手舟骨骨折學(xué)習(xí)

手舟骨骨折學(xué)習(xí)第1頁/共53頁教學(xué)目的：了解腕舟骨的解剖、病因病理、診斷、整復(fù)和夾板固定方法第2頁/共53頁腕舟骨骨折概述

腕舟骨骨折是一種常見的骨折，腕舟骨骨折占全身骨折的2%,占腕骨骨折的80%。

因其是連接近排與遠(yuǎn)排腕骨的杠桿,所以骨折后對腕關(guān)節(jié)的活動與穩(wěn)定產(chǎn)生相當(dāng)大的影響,如不及時治療可發(fā)生腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)、慢性疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、延遲愈合、骨不連或骨壞死等，因此腕舟骨骨折早期正確及時的診治顯得至關(guān)重要。

腕舟骨骨折臨床分為近段(結(jié)節(jié)部)、中段和遠(yuǎn)段骨折，以中段骨折多見。因舟骨營養(yǎng)血管都從結(jié)節(jié)部或中段進(jìn)入骨內(nèi)，舟骨近段在關(guān)節(jié)內(nèi)，無血管進(jìn)入，常發(fā)生骨缺血壞死。

多見于青壯年，不發(fā)生于兒童（小兒手舟骨尚未骨化）。

第3頁/共53頁第4頁/共53頁月骨三角骨頭狀骨豌豆骨鉤骨掌骨近節(jié)指骨中節(jié)指骨遠(yuǎn)節(jié)指骨手舟骨大多角骨小多角骨第5頁/共53頁

近側(cè)列依次為手舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨；遠(yuǎn)側(cè)列依次為大多角骨、小多角骨、頭狀骨和鉤骨。舟骨月骨三角骨豌豆骨大多角骨小多角骨頭狀骨鉤骨記憶歌訣：舟、月、三角、豆，大、小多角、頭狀、鉤。第6頁/共53頁手舟骨、月骨、三角骨、豌豆骨、

大多角骨、小多角骨、頭狀骨、鉤骨結(jié)節(jié)部腰部近端第7頁/共53頁腕舟骨骨折

位于腕骨中立位近排橈側(cè)，構(gòu)成腕關(guān)節(jié)。舟骨

舟骨表面大部分為關(guān)節(jié)軟骨，血運較差。第8頁/共53頁腕舟骨骨折

位于腕骨中立位近排橈側(cè)，構(gòu)成腕關(guān)節(jié)。舟骨

舟骨表面大部分為關(guān)節(jié)軟骨，血運較差。第9頁/共53頁

解剖學(xué)研究，約84%的舟骨為中部細(xì)小型,對外部暴力抗折性較小,同時由于舟骨在腕關(guān)節(jié)中跨越遠(yuǎn)、近兩排腕骨,一旦因間接外力造成非生理性的過伸及內(nèi)收,舟骨易受到嵌壓而發(fā)生骨折,尤以腰部最為多見。第10頁/共53頁腕舟骨血供

1.血管從背嵴進(jìn)入79％

2.腰部遠(yuǎn)側(cè)進(jìn)入14％

3.腰部近側(cè)進(jìn)入7％

4.結(jié)節(jié)掌側(cè)供血20～30％第11頁/共53頁第12頁/共53頁

腕舟骨營養(yǎng)血管都從結(jié)節(jié)部或中段進(jìn)入骨內(nèi)，腕舟骨近段在關(guān)節(jié)內(nèi)，無血管進(jìn)入，常發(fā)生骨缺血壞死第13頁/共53頁腕舟骨骨折

結(jié)節(jié)部骨折舟骨的血運：來源于結(jié)節(jié)、腰部

腰部骨折

近端骨折第14頁/共53頁病因病機

腕舟骨骨折多為間接暴力所致。跌倒時，腕關(guān)節(jié)強力橈偏背伸，手掌著地，地面的反作用力向上傳導(dǎo)，腕舟狀骨被銳利的橈骨關(guān)節(jié)面背側(cè)緣或莖突緣切斷而發(fā)生骨折第15頁/共53頁腕舟骨骨折機制1.手伸展

2.腕橈偏

3.舟骨呈垂直

4.舟骨凹面受力第16頁/共53頁損傷后病理變化

新鮮骨折一般不發(fā)生移位，兩骨折端間只有一條縫隙，出血較少。骨折后如未及時處理，1個月以上可變?yōu)殛惻f性骨折。此時斷端骨質(zhì)被吸收，肉芽組織形成，骨折縫隙加寬。3-4個月后由于縫隙加寬，骨折端邊緣化，結(jié)締組織填充，在骨折線中部可出現(xiàn)圓形或橢圓形的囊狀變。

第17頁/共53頁骨折的分類(1)結(jié)節(jié)骨折(2)腰部骨折（最多見）

(3)近端骨折第18頁/共53頁腕舟骨骨折

結(jié)節(jié)部骨折即手舟骨中段骨折，在手舟骨骨折中最少見，骨折線近側(cè)與遠(yuǎn)側(cè)的骨折塊均有豐富的血液供應(yīng)，很少移位，不影響骨折端血運供應(yīng)6周愈合。骨折類型與預(yù)后第19頁/共53頁腕舟骨骨折骨折類型與預(yù)后腰部骨折即手舟骨中段骨折，在手舟骨骨折中最多見。近骨折塊血供有一定破壞，加之骨折后，斷端剪力大，難以穩(wěn)定，故很容易發(fā)生骨折遲緩愈合，很少移位，骨折近端血運供應(yīng)受影響，愈合時間慢，大部分病例固定10周可愈合。個別發(fā)生不愈合、缺血壞死。第20頁/共53頁腕舟骨骨折骨折類型與預(yù)后近端骨折骨折線的遠(yuǎn)側(cè)骨折塊血液供應(yīng)良好，而近側(cè)骨折塊血液供應(yīng)大部分喪失，故近側(cè)骨折塊多數(shù)發(fā)生缺血性壞死。骨折近端血運供應(yīng)受影響，適當(dāng)固定8~10周可愈合。有移位者預(yù)后差。易漏診。第21頁/共53頁癥狀與診斷傷后腕部橈側(cè)腫脹疼痛，腕關(guān)節(jié)活動時疼痛加劇并受限。2.鼻咽窩及舟骨結(jié)節(jié)處有明顯壓痛。腕關(guān)節(jié)橈偏，沿Ⅰ、Ⅱ掌骨長軸叩擊或擠壓時均引起骨折處疼痛。

3.腕關(guān)節(jié)的正側(cè)和舟骨斜位片

第22頁/共53頁腕舟骨骨折“鼻煙壺”腫脹壓痛腕關(guān)節(jié)活動受限

X線照片（早期易陰性1~2周再攝片）診斷要點骨折線第23頁/共53頁讀片應(yīng)注重以下幾點1、有無腕舟骨骨折存在，腕舟骨骨折是否伴有其他腕骨排列紊亂。2、如腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片僅有舟骨骨折線可見，而其他腕骨排列正常，此為單純舟骨骨折。3、如腕舟骨骨折同時有關(guān)節(jié)間隙消失或增寬，腕骨排列紊亂，頭狀骨移位于橈骨縱軸線之外，則應(yīng)診斷為骨折脫位。第24頁/共53頁X片的注意事項

1.X線檢查是腕部骨折及骨折脫位診斷與鑒別診斷的主要依據(jù)。線片需攝腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位及舟骨位三個方向，多能顯示骨折線。有時沒有移位的骨折，早期X線片為陰性。2.第一次復(fù)查Ｘ光片也許未發(fā)現(xiàn)骨折而臨床癥狀可疑者，可在２－３周復(fù)查Ｘ光片，此時骨折斷端的骨質(zhì)被吸收，骨折容易顯露。3.需將掌骨抬高25度、腕向尺側(cè)偏斜，將舟骨長軸平行于膠片，才能更好地顯示出骨折線。4.陳舊性骨折，可見骨折線明顯增寬，骨折端硬化或囊性變，這是骨不連接的表現(xiàn)，若近段骨塊密度增加、變形等則為缺血性壞死。

第25頁/共53頁骨折處第26頁/共53頁第27頁/共53頁CT在腕舟骨骨折中的診斷價值1.近年來高清晰度的CT在腕舟骨骨折診斷上的價值越來越大。CT在顯示骨折和骨折愈合方面的價值顯著高于常規(guī)的舟骨拍片。2.CT在舟骨橫斷面可顯示1mm的骨折線或骨分離,沿舟骨長軸可顯示骨折的背凸畸形,對骨折移位、壞死和骨不連的診斷有決定性的作用。3.但CT不能代替X線片,因為CT不能全面反映腕部的受傷情況

第28頁/共53頁舟骨長軸矢狀面CT舟骨長軸矢狀面CT：又稱為“斜矢狀面”。這一體位是專為檢查舟骨病變設(shè)計的。在檢查時，受檢者在上述“矢狀面”體位的基礎(chǔ)上，尺偏腕關(guān)節(jié)，使CT的掃描平面與第1掌骨基底到Lister結(jié)節(jié)的連線一致。注：Lister結(jié)節(jié)：腕背部的橈骨背側(cè)結(jié)節(jié)第29頁/共53頁MRI在腕舟骨骨折中的診斷價值MRI不僅能很好的評價舟骨結(jié)構(gòu)的完整性,更關(guān)鍵的是能準(zhǔn)確的反映舟骨血液灌注情況,為發(fā)現(xiàn)舟骨損傷后缺血情況以選擇治療方案并判斷預(yù)后提供了條件,而且可以鑒別腕舟骨骨折后出現(xiàn)的延遲愈合、不愈合或缺血性壞死,以評價其手術(shù)適應(yīng)癥并選擇合適的手術(shù)方法,這是X線和CT無法企及的第30頁/共53頁治療若骨折有移位，可在手牽引下使患腕尺偏，以拇指按壓即可復(fù)位。固定位置：腕關(guān)節(jié)伸直而略向尺側(cè)偏、拇指對掌位。采用特制夾板或管型石膏固定時間：３－６個月第31頁/共53頁腕舟骨骨折

手法整復(fù)：牽引下腕尺偏，拇指向內(nèi)按壓骨塊，

即可復(fù)位。

用石膏管形固定腕關(guān)節(jié)于背伸25°-30°、尺偏

10°、拇指對掌和前臂中立位。

遲緩愈合者，中后期應(yīng)加強接骨續(xù)損、補肝益腎中藥內(nèi)服和熏洗。第32頁/共53頁腕舟骨骨折

用石膏管形固定腕關(guān)節(jié)于背伸25°-30°、尺偏

10°、拇指對掌和前臂中立位。第33頁/共53頁復(fù)位視頻第34頁/共53頁石膏固定

1.凡早期新鮮的骨折都必須進(jìn)行固定，常采用短臂圓襯管形石膏固定，保持腕背伸30度，拇指與對掌位，石膏包至遠(yuǎn)側(cè)掌紋及拇指進(jìn)近側(cè)。

2.舟骨腰部或體部骨折固定時間8至12周，結(jié)節(jié)部骨折固定6周左右。第35頁/共53頁關(guān)于石膏固定的中外差異1.國內(nèi)很多醫(yī)院在處理舟骨骨折時多采用肘下管形石膏固定,但國外大多醫(yī)生都主張采用超肘關(guān)節(jié)石膏固定。2.早在1973年Thomaidis的解剖研究就證明,腕關(guān)節(jié)用肘以下石膏固定,前臂在旋前、旋后活動時骨折部位仍有直接的活動第36頁/共53頁舟骨骨折石膏固定位置第37頁/共53頁腕舟骨骨折的石膏固定第38頁/共53頁其它治療手術(shù)適應(yīng)癥：新鮮骨折、有明顯移位及腕部不穩(wěn)定；保守治療３－４個月后無愈合跡象，有癥狀；傷后３－４個月未特殊治療仍有明顯癥狀者。方法：植骨術(shù)；橈骨莖突切除術(shù)；克氏針固定；加壓螺絲釘固定術(shù)等第39頁/共53頁新鮮性骨折的手術(shù)治療1.骨折移位超過1mm則被認(rèn)為是移位不穩(wěn)定性舟骨骨折,因為這種骨折通常伴有韌帶和血管的損傷,發(fā)生并發(fā)癥的危險性很高,多選擇手術(shù)治療。

2.Herbert釘內(nèi)固定、直徑3mmAO空心松質(zhì)骨螺釘治療在臨床較為常用，也有人使用筋膜骨瓣或帶血管蒂骨瓣治療該型骨折。第40頁/共53頁腕橈側(cè)入路+AO螺釘1.手術(shù)在氣囊加壓止血帶下進(jìn)行。腕橫紋近側(cè)3～4cm,沿橈側(cè)腕屈肌腱做縱行切口,至腕橫紋時偏向橈側(cè)45°,切開橈側(cè)腕屈肌腱的腱鞘,將橈側(cè)腕屈肌腱牽向尺側(cè),橈動靜脈牽向橈側(cè)。第41頁/共53頁2.第42頁/共53頁3.用1枚克氏針臨時固定,防止骨折移位。從舟骨結(jié)節(jié)部向近端鉆孔,植入適當(dāng)長度的中空AO加壓螺釘.第43頁/共53頁第44頁/共53頁第45頁/共53頁骨折處第46頁/共53頁第47頁/共53頁第48頁/共53頁腕舟骨骨折的并發(fā)癥和后遺癥

由于舟骨所處位置剪力大，血運不良，故易致骨折延遲愈合和骨不連晚期可致創(chuàng)性關(guān)節(jié)炎和腕關(guān)節(jié)穩(wěn)