)目又分成1-5個(gè)分測(cè)驗(yàn)共有30個(gè)分測(cè)驗(yàn)。第五十八頁(yè)，共122頁(yè)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：6等級(jí)，反應(yīng)時(shí)間和提示都有嚴(yán)格要求，設(shè)定中止標(biāo)準(zhǔn)。

注意：本此測(cè)驗(yàn)只適合于成人由經(jīng)過培訓(xùn)或熟悉檢查內(nèi)容者進(jìn)行實(shí)施。

第五十九頁(yè)，共122頁(yè)。第六十頁(yè)，共122頁(yè)。

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0級(jí)：無有意義的言語(yǔ)或聽覺理解能力1級(jí)：言語(yǔ)交流中有不連續(xù)的言語(yǔ)表達(dá)，但大部分需要聽者去推測(cè)、詢問或猜測(cè)；可交流的信息范圍有限，聽者在言語(yǔ)交流中感到困難。2級(jí)：在聽者的幫助下，可能進(jìn)行熟悉話題的交談，但對(duì)陌生話題常常不能表達(dá)出自己的思想，使患者與檢查者都感到進(jìn)行言語(yǔ)交流有困難。3級(jí)：在僅需少量幫助下或無幫助下，患者可以討論幾乎所有的日常問題。但由于言語(yǔ)和（或）理解能力的減弱，使某些談話出現(xiàn)困難或不大可能。4級(jí)：言語(yǔ)流利，但可觀察到有理解障礙，但思想和言語(yǔ)表達(dá)尚無明顯限制。5級(jí)：有極少可分辨得出的言語(yǔ)障礙，患者主觀上可能有點(diǎn)困難，但聽者不一定能明顯覺察到。-------------------------------------------------------------失語(yǔ)癥嚴(yán)重程度分級(jí)第六十一頁(yè)，共122頁(yè)。失語(yǔ)癥的治療：1、方式：傳統(tǒng)治療—改善言語(yǔ)的特定癥狀（直接針對(duì)障礙的治療）

實(shí)用能力的訓(xùn)練—提高交流技巧

日常生活的應(yīng)用—工作與生活的需要2、先易后難、由少到多、80%遞進(jìn)原則3、自然引出反應(yīng)最理想4、認(rèn)知障礙對(duì)言語(yǔ)功能的影響（注意、知覺、記憶等）第六十二頁(yè)，共122頁(yè)。（三）構(gòu)音障礙的功能評(píng)定1、概述構(gòu)音是把語(yǔ)言中樞組成的詞轉(zhuǎn)變成聲音的功能構(gòu)音的發(fā)聲過程

：呼吸運(yùn)動(dòng)

喉頭運(yùn)動(dòng)

調(diào)音運(yùn)動(dòng)第六十三頁(yè)，共122頁(yè)。構(gòu)音障礙（dysarthria）構(gòu)音障礙是指由于發(fā)音構(gòu)音器官結(jié)構(gòu)異常、神經(jīng)肌肉的器質(zhì)性病變或功能性因素而造成的發(fā)聲、發(fā)音、構(gòu)音、共鳴、韻律等言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)控制障礙?；颊咄ǔＢ犛X理解正常并能正確選擇詞匯和按語(yǔ)法排列，而表現(xiàn)為發(fā)音和言語(yǔ)不清，重者甚至不能閉合嘴唇、完全不能講話或喪失發(fā)聲能力。第六十四頁(yè)，共122頁(yè)。2.常見病因：腦血管疾病，包括腦梗死、腦出血急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎可累及延髓引起其他疾病第六十五頁(yè)，共122頁(yè)。3.分類運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙：是由于中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)或肌肉系統(tǒng)損害引起言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)控制的障礙(無力、緩慢或不協(xié)調(diào)).表現(xiàn)為聽理解正常并能正確選詞和按語(yǔ)法排列，但有發(fā)聲困難、發(fā)音不準(zhǔn)、咬字不清和聲響、音調(diào)及速度、節(jié)律的異常和鼻音過重等言語(yǔ)聽覺特征的改變。第六十六頁(yè)，共122頁(yè)。痙攣型：*由上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后構(gòu)音肌群的肌張力增高及肌力減退

所致*言語(yǔ)特征是說話費(fèi)力，字音不清，鼻音較重，缺乏音量控制，音調(diào)低、單音調(diào)、音質(zhì)嘶啞，常有用力擠壓聲（一般因聲帶過分緊張而振動(dòng)不規(guī)則所致）*舌交替運(yùn)動(dòng)減退，說話時(shí)舌、唇運(yùn)動(dòng)差，軟腭抬高減退。*可出現(xiàn)吸吮反射，下頜反射*如為雙側(cè)大腦損傷，常伴吞咽困難和強(qiáng)哭強(qiáng)笑。第六十七頁(yè)，共122頁(yè)。遲緩型：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷。其特點(diǎn)是：說話時(shí)鼻音過重（過輕），可聞氣體自鼻孔溢出聲及吸氣聲。呼氣發(fā)音時(shí)因鼻腔漏氣而語(yǔ)句短促，低音調(diào)，音量減弱，字音不清，主要由于咽肌軟腭癱瘓（一般會(huì)出現(xiàn)代償性鼻翼收縮扮怪樣面部動(dòng)作），呼氣壓力不足，舌唇肌肉活動(dòng)受損而不能正確的發(fā)出語(yǔ)音。伴發(fā)吞咽困難，進(jìn)食易嗆，食物從鼻孔流出。唇閉合差、外展異常，流涎，舌抬高困難或不能，舌兩側(cè)運(yùn)動(dòng)差。第六十八頁(yè)，共122頁(yè)。運(yùn)動(dòng)失調(diào)型構(gòu)音障礙：小腦或腦干傳導(dǎo)束病變所致，造成構(gòu)音肌群運(yùn)動(dòng)范圍、運(yùn)動(dòng)方向的控制能力減退或喪失，通常在下面兩種言語(yǔ)異常中表現(xiàn)出其中的一種：間歇性的發(fā)音障礙，表現(xiàn)為言語(yǔ)無節(jié)奏，音高，音量無規(guī)律，字音常突然發(fā)出；另一種是間歇停頓不當(dāng)，聲音延長(zhǎng)，音節(jié)重音均等，字詞之間的間歇延長(zhǎng)，言語(yǔ)速度減慢。第六十九頁(yè)，共122頁(yè)。運(yùn)動(dòng)過少型構(gòu)音障礙：錐體外系病變所致，如帕金森氏病，因構(gòu)音肌群的不自主運(yùn)動(dòng)和肌張力改變，主要是構(gòu)音肌群強(qiáng)直造成發(fā)音低平、單調(diào)，可有顫音及第一字音的重復(fù)似口吃，說話時(shí)言語(yǔ)速度加快。伴有流涎，說話時(shí)舌運(yùn)動(dòng)不恰當(dāng)，舌抬高差。第七十頁(yè)，共122頁(yè)。運(yùn)動(dòng)過多型構(gòu)音障礙:也是由于錐體外系病變所致。如：舞蹈病，肝豆?fàn)詈俗冃?、手足徐?dòng)癥…造成發(fā)音高低、長(zhǎng)短、快慢不一，可突然開始或中斷，類似運(yùn)動(dòng)失調(diào)型構(gòu)音障礙，實(shí)質(zhì)為構(gòu)音肌不自主運(yùn)動(dòng)造成。嗓音發(fā)啞緊張，音量變化過大，元音歪曲。因言語(yǔ)速度減慢，音調(diào)、音量變化降低，詞之間的停頓延長(zhǎng)以及不恰當(dāng)?shù)某聊斐身嵚僧惓?。第七十一?yè)，共122頁(yè)。混合型構(gòu)音障礙：由上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變，如肌萎縮性側(cè)索硬化癥，多發(fā)性卒中造成。舌抬高、舍交替運(yùn)動(dòng)減弱，低音調(diào)，聲音嘶啞，用力擠壓聲，明顯的鼻音，唇運(yùn)動(dòng)差，發(fā)聲時(shí)間縮短，言語(yǔ)速度緩慢。由于病變部位不同，可出現(xiàn)不同類型的混合型構(gòu)音障礙。第七十二頁(yè)，共122頁(yè)。器質(zhì)性構(gòu)音障礙定義：

由于構(gòu)音器官的形態(tài)異常導(dǎo)致機(jī)能異常而出現(xiàn)構(gòu)音障礙。

病因：先天性唇腭裂、先天性面裂、巨舌癥、齒列咬合異常、外傷致構(gòu)音器官形態(tài)及機(jī)能損傷、先天性腭咽閉合不全。

第七十三頁(yè)，共122頁(yè)。第七十四頁(yè)，共122頁(yè)。主要的言語(yǔ)癥狀：

1．鼻咽腔閉索不全所致的構(gòu)音問題

共鳴異常、鼻音化：由于爆破時(shí)磨擦音所需的口腔內(nèi)壓不足所致輔音歪曲、省略；

聲門爆破音：聲門閉索后又急劇開放而出現(xiàn)于咳似的聲音；

咽喉頭爆破音：舌跟后縮而發(fā)出的聲音；

咽喉頭磨擦音：由下咽頭到喉頭所發(fā)出的聲音。

第七十五頁(yè)，共122頁(yè)。2．與鼻咽腔閉所無關(guān)的構(gòu)音問題

上腭化構(gòu)音：舌尖音的構(gòu)音點(diǎn)向后移所致；

鼻咽腔構(gòu)音：舌后部與軟腭接觸時(shí)，呼氣從鼻中放出而發(fā)出的聲音；

側(cè)音化構(gòu)音：舌向側(cè)方移動(dòng)，呼氣不是從舌中央部呼出。第七十六頁(yè)，共122頁(yè)。功能性構(gòu)音障礙定義：

指錯(cuò)誤構(gòu)音呈固定狀態(tài)，但找不到作為構(gòu)音障礙的原因，即構(gòu)音器官無形態(tài)異常和運(yùn)動(dòng)機(jī)能異常，聽力在正常水平，語(yǔ)言發(fā)育已達(dá)4歲以上水平，即構(gòu)音已固定化。

病因：目前尚不十分清楚，可能與語(yǔ)音的聽覺接受、辨別、認(rèn)知因素、獲得構(gòu)音動(dòng)作技能的運(yùn)動(dòng)因素、語(yǔ)言發(fā)育的某些因素有關(guān)，大多病例通過構(gòu)音訓(xùn)練可以完全治愈。

第七十七頁(yè)，共122頁(yè)。言語(yǔ)癥狀

１、在正常語(yǔ)言發(fā)育中見到的構(gòu)音錯(cuò)誤：如k-t、g-d等位置替代；

２、構(gòu)音點(diǎn)后移：齒音的構(gòu)音后移，成為腭化構(gòu)音，不使用舌尖或舌前部，如：t／d、k／g、z／c／s、g／k；

３、側(cè)音化構(gòu)音：呼出氣流不是從口腔中部而是由側(cè)方漏出。如：z、c、s、zh、ch、sh部分或全部；

４、聲母、韻母的歪曲、省略；

５、鼻咽腔構(gòu)音：用舌背閉鎖口腔，從鼻腔發(fā)出氣流和聲音，如：i、u等。第七十八頁(yè)，共122頁(yè)。構(gòu)音障礙評(píng)定構(gòu)音障礙的評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)外至今尚未統(tǒng)一。主要檢查方法有：1.描記法：由語(yǔ)言治療師根據(jù)眼看、耳聽判斷分析來報(bào)告語(yǔ)言障礙的描記方法。此法簡(jiǎn)單易行，但主觀性較大。2.可理解度分析法：對(duì)特定的標(biāo)準(zhǔn)化詞語(yǔ)、語(yǔ)句、對(duì)話的可理解度進(jìn)行測(cè)驗(yàn)，并對(duì)其清晰度進(jìn)行分級(jí)。3.構(gòu)音器官功能性評(píng)價(jià)主要代表是Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)法。通過對(duì)構(gòu)音器官功能檢查評(píng)價(jià)構(gòu)音障礙的嚴(yán)重程度。第七十九頁(yè)，共122頁(yè)。4.應(yīng)用儀器檢查法：包括光纖維腭咽喉內(nèi)鏡檢查法、電視熒光放射照相術(shù)、氣體動(dòng)力學(xué)檢查法、喉動(dòng)態(tài)描記儀、舌壓力傳感器、舌運(yùn)動(dòng)描記器、電腭動(dòng)描記器、唇二維運(yùn)動(dòng)學(xué)分系法等等。這些儀器主要針對(duì)構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)。第八十頁(yè)，共122頁(yè)。喉鏡檢查第八十一頁(yè)，共122頁(yè)。82頻譜分析第八十二頁(yè)，共122頁(yè)。83鋇餐、熒光照相第八十三頁(yè)，共122頁(yè)。84肌電檢查第八十四頁(yè)，共122頁(yè)。近十多年來，中國(guó)語(yǔ)言康復(fù)專業(yè)工作者綜合上述評(píng)價(jià)法的優(yōu)缺點(diǎn)，先后編制了一些適漢語(yǔ)構(gòu)音特點(diǎn)的構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)法。河北省人民醫(yī)院康復(fù)中心修改的Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)定法。該評(píng)定法除“速度”項(xiàng)外分8類28項(xiàng)，每項(xiàng)按損傷嚴(yán)重程度分為a至e5級(jí)，a為正常，e為嚴(yán)重?fù)p傷。第八十五頁(yè)，共122頁(yè)。1．反射詢問患者、親屬或其他有關(guān)人員，以觀察和評(píng)價(jià)咳嗽反射、吞咽動(dòng)作是否有困難和困難的程度；觀察患者有無不能控制的流涎。第八十六頁(yè)，共122頁(yè)。1）咳嗽提出問題：“當(dāng)你吃飯或喝水時(shí)，你咳嗽或嗆咳嗎？”“你清嗓子有困難難嗎？”a級(jí)——沒有困難b級(jí)——偶有困難，咳、嗆或有食物進(jìn)入氣管，患者主訴進(jìn)食必須小心。c級(jí)——患者必須特別小心，每日咳嗆1-2次，清嗓肯能有困難。d級(jí)——吃飯或喝水時(shí)頻繁咳嗆，或有吸入食物的危險(xiǎn)。偶爾不是在吃飯時(shí)嗆咳，e級(jí)——沒有咳嗽反射，用鼻飼管進(jìn)食或在吃飯、喝水、咽唾液時(shí)，連續(xù)咳嗽。第八十七頁(yè)，共122頁(yè)。（2）吞咽：如有可能，觀察患者喝140ml的冷開水和吃兩塊餅干，要求盡可能很快完成。另外，詢問患者吞咽時(shí)是否有困難，并詢問有關(guān)進(jìn)食的速度及飲食情況。評(píng)分：記住喝這一定量水的正常時(shí)間是4～15s，平均8s。超過15s為異常緩慢。第八十八頁(yè)，共122頁(yè)。（3）流涎：詢問患者在這方面是否有異常，在會(huì)話期間留心觀察。分級(jí)：①?zèng)]有流涎；②嘴角偶有潮濕，患者可能敘述在夜間枕頭是濕的（應(yīng)注意這應(yīng)是以前沒有的現(xiàn)象，因一些正常人在夜間也可有輕微的流涎），當(dāng)喝水時(shí)輕微流涎；③當(dāng)傾身向前或精力不集中時(shí)流涎，略微能控制；④在靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)流涎非常明顯，但是不連續(xù)；⑤連續(xù)不斷地過多流涎，不能控制。第八十九頁(yè)，共122頁(yè)。2、觀察患者在靜坐時(shí)的呼吸情況，能否用嘴呼吸，說話時(shí)是否氣短；口唇、頜、軟腭、喉和舌靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)的位置，鼓腮、發(fā)音和說話時(shí)動(dòng)作是否異常。3、言語(yǔ)：通過讀字、讀句及會(huì)話評(píng)定發(fā)音、語(yǔ)速和口腔動(dòng)作是否異常第九十頁(yè)，共122頁(yè)。二、吞咽障礙的評(píng)定第九十一頁(yè)，共122頁(yè)。概述

吞咽動(dòng)作是一個(gè)系列順序的定型過程最復(fù)雜的軀體反射之一。正常吞咽：協(xié)調(diào)、流暢濕潤(rùn)的口腔、鼻道開放和閉嘴第九十二頁(yè)，共122頁(yè)。吞咽器官的解剖：第九十三頁(yè)，共122頁(yè)。吞咽有關(guān)的神經(jīng)支配第九十四頁(yè)，共122頁(yè)。

吞咽生理—攝食-吞咽階段一般分為以下6個(gè)階段，包括：對(duì)食物的認(rèn)識(shí)(認(rèn)知期、先行期)進(jìn)食咀嚼及食塊形成食物入咽（口腔相）、食塊通過咽部（咽相）、食塊通過食道（食道相）。

吞咽動(dòng)作3個(gè)時(shí)相（準(zhǔn)備期）第九十五頁(yè)，共122頁(yè)。1.對(duì)食物的認(rèn)識(shí)（認(rèn)知期、先行期）

是食物入口之前的階段。意識(shí)水平低下的患者，即使見到食物亦無任何反應(yīng)；精神不能集中、對(duì)食物反應(yīng)冷漠的患者，在進(jìn)食時(shí)則極易發(fā)生誤咽。食物認(rèn)知：硬度、一口量、溫度、味道、氣味；半側(cè)空間忽視有進(jìn)食殘留。攝食程序：進(jìn)食速度；狼吞虎咽、異食癥納食動(dòng)作：食具失用、進(jìn)食強(qiáng)迫哭笑第九十六頁(yè)，共122頁(yè)。2.進(jìn)食

口唇及前齒協(xié)調(diào)地適應(yīng)食物和餐具的形態(tài)，將食物納入口中?？诖介]合不良的患者不能順利地將食物納入口中，即使將食物送入口腔，亦多漏出。

第九十七頁(yè)，共122頁(yè)。3.咀嚼及食塊形成在口腔內(nèi)，食物與唾液混合，形成容易吞咽的食塊。第九十八頁(yè)，共122頁(yè)。4.食物入咽（口腔相）

咀嚼完成以后，舌上舉，食塊沿硬腭從舌尖被推至舌根，抵達(dá)誘發(fā)吞咽反射的部位，隨之，口唇閉鎖，下頜固定不動(dòng)，將發(fā)生吞咽動(dòng)作。舌肌運(yùn)動(dòng)障礙者完成困難。第九十九頁(yè)，共122頁(yè)。5.食塊通過咽部（咽相）

食塊抵咽，旋即軟腭和會(huì)厭分別閉鎖咽部與鼻腔、氣管的通路，引起瞬間吞咽性呼吸停止，同時(shí)，舌根向咽后壁推壓，咽壁產(chǎn)生蠕動(dòng)，食道入口括約肌松弛，將食塊送入食道。這一過程謂之吞咽反射，正常人完成該反射歷時(shí)約0.5s。第一百頁(yè)，共122頁(yè)。誤咽是由于吞咽動(dòng)作無力，食物吞咽不完全，殘留于咽部的食物于呼吸時(shí)進(jìn)入氣管，或者由于吞咽反射動(dòng)作失調(diào)，氣管閉鎖不全所致。第一百零一頁(yè)，共122頁(yè)。6、食塊通過食道（食道相）

食塊進(jìn)入食道后，以蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)把食團(tuán)由食管向胃部移送的階段。

第一百零二頁(yè)，共122頁(yè)?？谇黄谘势谑彻芷谕萄收系K第一百零三頁(yè)，共122頁(yè)。吞咽反射過程外周感受器（舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃體、軟腭等）孤束核（外周感受器信息匯總）延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)吞咽中樞（吞咽運(yùn)動(dòng)程序）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（疑核、舌下神經(jīng)核、面神經(jīng)核、三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核）吞咽相關(guān)肌肉上位中樞（大腦皮層）第一百零四頁(yè)，共122頁(yè)。

吞咽障礙

由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或食道功能受損，由此產(chǎn)生的進(jìn)食困難。第一百零五頁(yè)，共122頁(yè)。

一般符合下列標(biāo)準(zhǔn)：食物或飲品從口腔輸送至胃部過程中出現(xiàn)問題口腔及咽喉肌肉控制或協(xié)調(diào)不靈而未能正常吞咽引起營(yíng)養(yǎng)不良食物誤入氣管，引起反復(fù)肺部感染，吸入性肺炎第一百零六頁(yè)，共122頁(yè)。

吞咽障礙的病因各種影響正常吞咽生理的因素均可導(dǎo)致吞咽障礙，神經(jīng)性吞咽困難：腦卒中、腦外傷口咽部炎癥疼痛不敢吞咽；食管內(nèi)梗阻及食管腔外壓迫；咽與軟腭感覺障礙；肌病性或心因性疾病吞咽障礙……第一百零七頁(yè)，共122頁(yè)。老年人87%不同程度的進(jìn)食困難68%明確的吞咽障礙46%經(jīng)口攝食困難35%進(jìn)食姿勢(shì)不良流行病學(xué)腦血管意外(急性期)29%~64%的患者出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙多伴有構(gòu)音障礙、攝食困難第一百零八頁(yè)，共122頁(yè)。吞咽障礙的評(píng)定目的(1)篩查是否存在吞咽障礙；(2)明確吞咽障礙的病因和解剖生理變化；(3)確定有無誤咽的危險(xiǎn)；(4)確定是否需要改變提供營(yíng)養(yǎng)的手段；(5)為吞咽障礙治療提供依據(jù)。第一百零九頁(yè)，共122頁(yè)。（二）評(píng)定內(nèi)容及方法詢問病史和臨床評(píng)估，篩選患者是否有吞咽障礙觀察飲水試驗(yàn)和反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)基本排除檢測(cè)手段VFSSVESS測(cè)壓放射線超聲SEMG脈沖血氧定量法否否是是基本評(píng)估特殊評(píng)估第一百一十頁(yè)，共122頁(yè)。1、臨床檢查患者既往史、高級(jí)腦功能和意識(shí)狀態(tài)、認(rèn)知功能，主觀上吞咽異常的詳細(xì)描述發(fā)生的部位、時(shí)間（口內(nèi)、咽、食管）起病、頻度、進(jìn)程（持續(xù)時(shí)間，頻度，癥狀進(jìn)程和嚴(yán)重程度）促發(fā)因素和代償機(jī)制（食物硬度、溫度、有無吸吮等）合并癥狀（語(yǔ)言的改變、清嗓、反嘔等）次要癥狀或發(fā)生并發(fā)癥的證據(jù)（體重減輕、胃口差、咳嗽、痰多等）第一百一十一頁(yè)，共122頁(yè)。患者全身狀態(tài)(有無發(fā)熱、脫水、呼吸狀況等生命體征)意識(shí)水平(如Glasgow昏迷