抗菌藥物的合理選擇

抗菌藥物的合理選擇第1頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五央視國(guó)際記者調(diào)查

我國(guó)抗菌藥物不合理應(yīng)用情況令人擔(dān)憂我國(guó)目前已經(jīng)成為世界上不合理使用抗菌藥物較嚴(yán)重的國(guó)家之一，使用量和銷售量列在前15位的藥品中，有10種是抗菌藥物。我國(guó)住院患者的抗菌藥物使用率高達(dá)80%，其中使用廣譜抗菌藥物和聯(lián)合使用的占到58%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30%的國(guó)際平均水平。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家抗菌藥物使用量大約占所有藥品的10%左右，而根據(jù)有關(guān)部門的統(tǒng)計(jì)，我國(guó)抗菌藥物使用量最低的醫(yī)院也要占到30%左右，部分基層醫(yī)院可能高達(dá)50%以上。第2頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五推薦一個(gè)網(wǎng)站：衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部于2004年10月9日公布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。指導(dǎo)原則分四部分一是“抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則”二是“抗菌藥物臨床應(yīng)用中的管理”三是“各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)”四是“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”網(wǎng)址/fa006.htm

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第3頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五臨床的幾個(gè)疑問藥敏種類太少？藥敏中沒有臨床常用的藥物？所做的藥敏太陳舊，為什么不做最新的藥物敏感試驗(yàn)？第4頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物的選擇流程

成功明確病因經(jīng)驗(yàn)用藥感染患者

失敗

選用抗生素

無菌生長(zhǎng)或正常菌群發(fā)熱、腹痛送微生物室等不明病因細(xì)菌或真菌懷疑感染的培養(yǎng)和藥敏患者腸桿菌科？銅綠假單胞和不動(dòng)屬？葡萄球菌屬？腸球菌屬？肺炎鏈球菌？什么藥？嗜血桿菌屬？淋病奈瑟球菌？除肺鏈外的其它鏈？

第5頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五規(guī)范抗菌藥物合理使用的意義隨著各種抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，耐藥菌株數(shù)不斷上升，經(jīng)驗(yàn)用藥失敗率增高，盲目大劑量治療也易造成藥物中毒。所以，臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的一項(xiàng)重要任務(wù)就是對(duì)病原菌進(jìn)行抗菌藥物敏感性試驗(yàn)。這對(duì)臨床醫(yī)師合理選用抗菌藥物，及時(shí)有效控制感染，避免濫用抗生素、預(yù)防耐藥菌株的出現(xiàn)，規(guī)范抗生素的合理使用具有重要意義第6頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五內(nèi)容體外藥敏試驗(yàn)的方法體外藥敏試驗(yàn)的抗菌藥物選擇原則我院藥敏組合列表解釋我院的藥敏組合還需要加強(qiáng)的幾個(gè)方面2004年NCCLs部分更新內(nèi)容第7頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五藥物敏感試驗(yàn)方法紙片瓊脂擴(kuò)散法

經(jīng)濟(jì)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)使用第8頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五紙片瓊脂擴(kuò)散法原理敏感直徑這是由藥物的最低抑菌濃度和紙片含量決定的！所以不同的藥物敏感直徑不一樣最低抑菌濃度第9頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五藥敏試驗(yàn)的含義體外試驗(yàn)抑菌試驗(yàn)解釋報(bào)告R耐藥

I中介

S敏感第10頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五藥敏試驗(yàn)體外/體內(nèi)試驗(yàn)可能出現(xiàn)的狀況

實(shí)驗(yàn)室報(bào)告臨床結(jié)果預(yù)測(cè)

耐藥(R)失敗正確

敏感(S)成功正確★

中介(I)不確定差

★一般體外對(duì)抗生素耐藥，體內(nèi)也耐藥；而體外敏感的，體內(nèi)就不一定敏感。第11頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五藥物敏感試驗(yàn)方法稀釋法：肉湯稀釋法

缺點(diǎn)：操作復(fù)雜微量稀釋法瓊脂稀釋法

自動(dòng)化儀器法第12頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五藥物敏感試驗(yàn)方法E-test法

價(jià)格昂貴第13頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五體外藥敏試驗(yàn)的抗菌藥物選擇原則藥敏試驗(yàn)用抗生素應(yīng)根據(jù)不同種類的病原菌及其所在部位和給藥途徑選擇有代表的藥物。選擇一些治療并不需要但可作為檢測(cè)耐藥性“標(biāo)志”的抗生素，用于檢出重要的耐藥機(jī)制。第14頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五體外藥敏試驗(yàn)的抗菌藥物選擇原則NCCLs（NationalCommitteeforClinicalLaboratoryStardards）美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)成立于1968年，目的是建立和發(fā)展美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室的一套自愿的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。遵從FDA(FoodandDrugAdministration)美國(guó)食品藥物管理局提出的條例第15頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五NCCLs的指導(dǎo)對(duì)不同的細(xì)菌的最適藥物選擇針對(duì)身體某些特殊部位的最適藥物的選擇標(biāo)志性藥物分界點(diǎn)的說明和控制的作用對(duì)報(bào)告的臨床評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)新技術(shù)的參考方法第16頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五由美國(guó)FDA批準(zhǔn)的臨床微生物實(shí)驗(yàn)抗菌藥物推薦分組

第17頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五第18頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五NCCLs對(duì)表的說明分A組首選藥、B組次選藥、C組補(bǔ)充選藥和U組尿路感染藥物。A組：對(duì)不同種類病原菌的最基本藥物。B組：包括臨床重要的，醫(yī)院內(nèi)感染的藥物。C組：主要針對(duì)基本藥物過敏者或局部流行耐藥菌株等。第19頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五NCCLs對(duì)表的說明U組：感染藥物只限于治療尿路感染。表內(nèi)的小框中是一些類似藥物組,它們的解除結(jié)果和臨床效力都很相似，因此不必重復(fù)試驗(yàn)。第20頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五由美國(guó)FDA批準(zhǔn)的臨床微生物實(shí)驗(yàn)抗菌藥物推薦分組

A組一級(jí)試驗(yàn)并常規(guī)報(bào)告抗微生物藥腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬葡萄球菌腸球菌屬氨芐西林頭孢他啶苯唑西林青霉素或氨芐西林頭孢唑啉頭孢噻吩慶大霉素青霉素慶大霉素美洛西林或替卡西林或哌拉西林注：紅色字體表示正在用的藥敏，藍(lán)色字體為可補(bǔ)做藥敏

黑色字體表示現(xiàn)不做的藥敏。第21頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五青霉素和苯唑西林

＊青霉素敏感的葡萄球菌對(duì)青霉素類、頭孢類和碳青霉烯類也是敏感的。

＊青霉素耐藥而苯唑西林敏感的菌株對(duì)β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定的青霉素類是耐藥的，但對(duì)其他β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的青霉素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥、相關(guān)的頭孢類和亞胺培南類是敏感的。

＊苯唑西林耐藥的葡萄球菌對(duì)現(xiàn)在可用的所有β-內(nèi)酰胺類抗生素是耐藥的。

＊因此，僅測(cè)試青霉素和苯唑西林就可以推知一大批β-內(nèi)酰胺類抗生素的敏感性和耐藥性。不必常規(guī)測(cè)試其青霉類。第22頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五“標(biāo)志”性抗生素青霉素苯唑西林耐β-內(nèi)酰胺酶的青霉素β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥相關(guān)的頭孢類亞胺培南類對(duì)β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定的青霉素RSSRRR?RSSSS紅色表示推測(cè)出的結(jié)果?表示對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥第23頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五由美國(guó)FDA批準(zhǔn)的臨床微生物實(shí)驗(yàn)抗菌藥物推薦分組B組:一級(jí)試驗(yàn)有選擇報(bào)告的抗微生物藥腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬葡萄球菌腸球菌屬丁胺卡那丁胺卡那阿齊霉素b或克拉霉素b或紅霉素復(fù)方新諾明阿莫西林/克拉維酸或氨芐西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉維酸氨曲南頭孢哌酮萬古霉素頭孢孟多或頭孢尼西或頭孢呋辛

克林霉素

頭孢吡肟

頭孢吡肟復(fù)方新諾明頭孢美唑頭孢哌酮g頭孢替坦頭孢西丁環(huán)丙沙星左氧氟沙星萬古霉素頭孢噻肟或頭孢唑肟或頭孢曲松i

亞胺培南或美羅培南環(huán)丙沙星或左氧氟沙星妥布霉素厄他培南亞胺培南

或美洛培南美洛西林或哌拉西林替卡西林復(fù)方新諾明

g

第24頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五由美國(guó)FDA批準(zhǔn)的臨床微生物實(shí)驗(yàn)抗菌藥物推薦分組C組補(bǔ)充試驗(yàn)有選擇報(bào)告的抗微物物藥

腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬葡萄球菌腸球菌屬氨曲南

頭孢他啶(兩者系ESBL指示劑)頭孢噻肟或頭孢曲松

氯霉素慶大霉素（只用于篩選高水平耐藥株）

氯霉素環(huán)丙沙星或

左氧氟沙星或氧氟沙星加替沙星

氯霉素奈替米星

鏈霉素（只用于篩選高水平耐藥株）

卡那霉素復(fù)方新諾明

奎奴普汀/達(dá)福普汀奈替米星慶大霉素氯霉素紅霉素四環(huán)素利福平(VRE可以測(cè)這些藥)四環(huán)素c利福平妥布霉素四環(huán)素第25頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五由美國(guó)FDA批準(zhǔn)的臨床微生物實(shí)驗(yàn)抗菌藥物推薦分組U組僅用于泌尿道的補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)的抗微生物藥腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬葡萄球菌腸球菌屬羧芐西林羧芐西林洛美沙星或諾氟沙星環(huán)丙沙星左氧氟沙星諾氟沙星

西諾沙星美洛沙星或諾氟沙星或氧氟沙星頭孢唑肟呋喃妥因呋喃妥因加替沙星磺胺異噁唑氯碳頭孢呋喃妥因

羅美沙星或諾氟沙星或氧氟沙星

四環(huán)素磺胺異噁唑磺胺異噁唑甲氧芐啶復(fù)方新諾明四環(huán)素第26頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五解釋藥敏組合β-內(nèi)酰胺類青霉素類：氨芐西林：抗菌譜為G+球和大腸、變形、傷寒、志賀為阿莫西林的代表藥，腸球菌感染的首選藥哌拉西林：除對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌外，對(duì)銅綠假單胞菌亦有良好抗菌作用。苯唑西林：抗菌譜與青霉素相仿，但抗菌作用較差對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，主要用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌

第27頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五頭孢類:●一代頭孢類：

頭孢唑啉(V)、頭孢拉啶(VI)主要對(duì)G+菌，可用于流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎?！穸^孢類：

頭孢呋辛對(duì)革蘭陽性球菌的活性與第一代相仿或略差對(duì)部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性，也用于手術(shù)前預(yù)防用藥第28頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五頭孢類:三代頭孢類：頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢哌酮，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌具有強(qiáng)大抗菌作用，頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細(xì)菌外對(duì)銅綠假單胞菌亦具高度抗菌活性。四代頭孢類：頭孢吡肟，廣譜抗菌。碳青霉烯類：亞胺培南紙片不穩(wěn)性第29頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五β-內(nèi)酰胺類單環(huán)β-內(nèi)酰胺類：氨曲南。β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺抑制劑復(fù)合物類：

哌拉西林/他唑巴坦(特治星)

頭孢哌酮/舒巴坦(舒普深)適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴(yán)重感染頭孢他啶/棒酸：主要用于檢測(cè)ESBLs（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）

β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺抑制劑復(fù)合物不推薦用于對(duì)復(fù)方制劑中抗生素敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染第30頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五其它類抗菌藥物四環(huán)素類：

強(qiáng)力霉素(多西環(huán)素)廣譜抗菌，主要用于呼吸道感染但副作用明顯，臨床應(yīng)用受限，只作補(bǔ)充試驗(yàn)。氯霉素類：

氯霉素，廣譜抗菌，對(duì)G-比G+強(qiáng),對(duì)傷寒效果好,但副作用大，只作補(bǔ)充試驗(yàn)。氨基糖甙類：

慶大、丁卡、妥布主要對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等G-桿菌，對(duì)葡萄球菌屬亦有良好作用者。對(duì)腸球菌屬天然耐藥，所以只作高水平耐藥性檢測(cè)。第31頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五高水平氨基糖甙類耐藥性關(guān)于對(duì)腸菌球選用高水平氨基糖甙類藥物的解釋：

對(duì)氨基糖甙類高水平(慶大120ug/片或鏈霉素300ug/片)耐藥表明當(dāng)青霉素或糖肽類與一種氨基糖甙類抗生素聯(lián)合用藥時(shí)對(duì)該腸球菌菌株不會(huì)產(chǎn)生協(xié)同效果。第32頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五其它類抗菌藥物克林類：克林霉素主要對(duì)G+菌。大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素主要對(duì)G+菌。喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星是成人沙門氏菌的首選藥，廣譜抗菌藥，對(duì)革蘭陰性桿菌包括綠膿桿菌在內(nèi)有強(qiáng)大的殺菌作用，對(duì)金葡菌及產(chǎn)酶金葡菌也有良好抗菌作用。第33頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五其它類抗菌藥物磺胺類：復(fù)方新諾明廣譜抗菌，對(duì)多數(shù)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌敏感。糖肽類：

萬古霉素適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴(yán)重感染。硝基呋喃類：呋喃妥因廣譜抗菌性質(zhì)，對(duì)綠膿桿菌無效，血藥濃度低，很快由尿液排泄，主要用于治療泌尿系統(tǒng)感染。第34頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）ESBL可水解β-內(nèi)酰胺環(huán)，尤其是頭孢他啶和氨曲南等新型廣譜頭孢菌素；ESBL最常見于肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌，非常重要的是，ESBL的質(zhì)粒上常常攜帶著對(duì)其他抗生素耐藥的基因；ESBL：陽性耐所有青霉素類，頭孢菌素類及氨曲南類抗生素。第35頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五腸球菌屬對(duì)于腸球菌屬：

頭孢菌素類、氨基糖苷類（除篩選高水平耐藥性）克林霉素和磺胺類在臨床上無效。第36頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五回答前面的幾個(gè)問題藥敏種類太少？

幾乎選用了所有不同種類的抗生素第37頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五回答前面的幾個(gè)問題藥敏結(jié)果中沒有臨床常用的藥物？

我們選用的都是具有代表性的標(biāo)志性抗生素做藥敏試驗(yàn)，基本可以代替同類中其它的藥物，當(dāng)然最好還是臨床醫(yī)生提出具體的藥物做藥敏，我們盡量保持與臨床一致！第38頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五所做的藥敏太陳舊，為什么不做最新的藥物敏感試驗(yàn)？抗生素與細(xì)菌的對(duì)戰(zhàn)：體內(nèi)體外第39頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五體內(nèi)與體外的差別體外藥敏與體內(nèi)用藥的區(qū)別在它們的環(huán)境不同。體內(nèi)用藥有生物膜、藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)的差異，同類中不同抗生素多是在通過生物膜等方面不同，但在體外的藥敏試驗(yàn)結(jié)果基本相似。體外藥敏試驗(yàn)的肉搏之戰(zhàn)。結(jié)論：體外試驗(yàn)中，所測(cè)的藥物基本可以代替同類中其它藥物的試驗(yàn)結(jié)果，所以一般情況下不用測(cè)試最新的藥物,不詳時(shí)可與微生物聯(lián)系.第40頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五微生物室需要加強(qiáng)的幾個(gè)方面：加強(qiáng)與臨床兄弟科室聯(lián)系，反饋臨床信息以便改進(jìn)和提高我室以后的工作！希望能與藥房信息共享！希望醫(yī)院有關(guān)部門能定期的給我們提供現(xiàn)有抗生素的信息第41頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五2004年NCCLs更新內(nèi)容