抗菌素應(yīng)用指南內(nèi)科部分

抗菌素應(yīng)用指南內(nèi)科部分第1頁(yè)/共35頁(yè)

感染性疾病細(xì)菌、病毒、支原體、衣原

體等多種病原微生物。細(xì)菌性感染最為常見(jiàn)?？咕幬镆簿统蔀榕R床應(yīng)用范圍廣，品種繁多的一大類藥物。

抗菌藥物不合理應(yīng)用嚴(yán)重細(xì)菌耐藥性增加第2頁(yè)/共35頁(yè)抗菌藥物治療性應(yīng)用原則一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。癥狀、體征、血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查、經(jīng)病原檢查結(jié)果，診斷為細(xì)菌性感染者。缺乏細(xì)菌及病原微生物感染的證據(jù)，病毒性感染者，無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。第3頁(yè)/共35頁(yè)抗菌藥物治療性應(yīng)用原則二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物開(kāi)始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。第4頁(yè)/共35頁(yè)抗菌藥物治療性應(yīng)用原則三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥人體藥代動(dòng)力學(xué)吸收、分布、代謝和排出過(guò)程特點(diǎn)不同，第5頁(yè)/共35頁(yè)抗菌藥物治療性應(yīng)用原則

四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制定抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。第6頁(yè)/共35頁(yè)

給藥劑量

1、按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。2、治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）。3、而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。第7頁(yè)/共35頁(yè)

給藥途徑：

1、輕癥感染口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌肉注射給藥。2、重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。3、抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免。4、青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。第8頁(yè)/共35頁(yè)

給藥次數(shù)：

青霉素類、頭孢菌素類和其他β－內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等應(yīng)一日多次給藥。

氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次（重癥感染者除外）。第9頁(yè)/共35頁(yè)療程：一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，

敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。第10頁(yè)/共35頁(yè)聯(lián)合應(yīng)用指征：1、病因未明的嚴(yán)重感染，可先依臨床經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合用藥治療，使藥物的抗菌譜擴(kuò)大，待確診后再調(diào)整。2、單一抗菌藥物不能有效控制的嚴(yán)重感染或混合感染，如嚴(yán)重感染的肺炎、腸穿孔所致的腹膜炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、敗血癥、中性粒細(xì)胞減少者合并銅綠假單胞菌感染等。3、致病菌未明的嚴(yán)重感染,可先聯(lián)合用藥,待明確病原學(xué)診斷后調(diào)整用藥?第11頁(yè)/共35頁(yè)

聯(lián)合應(yīng)用指征：

4、產(chǎn)期用藥，細(xì)菌可能產(chǎn)生耐藥性者，如結(jié)核病、慢性骨髓炎、慢性尿路感染等。5、聯(lián)合用藥使毒性較大的抗菌藥物用量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶合用時(shí)可減少前者的應(yīng)用量，減輕毒性。6、感染部位藥物不易滲入者，如結(jié)核性腦膜炎。第12頁(yè)/共35頁(yè)

抗菌藥物根據(jù)作用性質(zhì)可分為四類:

Ⅰ類:繁殖期殺菌劑,如青霉素類?頭孢菌素類?Ⅱ類為靜止期殺菌劑,如多粘菌素類?氨基糖甙類?喹諾酮類?Ⅲ類:速效(繁殖期)抑菌劑,如大環(huán)內(nèi)酯類?林可霉素類?氯霉素類及四環(huán)素類?Ⅳ類為慢效(靜止期)抑菌劑,如磺胺類?

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Ⅰ類+Ⅱ類聯(lián)合應(yīng)用可獲得協(xié)同作用;Ⅲ類+Ⅳ類有相加作用;Ⅱ類+Ⅲ類可獲得相加或增強(qiáng)作用;Ⅰ類+Ⅲ類有拮抗作用?

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繁殖期殺菌劑+靜止期殺菌劑這類組合是最佳組合,可起到抗菌藥物間的協(xié)同作用,其治療效果可收到1+1≥2的效果。

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繁殖期殺菌劑+繁殖期抑菌劑

1、一般情況下不這樣使用,因?yàn)榇硕愃幬锫?lián)合,可能產(chǎn)生拮抗,

2、某些特定的情況下是可以的。如流行性腦膜炎單用青霉素療效不佳時(shí),加用氯霉素則可收到理想的治療效果。當(dāng)院內(nèi)感染是由于醫(yī)用裝置(如呼吸機(jī)的應(yīng)用、靜脈導(dǎo)管或氣管插管等)所引起，細(xì)菌的生物被膜病,則可先用14圓環(huán)或15圓環(huán)的紅霉素、克拉霉素去穿透細(xì)菌生物被膜,再聯(lián)用新氟喹諾酮類藥物或β-內(nèi)酰胺類則可達(dá)到好的殺菌效力。

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靜止期殺菌劑+繁殖期抑菌劑該種聯(lián)合則應(yīng)先用繁殖期抑菌劑,再用靜止期殺菌劑,方可收到二藥相加或協(xié)同的療效,否則只能起單一靜止期殺菌劑作用。

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繁殖期抑菌劑+靜止期抑菌劑其作用也可起到累加的效果第18頁(yè)/共35頁(yè)

繁殖期殺菌劑+靜止期抑菌劑

1、聯(lián)合用藥的效果則要看給藥的順序。如先給繁殖期殺菌劑,再給靜止期抑菌劑,則二者聯(lián)合用藥為無(wú)關(guān)。但順序反之,則可明顯降低繁殖期殺菌劑的療效。

2、臨床上?？吹揭恍┽t(yī)師喜歡用一代頭孢菌素加三代頭孢菌素的用藥方式。這種情況的聯(lián)合用藥效果則要看它們作用于細(xì)菌的青霉素結(jié)合蛋白(ＰＢＰｓ)是否相同,如靶點(diǎn)相同,則產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制,顯示出拮抗的效果；反之,則可能為協(xié)同或相加的作用。

第19頁(yè)/共35頁(yè)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用

腸道感染。社區(qū)獲得性呼吸道感染。社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染。其他感染性疾?。簠⒄罩虏【幟粼囼?yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物。嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。第20頁(yè)/共35頁(yè)抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用

感染發(fā)生的可能性、預(yù)防用藥的效果、耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染的發(fā)生、藥物不良反應(yīng)、藥物價(jià)格以及患者的易感性等多種因素，再?zèng)Q定是否應(yīng)用第21頁(yè)/共35頁(yè)抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用

不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥。某些新品種。多種藥物聯(lián)用預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。耐藥后果嚴(yán)重的藥物作為預(yù)防用藥。第22頁(yè)/共35頁(yè)抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用

預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的同時(shí)，必須重視無(wú)菌技術(shù)、消毒隔離、病人營(yíng)養(yǎng)支持、心理、環(huán)境衛(wèi)生等諸多因素。第23頁(yè)/共35頁(yè)抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用

內(nèi)科及兒科領(lǐng)域抗菌藥的預(yù)防應(yīng)用1.用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無(wú)效。2.預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。4.對(duì)普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有發(fā)熱的患者，昏迷、休克、心力衰竭、中性粒細(xì)胞減少、免疫抑制劑應(yīng)用者等，預(yù)防用藥既缺乏指征，也無(wú)效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染，對(duì)上述患者通常不宜常規(guī)預(yù)防用抗菌藥。第24頁(yè)/共35頁(yè)抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用

昏迷

1.體溫>38℃2.周圍血像WBC>12×109/L，N>80%3.呼吸道分泌物明顯增加（喉頭痰鳴）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病酮癥酸中毒6.心肺復(fù)蘇后1.體溫>38℃2.周圍血像WBC>12×109/L，N>80%3.呼吸道分泌物明顯增加（喉頭痰鳴）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病酮癥酸中毒6.心肺復(fù)蘇后第25頁(yè)/共35頁(yè)抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用中性粒細(xì)胞減少：中性粒細(xì)胞<1×109/L細(xì)胞免疫功能低下、抗體生成障礙：1.與急性傳染病有密切接觸史。2.進(jìn)行導(dǎo)尿、安裝人工起搏器、病灶活檢等侵入性操作第26頁(yè)/共35頁(yè)抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用上呼吸道感染病毒感染并伴有下述一項(xiàng)者：疑有繼發(fā)細(xì)菌感染年齡<3歲或>60歲周圍血象WBC>10×109/L，N>80%針對(duì)病原菌選藥，以一級(jí)青霉素類為佳。第27頁(yè)/共35頁(yè)抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用真菌感染長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物、腎上腺皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥物治療的病人細(xì)胞免疫功能低下者大面積燒傷需使用大量廣譜抗菌藥物者1、經(jīng)常觀察有無(wú)淺表真菌感染（如口腔、會(huì)陰部位）2、定期送咽拭子、尿、大便真菌培養(yǎng)3、可每1~2周選用抗真菌藥物如制霉菌素或氟康唑預(yù)防用藥3天第28頁(yè)/共35頁(yè)抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用

放療后感染

放療后中性粒細(xì)胞<1×109/L各個(gè)部位有放射性潰瘍

消化道去污染根據(jù)優(yōu)勢(shì)菌選藥，用藥5~7天第29頁(yè)/共35頁(yè)抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用皮膚感染大皰性皮膚病有皮膚破損，分泌物增加且需應(yīng)用激素者。自身免疫疾病需長(zhǎng)期、大劑量使用激素（>60mg/日）者定期菌群調(diào)查可根據(jù)菌群調(diào)查結(jié)果針對(duì)優(yōu)勢(shì)菌選藥，選用磺胺類或紅霉素口服。第30頁(yè)/共35頁(yè)抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中的應(yīng)用

腎功能減退患者抗菌藥的應(yīng)用

1、盡量避免使用

2、肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。3、經(jīng)腎排泄，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。第31頁(yè)/共35頁(yè)抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中的應(yīng)用

肝功能減退患者抗菌藥的應(yīng)用

1、由肝臟清除的藥物謹(jǐn)慎紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。

2、肝臟清除或代謝避免使用氯霉素、利福平、紅霉素酯化物。

3、經(jīng)肝、腎兩途徑清除減量應(yīng)用青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況。

4、藥物主要由腎排泄不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類