《呼吸系統(tǒng)疾病康復》

呼吸系統(tǒng)疾病康復DeptofRehabMedicineofNanjingMedicalUniversity呼吸系統(tǒng)疾病的康復呼吸功能概述呼吸系統(tǒng)疾病概述康復問題康復治療——呼吸訓練康復治療——排痰引流康復治療——運動訓練康復治療——作業(yè)治療總結與思考08-4月-23編輯ppt3概述呼吸系統(tǒng)的主要功能是進行氣體交換呼吸系統(tǒng)的通氣功能受下列因素影響呼吸道的通暢程度肺與胸廓順應性呼吸肌神經體液機制08-4月-23編輯ppt4解剖及生理依據肺有突出的功能潛力肺活量3L，潮氣量僅500ml最大每分通氣量＞100L，靜息通氣量6L血氧分壓血管床減少一半，肺動脈壓靜息下仍正常08-4月-23編輯ppt5呼吸儲備安靜吸氧量為3.5ml/kg/min最大吸氧量為40~705ml/kg/min安靜時的10~20倍呼吸功能儲備=最大吸氧量-安靜吸氧量08-4月-23編輯ppt6通氣儲備肺活量=3000ml，每次呼吸量=500ml肺容量儲備力=安靜值的6倍安靜呼吸=12~16次/min，最大運動40次/min安靜通氣量=5~6L/min，最大通氣量=100L/min08-4月-23編輯ppt7呼吸功能儲備肺活量6倍每分通氣量17倍氧分壓1.7倍肺循環(huán)2倍最大心輸出量6倍動靜脈氧差3倍08-4月-23編輯ppt808-4月-23編輯ppt9解剖及生理依據呼吸運動節(jié)律性維持機制大腦皮質對呼吸運動的調節(jié)對呼吸中樞作用對呼吸肌運動神經元的作用08-4月-23編輯ppt10解剖及生理依據呼吸運動動力膈肌肋間肌輔助呼吸肌08-4月-23編輯ppt11呼吸在一定程度上受意識支配，因而可進行主觀訓練吸氣是主動的，呼氣是被動的，因此應著重訓練吸氣肌解剖及生理依據08-4月-23編輯ppt12呼吸系統(tǒng)疾病的分類限制性肺疾病阻塞性肺疾病阻塞性肺疾?。–OPD）是最常見的呼吸系統(tǒng)疾患，我國發(fā)病率為3.2%，50歲以上可高達15%左右。COPD主要指慢性支氣管炎和肺氣腫。支氣管哮喘和老年性肺氣腫等與其康復治療措施十分接近。08-4月-23編輯ppt13定義COPD：是指具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎以及合并的肺氣腫，最大呼氣流速減少。在病人出現癥狀之前已有廣泛的肺部損傷。發(fā)病率在常見病中占第四位致殘率較高在美國COPD患者中20%只能臥床08-4月-23編輯ppt14病因吸煙：是世界范圍內最常見的病因，是COPD最重要的致病因素。約85%以上的病例和吸煙有關?？諝馕廴韭殬I(yè)接觸有害氣體反復感染營養(yǎng)不良、抵抗力下降正常肺吸煙COPD08-4月-23編輯ppt16肺功能減退的規(guī)律隨年齡增長，肺功能逐步減退，FEV1每年下降18～３５ml。COPD患者FEV1下降率加速，常常每年超過50～90ml.吸煙也可使FEV1下降率加速體重增加FEV1下降率加速01234FEV1（L）年齡（歲）3040506070正常的下降率下降率加速起始肺容量低的患者下降率正常08-4月-23編輯ppt20支氣管病理支氣管粘膜下腺體增生上皮細胞內杯狀細胞數目增加粘液分泌過度小氣道狹窄：慢性炎癥反應的結果環(huán)狀軟骨破壞08-4月-23編輯ppt21支氣管病理肺肺氣腫：肺泡壁破壞，肺過度膨大，失去彈性。部分毛細血管損壞肺氣腫的類型小葉中心型肺氣腫，從終末細支氣管向四周延伸，呈囊性擴張，邊緣肺泡正常小葉周圍型肺氣腫肺大泡08-4月-23編輯ppt22肺氣腫08-4月-23編輯ppt23支氣管哮喘速發(fā)性哮喘反應I型變態(tài)反應支氣管平滑肌痙攣。遲發(fā)性哮喘反應氣道炎癥。08-4月-23編輯ppt24支氣管擴張支氣管反復感染和阻塞，使支氣管黏膜、彈力纖維、肌層及主要部分的軟骨均有不同程度的損害，為纖維組織所替代，導致中等支氣管的管腔擴張，腔內充滿膿性分泌物，外周氣道阻塞，支氣管遠端形成囊狀擴張。08-4月-23編輯ppt25病理生理肺通氣功能障礙肺泡持續(xù)擴大，回縮障礙，殘氣量增加肺泡周圍毛細血管減少生理死腔增加換氣功能障礙缺氧二氧化碳潴留低氧血癥酸中毒08-4月-23編輯ppt26發(fā)病機制粘液分泌增加，纖毛運動減弱小氣道阻塞蛋白酶-抗蛋白酶失衡COPD的氧化反應:內源性氧化劑增多細胞機制血管機制08-4月-23編輯ppt27臨床表現癥狀咳嗽和咳痰呼吸困難頭痛：高碳酸血癥胸痛：心臟缺血＼肋間肌肉勞損08-4月-23編輯ppt28臨床表現體征FEV1桶狀胸肩部抬高胸部呼吸運動減弱呼吸時使用輔助呼吸肌語顫減低，叩診過清音肝臟下移呼吸音減弱心音遙遠用力呼氣時間延長08-4月-23編輯ppt29輔助檢查X線CT肺功能試驗血氣分析睡眠研究血液化驗：心電圖08-4月-23編輯ppt30COPD分級嚴重程度FEV1(%預計值)癥狀和體征輕度60-80無異常體征吸煙時咳嗽很少或無呼吸困難中度40-59呼吸困難伴有或不伴有喘息咳嗽、有痰/無痰不同程度的異常體征重度40呼吸困難、喘息和咳嗽明顯肺氣腫常見晚期出現紫紺和肢體水腫08-4月-23編輯ppt31功能障礙的特點有效呼吸減低形成病理式呼吸模式呼吸肌無力能耗增加和活動能力減退心理變化08-4月-23編輯ppt32肺康復的定義肺疾病康復可視為醫(yī)療實踐中的專門學科，故必須個別對待。通過精確診斷、治療、心理支持和教育以形成多學科、多措施的康復方案，用以穩(wěn)定或逆轉肺部疾病引起的病理生理和精神病理學的變化，以期在肺障礙程度和其生活地位允許的條件下恢復至最佳功能狀態(tài)。

08-4月-23編輯ppt33肺康復的歷史公元600年《諸病源候論》提出調息法近代在上世紀五十年代初已于肺部疾病包急性期后開始進行康復治療。08-4月-23編輯ppt34肺康復的目的恢復有效腹式呼吸，改善呼吸功能清除氣道內分泌物，保持呼吸道衛(wèi)生減少并發(fā)癥提高心功能及體力活動能力08-4月-23編輯ppt35康復問題呼吸困難反復感染肌力及運動耐力下降

08-4月-23編輯ppt36適應證病情穩(wěn)定的COPD患者康復治療指征在于頑固和持續(xù)的功能障礙，包括呼吸困難，運動耐量下降以及活動受限，而不在于肺本身病理損害的嚴重程度。08-4月-23編輯ppt37禁忌證

嚴重肺高壓不穩(wěn)定心絞痛及近期心梗認知功能障礙充血性心衰明顯肝功能異常癌轉移殘疾性腦卒中08-4月-23編輯ppt38功能評估——呼吸功能氣短氣急癥狀分級1

無氣短氣急2

稍感氣短氣急3

輕度氣短氣急4

明顯氣短氣急5

氣短氣急嚴重，不能耐受08-4月-23編輯ppt39功能評估——呼吸功能呼吸功能改善或惡化程度－5明顯改善－3中等改善－1輕改善0

不變1

加重3中等加重5明顯加重

08-4月-23編輯ppt40功能評估——呼吸功能肺功能測試肺活量第一秒用力呼氣量（FEV1）08-4月-23編輯ppt41靜態(tài)肺容積組成08-4月-23編輯ppt42用力肺活量時間肺活量：深吸氣后盡快用力將氣體吹入肺量計，同時描記其呼氣曲線，呼氣時間必須超過5秒鐘。正常第1、2、3秒時間肺活量值分別為83%、96%、99%。最常用的是第一秒鐘呼氣量（FEV1）及其與呼氣總量的百分比（FEV1%）。08-4月-23編輯ppt43PEFR：呼氣峰流速PIFR：吸氣峰流速FEF50：50%VC時的用力呼氣流速FIF50：50%VC時的用力吸氣流速正常人流速-容量環(huán)08-4月-23編輯ppt44哮喘、肺氣腫：肺總量和殘氣都增高，因為肺過度膨脹和有陷閉氣體存在。限制型：功能殘氣增加，肺總量和殘氣下降08-4月-23編輯ppt45胸內可變型：吸氣流速近乎正常，但用力呼氣流速降低胸外可變型：吸氣流速降低而呼氣流速相對正常固定型：吸氣與呼氣流速都降低08-4月-23編輯ppt46功能評估——運動能力平板或功率車運動試驗6min或12min行走距離測定08-4月-23編輯ppt470級：雖存在不同程度的肺氣腫，但活動如常人，對日常生活無影響，活動時無氣短。1級：一般勞動時出現氣短2級：平地步行無氣短，速度較快或登樓、上坡時，同行的同齡健康人不覺氣短而自已有氣短3級：慢走不及百步即有氣短4級：講話或穿衣等輕微動作時即有氣短5級：安靜時出現氣短、無法平臥功能評估——日常生活活動08-4月-23編輯ppt48呼吸訓練——腹式呼吸重建放松：放松緊張的輔助呼吸肌群前傾依靠位椅后依靠位前傾站位08-4月-23編輯ppt49呼吸訓練——腹式呼吸重建正常支氣管壁有一定彈性，以對抗呼氣時肺內壓增加，保持支氣管管徑和呼吸道暢通。慢性炎癥，支氣管壁破壞，吸氣時管徑可以保持，而呼氣時由于胸腔內壓增加而導致管壁塌陷，患者呼吸困難時往往用力呼吸，使胸腔內壓增加更為明顯，從而加重支氣管阻塞。縮嘴呼氣法可明顯增加支氣管內壓，防止呼氣時支氣管及小支氣管塌陷，從而改善呼氣過程。08-4月-23編輯ppt50呼吸訓練——腹式呼吸重建縮嘴呼氣法（吹笛樣呼氣法）：經鼻腔吸氣，呼氣時將嘴縮緊，如吹口哨樣，增加呼氣阻力，適當延長呼吸時間，在4-6秒內將氣體緩慢呼出，減少肺內殘氣量。08-4月-23編輯ppt52呼吸訓練——腹式呼吸重建暗示呼吸法：通過觸覺誘導腹式呼吸

雙手置上腹部法兩手分置胸腹法下胸季肋部布帶束胸法抬臀呼氣法08-4月-23編輯ppt53呼吸訓練——腹式呼吸重建緩慢呼吸：提高肺泡通氣量每分呼吸頻率宜控制10次/min左右。通常先呼氣后吸氣。08-4月-23編輯ppt54呼吸訓練——腹式呼吸重建吐納呼吸：指緩慢深長的呼吸，呼氣（吐）與吸氣（納）時始終保持連貫、均勻，吐納轉換時不要中斷，呼吸比例大致相等，避免用力，以減少解剖死腔，提高肺泡通氣量，從而改善呼吸功能。但過慢的呼吸可增加呼吸肌功耗，影響氣體交換，因此呼吸頻率也不宜過低。合適的呼吸頻率是10次/min左右。08-4月-23編輯ppt55呼吸訓練——腹式呼吸重建膈肌體外反搏呼吸法刺激電極位于頸胸鎖乳突肌外側，鎖骨上2~3cm處（即膈神經處）。先用短時間低強度刺激，當確定刺激部位正確時，即可用脈沖波進行刺激治療。一天1~2次，每次30~60min。

08-4月-23編輯ppt56呼吸訓練胸廓活動度及糾正駝背姿勢練習

增加一側胸廓活動活動上胸及牽張胸大肌活動上胸及肩帶練習糾正頭前傾和駝背姿勢08-4月-23編輯ppt57保持呼吸道通暢消炎敏感抗生素理療超短波碘離子導入08-4月-23編輯ppt58保持呼吸道通暢祛痰多飲水藥物霧化吸入08-4月-23編輯ppt59咳嗽咳嗽是呼吸系統(tǒng)的保護屏障。但無效咳嗽會增加患者痛苦，消耗體力?？人赃^程包括：深吸氣短暫閉氣關閉聲門增加胸內壓聲門開放08-4月-23編輯ppt60保持呼吸道通暢正確的咳嗽深吸氣，達到必要吸氣容量，吸氣量必須超過15ml/kg（體重）。吸氣后短暫閉氣，使氣體在肺內有效分布、產生足夠的咳嗽驅動壓。關閉聲門，進一步增強氣道中的壓力。腹肌及胸部輔助呼吸肌收縮，增加腹內壓來增加胸內壓，使呼氣時產生高速氣流。聲門開放，形成由肺內沖出的高速氣流。08-4月-23編輯ppt61輔助咳嗽訓練輔助咳嗽：患者兩手置于上腹部，治療人員站在患者身后，兩手壓在患者的手上，在咳嗽時施加壓力，幫助增加咳嗽的力量。08-4月-23編輯ppt62保持呼吸道通暢體位引流：利用重力促進各個肺段內積聚的分泌物排出。不同的病變部位采用不同的引流體位引流頻率視分泌物多少而定分泌物少者，每天上、下午各引流一次痰量多者宜每天引流3～4次，餐前進行為宜，每次引流一個部位，時間5～10min，如有數個部位，則總時間不超過30～45min，以免疲勞08-4月-23編輯ppt65保持呼吸道通暢體位引流適應證由于身體虛弱、高度疲乏、或有術后并發(fā)癥不能咳出肺內分泌物者。COPD患者發(fā)生急性呼吸道感染及急性肺膿腫時長期不能清除肺內分泌物。08-4月-23編輯ppt66保持呼吸道通暢體位引流禁忌證內外科急診疼痛顯著或明顯不合作者明顯呼吸困難及患有嚴重心臟病08-4月-23編輯ppt67保持呼吸道通暢胸部叩擊、震顫治療者手指并攏，掌心成杯狀，運用腕動力量在引流部位胸壁上雙手輪流叩擊拍打30～45s，患者可自由呼吸。叩擊拍打后手按住胸壁部加壓，治療者整個上肢用力，此時囑患者作深呼吸，在深呼氣時作顫摩振動，連續(xù)作3~5次，再作叩擊，如此重復2~3次，再囑患者咳嗽以排痰。08-4月-23編輯ppt68保持呼吸道通暢胸部叩擊、震顫禁忌證近期脊柱損傷或脊柱不穩(wěn)近期肋骨骨折近期咯血嚴重骨質疏松患者近期急性心梗08-4月-23編輯ppt70運動訓練下肢訓練上肢訓練呼吸肌訓練

08-4月-23編輯ppt71下肢訓練運動方式有氧訓練抗阻訓練訓練頻率每天一次至每周二次不等達到靶強度的時間：10~45min訓練安排準備活動、訓練活動、結束活動三部分08-4月-23編輯ppt72下肢訓練運動強度非運動試驗方式每次活動后心率至少增加20%~30%，并在停止活動后5~10min恢復至安靜值，或活動至出現輕微呼吸急促為止08-4月-23編輯ppt73下肢訓練運動強度：運動試驗方式終止是因為呼吸急促的原因，則按上限即75%－85%最大心率，70%－85%最大METS為靶強度。中止運動系已達最大心率，同時出現輕至中等呼吸急促，則取中數，即65%－75%最大心率，50%~70%最大METS為靶強度。如為心血管原因中止運動，則取其低值60%－65%最大心率，40%－60%最大METS為靶強度。08-4月-23編輯ppt74下肢訓練運動強度除以心率控制外，還應增加呼吸癥狀的控制，即運動后不應出現明顯氣短、氣促（即以僅有輕度至中度氣短、氣急為宜）或劇烈咳嗽。08-4月-23編輯ppt75上肢訓練

上肢訓練必要性上肢肩帶部很多肌群即為上肢活動肌，又為輔助呼吸肌群。軀干固定時，起輔助肩帶和肩關節(jié)活動的作用。上肢固定時，這些肌群又可作為輔助呼吸肌群參與呼吸活動。COPD患者在上肢活動時，由于這些肌群減少了對胸廓的輔助活動而易于產生氣短氣促。日常生活中的很多活動都離不開上肢活動。08-4月-23編輯ppt76上肢訓練手搖車訓練手搖車訓練以無阻力開始，5W增量，運動時間為20－30分鐘，速度為50rpm，以運動時出現輕度氣急、氣促為宜。提重物訓練手持重物。開始0.5kg，以后漸增至2-3kg，作高于肩部的各個方向活動，每活動1~2分鐘，休息2~3分鐘，每天2次，監(jiān)測以出現輕微的呼吸急促及上臂疲勞為度。08-4月-23編輯ppt77呼吸肌訓練增強吸氣肌練習用一抗阻呼吸器（為一具有不同粗細直徑的內管）使在吸氣時產生阻力開始練習3－5分鐘，一天3－5次，以后練習時間可增加至20－30分鐘，以增加吸氣肌耐力。08-4月-23編輯ppt78呼吸肌訓練增強腹肌練習患者取仰臥位，腹部放置沙袋作挺腹練習，開始為1.5-2.5kg，以后可以逐步增加至5~10kg，每次腹肌練習5分鐘，也可仰臥位作兩下肢屈髖屈膝，兩膝盡量貼近胸壁的練習，以增強腹肌。08-4月-23編輯ppt79節(jié)省能量技術事先準備好日常家務雜事或活動所需的物品或資料，并放在一處。把特定工作所需的物品放在緊靠活動開始就要用的地方。盡量坐位，并使工作場合利于減少不必要的伸手或彎腰。移動物品時用雙手，搬動笨重物體時用推車08-4月-23編輯ppt80節(jié)省能量技術工作中盡量只左右活動，避免不必要的前后活動。活動要緩慢而連慣地進行。工作時要經常休息，至少每小時10min，輕重工作要交替進行。工作中，縮唇并緩慢呼氣。08-4月-23編輯ppt81營養(yǎng)肥胖肥胖對呼吸功能是有害的，因增加的脂肪可增加呼吸系統(tǒng)做功，尤其在那些需要承載身體重量的活動中，如走路，跑步等。因此應當鼓勵患者減肥。08-4月-23編輯ppt82營養(yǎng)消瘦體重指數下降是COPD患者死亡的獨立危險因素。改善營養(yǎng)狀態(tài)在肺康復中可增強呼吸肌力量，最大限度改善患者的整體健康狀態(tài)。增加熱卡的攝入，每天攝入的熱卡應是休息時能量消耗的1.7倍，其中蛋白質應當每天至少攝入1.7g/kg。如果患者病情較重，進食時出現呼吸困難，應強調少量多次進食。08-4月-23編輯ppt83心理行為矯正在COPD患者，焦慮、沮喪、不能正確對待疾病可進一步加重患者的殘障程度。指導患者學會放松肌肉，減壓及控制驚慌可有助于減輕呼吸困難及焦慮。另外家人，朋友的支持也必不可少。08-4月-23編輯ppt84教育

呼吸道的解剖生理病理生理藥物的作用，副作用，劑量及正確使用癥狀的正確評估氧氣的正確及安全使用感冒的預防戒煙08-4月-23編輯ppt85呼吸系統(tǒng)疾病的作業(yè)治療定義采用多種技巧性活動、娛樂活動、日?；顒?、家庭活動、職業(yè)活動等作業(yè)，改善患者的呼吸功能，學會能量保存技術，提高患者的生活質量和日?；顒幽芰?，使患者最大程度上達到具有生活自理能力和工作能力。08-4月-23編輯ppt86治療目標減輕患者臨床癥狀改善機體運動能力減輕心肺負擔提高呼吸功能減輕精神壓力改善日常生活自理能力恢復工作能力08-4月-23編輯ppt87作業(yè)治療提高日常生活活動能力的練習提高日常活動中的有效呼吸身體屈曲時呼氣，伸展時吸氣用力時呼氣而放松時吸氣上樓梯或爬坡時，先吸氣再邁步吸氣時肢體相對靜止，邊呼氣邊活動08-4月-23編輯ppt88作業(yè)治療方法提高日常生活活動能力的練習學會日常活動中的自我放松學會日?；顒又心芰勘４孀⒁馊粘；顒又械纳眢w姿勢08-4月-23編輯ppt89作業(yè)治療方法心理治療職業(yè)治療飲食療法房屋及家庭環(huán)境的改建健康教育08-4月-23編輯ppt90呼吸疾病康復治療的特殊點慢性支氣管炎：發(fā)作期強調抗炎、止咳化痰、控制炎癥。緩解期側重于呼吸肌訓練和病理呼吸模式的糾正。08-4月-23編輯ppt91哮喘發(fā)作期強調解除支氣管痙攣。特別強調精神疏導和放松訓練。緩解期強調全身耐力訓練和增強體質，但不強調呼吸肌訓練。注意劇烈運動可以誘發(fā)哮喘，所以哮喘患者運動時需要十分充分的準備活動和結束活動，訓練活動采用較小的強度，可以采用間斷強度變化方式，即訓練期間運動強度有數次增加和降低的過程，以避免過分的呼吸系統(tǒng)反應。如果出現運動誘發(fā)哮喘，則必須調整運動方案；如果哮喘仍然會誘發(fā)，則應停止運動訓練。08-4月-23編輯ppt92哮喘運動能力和心血管功能的改善不一定與肺功能改善平行。即使肺功能無顯著改變，但運動訓練后仍然可以減少哮喘癥狀，改善心血管功能。堅持鍛煉的哮喘患者遠期效果良好。一些患者甚至可以成為優(yōu)秀的運動員。08-4月-23編輯ppt93肺氣腫發(fā)作期強調吸氧，糾正酸鹼平衡障礙。適當采用呼吸肌訓練。08-4月-23編輯ppt94支氣管擴張癥強調咳嗽訓練和體位引流。08-4月-23編輯ppt95胸腔手術后康復胸腔外科手術后往往伴有呼吸功能障礙，其表現的呼吸功能障礙為肺活量、總肺容量減少，呼吸快而淺，降低肺順應性和增加呼吸的彈性作功?？祻椭委煹姆椒ㄗ詈迷谛g前教會患者，以便術后應用。治療的主要措施為：08-4月-23編輯ppt96胸腔手術后康復——呼吸功能訓練呼吸功能訓練腹式呼吸法：仍然強調深長的呼吸，避免因為疼痛而采取短促呼吸。具體方式與上述相同。下胸呼吸法：兩手置于下胸廓旁，吸氣時感受下胸廓擴張，并施加適當的壓力。單側呼吸法：健側臥位，患側在上，吸氣時患側上臂外展上舉，擴大胸廓活動，呼氣時手臂放下。08-4月-23編輯ppt97胸腔手術后康復——呼吸功能訓練局部加壓呼吸法：用于肺切除術后余肺膨脹和消滅殘腔。方法：患者取仰臥位，在殘腔部位用手或沙袋（0.5~1.0kg）緊緊加壓，讓患者集中精力于加壓部位，用鼻吸氣并要求“將氣吸至加壓手的下面”以誘導方向。吸氣時要求對抗該處的壓力，隨著吸氣動作局部徐徐隆起，加壓的手漸漸減壓，至吸氣末僅僅為輕按局部，維持２~３秒，然后呼氣。呼氣時自然放松。呼吸2-3次，休息1min，每節(jié)10次呼吸，每天４節(jié)。08-4月-23編輯ppt98胸腔手術后康復——咳嗽