臨床藥師在心內(nèi)科慢病管理工作中模式的探討

PAGEPAGE1摘要:目的：探討心內(nèi)科臨床藥師在慢病管理工作中的模式及作用。方法：以臨床藥師為主導(dǎo)的臨床醫(yī)生、護士共同參與的藥物治療團隊對96例心內(nèi)科患者進行慢病管理工作。慢患者出院時對用藥知識的了解明顯改善，四組指標(biāo)P=0.000。疾病越多、年齡越大對藥物的（比同期重點患者增加90.48出院后隨訪與住院期間的慢病管理同等重要。關(guān)鍵詞:慢病管理臨床藥師心內(nèi)科慢病管理（ChronicDiseaseManagement，CDM）是指組織慢病專業(yè)醫(yī)生、[1]。我國年心血管疾病占城市疾病主要死亡的21.3%，僅次于惡性腫瘤[2]18～79歲常駐居民高血壓患病率為33.8%,50歲及以上中老年人群高血壓患病率超過50%國外慢病管理模式1998Wagne（ChronicCareModelCCMCCM（）（2）鼓勵患者成為疾病的最終管（4）（5）（6）性病管理不應(yīng)只局限于社區(qū)門診。CCM是美國、澳大利亞等國慢病管理的主要形式[3-5]。除CCM（1）（2）同伴支持管理模式及專業(yè)人員指導(dǎo)的團體交流管理模式（3）國外藥師在慢病管理中的角色與作用國外社區(qū)藥師在慢病管理工作中的作用血管疾病、糖尿病、抑郁癥及骨質(zhì)疏松等。社區(qū)藥師對糖尿病及哮喘的管理在澳大利亞已作為醫(yī)保收費項目[6]受體激動劑的使用；改善病人對哮喘知識的了解[7]。5級預(yù)防的管理，明顯的改善了患者的預(yù)后[9-11]。國外臨床藥師在心內(nèi)科慢病管理中的職責(zé)與作用在美國慢病管理的團隊中，臨床藥師的工作職責(zé)為負責(zé)藥物治療方案的起[12]20115月，美國共44個州通過合作藥物治療管理草案DrugTherapyManagementDavidJ.Magidetal.發(fā)起了一項由臨床藥師主導(dǎo)的高血壓患者慢病管理研究[13]heart360網(wǎng)站，并由TrayWickTilletal.則對高脂血癥患者進行了慢病管理[14]。實驗組由臨床藥降脂藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)。對照組則由內(nèi)科醫(yī)生及護士或助理醫(yī)師完成該項工6.5%（P=0.049。臨床藥師管理組每次就診的血脂降低幅度高于常規(guī)治療組5.2%-22.4%。Meta分析評價了臨床藥師對心衰病人進行慢病管理的重要性，證明藥師監(jiān)護組患者的血壓明顯降低[15-17]LDL降低的更多[17]患者的全因死亡率、心衰事件及再住院率均有明顯的降低[18,19]。我院心內(nèi)科慢病管理的工作模式及成果住院期間慢病管理團隊的組成與分工住院當(dāng)日對患者進行入院醫(yī)學(xué)評估及藥學(xué)評估。（詢問病史及用藥史，評價患者入院時對藥物的了解程度，同時對患者進行入院時反應(yīng)的預(yù)防及處理措施，評價患者藥物用法是否正確。評價初始藥物治療方案，若發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑及時與醫(yī)生溝通提出合理建議。護士則對患者進行入院的健康教育。住院次日至出院前，醫(yī)生每日進行醫(yī)學(xué)查房與患者溝通疾病的發(fā)病原出合理化用藥建議?！俺鲈河盟幗逃龁巍睂ψ≡夯颊哌M行慢病管理的結(jié)果2013.7-2014.49644523464622名。所有患者按照上述慢病管理工作的工作流程進行管理。入、出院時對患者用藥知識了解程度進行評估，四組了解指標(biāo)為：適應(yīng)癥、用法用量、不良反應(yīng)、注意事項。設(shè)定原則：1=完全了解 2=一般了解 3=不了解（以是否對身體造成損傷為標(biāo)準(zhǔn)50%一般了解：存在以下任意一種情況50%以上的信息。50-99%20-49%的信息。50%20%以下的信息。對入、出院時兩個相關(guān)樣本的各項評價結(jié)果應(yīng)用SPSS17.0進行非參數(shù)檢驗（Wilcoxo。對患者入、出院時的用藥了解指標(biāo)進行均值對比?；颊叱鲈簳r對用藥P=0.000。經(jīng)過教育，患者出院時對藥物的適應(yīng)癥、用法用量（關(guān)鍵信息）1、2圖1：均值+標(biāo)準(zhǔn)差均值+標(biāo)準(zhǔn)差（負數(shù)表示改善）適應(yīng)癥1.18+0.3841.84+0.621-0.660.000用法用量1.14+0.3441.77+0.607-0.630.000注意事項1.80+0.5152.79+0.433-0.990.000不良反應(yīng)圖2：1.69+0.5292.77+0.470-1.080.000指標(biāo)出院時(n=96)1入院時(n=96)2均值差異P值18例，60~6930例，70~79指標(biāo)出院時(n=96)1入院時(n=96)2均值差異P值圖3：4組指標(biāo)中，入院時各年齡組僅對用法用量的了解存在差異（＜6080以上組之間P=0.022。對適應(yīng)癥（P=0.056、注意事項（P=0.171應(yīng)（P=0.542）的了解均無顯著性差異。了顯著的差異（4。了解指標(biāo)P值適應(yīng)癥了解指標(biāo)P值適應(yīng)癥0.001用法用量0.000注意事項0.000不良反應(yīng)0.000進一步針對出院時各項指標(biāo)進行年齡組之間的兩兩比較。適應(yīng)癥在＜60組0（P＜0.060~6980P=0.00260組P=0.00260~69組P=0.00270~79組P=0.004）分別80以上組之間存在差異。通過教育，患者對適應(yīng)癥的關(guān)注增加。適應(yīng)癥及用注意事項則是在＜70歲與0（P<0.0出院教育單中應(yīng)詳細闡述以便患者隨時閱讀。對不良反應(yīng)的了解在＜60歲與60-79歲與0歲間均存在明顯差異（P<0.05。藥師在對患者進行不良反應(yīng)的教育時，應(yīng)當(dāng)著重講解出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)后的應(yīng)對措施以增加患者的依從性。疾病數(shù)量對用藥了解指標(biāo)的影響。在本研究中<341例，≥355合并疾病越多對藥物的認知越差，更需要用藥教育。了解指標(biāo)適應(yīng)癥用法用量注意事項了解指標(biāo)適應(yīng)癥用法用量注意事項不良反應(yīng)PP值0.0150.0010.0530.019了解指標(biāo)P值適應(yīng)癥了解指標(biāo)P值適應(yīng)癥0.001用法用量0.006注意事項0.000不良反應(yīng)0.0002013.7-2014.4對重點管理0.63條/1.20條/90.48%。我院臨床藥師對心內(nèi)科高血壓患者進行出院隨訪77:※高血壓患者慢病管理隨訪計劃（1（2）了解程度。對新增藥物進行用藥教育（3）血壓不達標(biāo)者進行干預(yù)，并通知主治（4）堅持危險因素控制，觀察血脂、血糖、體重等變化（4）教育患者如何進行高血壓自我管理。該研究排除了（1）年齡≥90歲（2）患者聽力嚴重下降不便于電話隨訪或不易于接受普通話交流的患者。（3）患有終末期腎病的患者。1：患者李某某，女，63歲，因“2小時入院”ST段抬高心肌梗死、高血壓（2級，很高危2PCI100/65mmHg5mgqd；酒石酸美托洛爾片6.25mgbid12.5mgbid。出院一周后隨訪，患者自訴時常感覺頭93/65mmHg105/70mmHg。臨床藥師調(diào)整2.5mg3115/78mmHgβACEI類藥2：患者程某某，女，57歲，因“胸前41天”入院。診斷為冠心病，不穩(wěn)定心絞痛，高血壓（2級，很高危?；颊咦≡浩陂g接受慢病管理，出院后進入藥師強化隨訪組。出院時醫(yī)25mgBid3kg，停用酒石酸美托洛爾片?；颊咦詼y血壓均值為166/90mmHg，最高達202/117mmHg80mgqd2天后藥師隨訪患者，患者自覺多汗。藥師向患者解釋2138/76mmHg，患者自訴出汗已逐漸減少。藥物不良建議置疑，且臨床藥師參與慢病管理的模式可明顯提高慢病管理效果并節(jié)省醫(yī)療資隊，最終通過慢病患者自我管理得到更好的疾病控制結(jié)果。參考文獻[1.[J].·2011（28211-2.[2]中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會2012中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》WagnerE.Chronicdiseasemanagement:Whatwillittaketoimprovecareforchronicillness?[J].EffClinPract,1998,1:2-4.BodenheimerT,etal.Improvingprimarycareforpatientswithchronicillness:thechroniccaremodelPart2[J].JAMA,2002,288(15):1909-14.ZazworskyD,etal.HandbookofDiabetesManagement[M].NewYork:SpringerScience+BusinessMediaInc,2006:19-33.KrassI,ArmourCL,MitchellB,BrillantM,etal.ThePharmacyDiabetesCareProgram:assessmentofacommunitypharmacydiabetesservicemodelinAustralia[J].Diabet2007;24:677-83.McLeanW,GillisJ,etal.TheBCCommunityPharmacyAsthmaStudy:Astudyofclinical,economicandholisticoutcomesinfluencedbyanasthmacareprotocolprovidedbyspeciallytrainedcommunitypharmacistsinBritishColumbia[J].CanRespir2003;10:195-202.[8]McConnellKJ,etal.Pharmacist-ledinterventionsforthemanagementofcardiovasculardisease:opportunitiesandobstacles[J].DiseaseManagement&HealthOutcomes2008;16:131-44.[9]OlsonKL,PottsLA.RoleofthepharmacistinthemanagementofDyslipidemia[J].JournalofPharmacyPractice2006;19:94-102.BlenkinsoppA,AndersonC,etal.Systematicreviewoftheeffectivenessofcommunitypharmacy-basedinterventionstoreduceriskbehavioursandriskfactorsforcoronaryheartdisease[J].PublicHealthMed2003;25:144-53ChandiraM,BhowmikD,etal.RoleofcommunitypharmacistcareofArthritisPatients.PublishedatFjournal.Availableat:/component/option,com_remository/Itemid,88/func,fileinfo/id,57/.Accessed1March2010.DavidJ.Magid,etal.Pharmacist-Led,AmericanHeartAssociationHeart360Web-EnabledHome Blood Pressure Monitoring Program[J]. Circulation Cardiovascular Outcomes.2013;6:157-163MagidDJ,etal.Amultimodalbloodpressurecontrolinterventionin3healthcaresystems.AmJManagCare.2011;17:e96–e103.[14]L.TRAYWICKTILL,JR.,PharmD;JOHNC.VORIS,PharmD;etal.AssessmentofClinicalPharmacistManagementofLipid-LoweringTherapyinaPrimaryCareSetting[J].JournalofManagedCarePharmacy.2003,Vol.9,No.3May/June:269-273MachadoM,BajcarJ,etal:Sensitivityofpatientoutcomestopharmacistinterventions.PartII:systematicreviewandmeta-analysisinhypertensionmanagement[J].AnnPharmacother2007;41:1770–1781.CarterBL,etal:Thepotencyofteam-basedcareinterventionsforhypertension:meta-analysis[J].Arch