骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理課件

骨科深靜脈血栓的觀察與護(hù)理課程內(nèi)容肺栓塞的概況1靜脈血栓栓塞原因與評(píng)估2靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南3靜脈血栓栓塞的預(yù)防與護(hù)理4流行病學(xué)

其發(fā)病率在美國(guó)約273000人／年，在心血管疾病中發(fā)病率占第3位?；其病死率僅次于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟高危人群：包括久坐職業(yè)者、孕婦、下腹以下部位手術(shù)者、吸毒者、腫瘤患者、心血管疾病、血液病、結(jié)締組織病者。靜脈血栓和肺栓塞以紅色血栓為主。DVT

PTE深靜脈血栓

肺血栓栓塞靜脈血栓栓塞癥VTE深靜脈血栓形成－肺栓塞靜脈血栓栓塞癥（Venousthromboembolism，VTE）深靜脈血栓形成（Deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞癥（Pulmonarythromboembolism，PTE）VTE=DVT+PTEDVT與PTE（同一疾病在不同階段,不同部位的臨床表現(xiàn)形式）（一個(gè)需要整體理解的概念）危害無(wú)癥狀肺栓塞癥狀肺栓塞致命性肺栓塞血栓后遺癥股青腫深靜脈血栓后遺癥肺栓塞---沉寂的“殺手”

住院患者大約1%死于PE90%PE患者血栓來(lái)自下肢靜脈80%PE患者起病時(shí)無(wú)臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生3.靜脈血栓形成的原因血管內(nèi)皮損傷、血液流速緩慢凝血因子異常的疾病均有可能導(dǎo)致血栓的形成。內(nèi)皮細(xì)胞的損傷或功能異常是血栓形成的重要原因New!DVT危險(xiǎn)因素一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)因素

二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)因素

大手術(shù)急性心肌梗塞大的創(chuàng)傷截癱創(chuàng)傷癌癥脊髓損傷骨盆骨折充血性心功能不全早期靜脈栓塞臥床肥胖慢性呼吸功能不全高齡血液紊亂中心靜脈導(dǎo)管術(shù)靜脈曲張懷孕雌激素治療住院病人VTE危險(xiǎn)因素評(píng)估1分年齡41-59歲小手術(shù)既往大手術(shù)史靜脈曲張炎癥性腸病史肢體腫脹肥胖（BMI＞30kg/m2）急性心肌梗死（<1月）充血性心力衰竭（<1月）膿毒血癥重癥肺炎（<1月）肺功能異常（COPD）內(nèi)科臥床患者腿部石膏或繃帶固定中心靜脈置管輸血史（<1月）口服避孕藥或激素替代懷孕或產(chǎn)后（<1月）病理產(chǎn)科（死胎、反復(fù)自發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊高癥、胎兒發(fā)育遲緩）2分年齡60-74歲大手術(shù)（＞60min）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)；惡性腫瘤病史；3分年齡75歲以上大手術(shù)（持續(xù)2-3h）既往SVT，DVT/PE病史DVT/PE家族史蛋白C缺乏其他血栓形成傾向狼瘡抗凝物陽(yáng)性抗心磷脂抗體陽(yáng)性肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥5分擇期下肢大關(guān)節(jié)成形術(shù)；髖部、骨盆或下肢骨折（<1月）中風(fēng)（<1月）多處創(chuàng)傷（<1月）急性脊髓損傷（癱瘓）（<1月）大手術(shù)（持續(xù)3h以上）注：在手術(shù)類型中（黃色）僅選其中一種。VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估評(píng)分

風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)

DVT發(fā)生率%0-1分低危<10%2分中危10-20%3-4分高危20-40%5分或以上極高危40-80%1-5%死亡率下肢深靜脈血栓—肺栓塞肺栓塞的栓子主要來(lái)源于下肢深靜脈血栓，它和下肢深靜脈血栓是一個(gè)疾病的兩個(gè)階段。下肢深靜脈血栓患者中約有50％繼發(fā)肺栓塞。遷移栓子溶解/機(jī)化靜脈血栓形成:從深靜脈血栓形成到肺栓塞擴(kuò)展肺栓塞的臨床表現(xiàn)臨床癥狀多樣，但均缺乏特異性。常見(jiàn)癥狀有呼吸困難及氣促(>20次／分)、胸痛、昏厥、咯血、咳嗽、心悸等。臨床上部分患者出現(xiàn)“三聯(lián)征”，即同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛和咯血。PE是深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)的一個(gè)并發(fā)癥．DVT和PE是靜脈血栓栓塞癥在不同部位的表現(xiàn)。若患者有單側(cè)下肢壓痛、腫脹、局部紅斑、局部皮溫升高等臨床癥狀．應(yīng)警惕DVT項(xiàng)目評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)1.有DVT的臨床癥狀;3分>4分為可能性PE2.沒(méi)有其他疾病可以解釋患者的臨床癥狀:3分3.心率>100：次／分1.5分>6分高可能PE4.最近4周內(nèi)有手術(shù)或制動(dòng)1.5分2～6分中等可能PE5.咯血1分<2分低可能PE6.癌癥1分DVT診斷---輔助檢查彩色多普勒超聲核素血管掃描

靜脈造影血漿D-二聚體測(cè)定診斷肺栓塞可依據(jù)癥狀、胸片、心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥一二聚體、凝血功能(PT，F(xiàn)IB，APT／")、肺掃描、超聲心動(dòng)檢查及肺血管造影等，其中肺血管造影為公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)急性肺栓塞治療證實(shí)為非大塊肺栓塞高度懷疑SCLMWH/IVUFH（1A）；至少5天（1C）聯(lián)合華發(fā)林，INR>2.0并且穩(wěn)定，中斷肝素治療（1A）診斷性檢查同時(shí)抗凝治療（1C＋）腎功能正常嚴(yán)重腎功能衰竭LMWH優(yōu)于UFH（2C）UFH優(yōu)于LMWH（2C）導(dǎo)管抽吸或粉碎術(shù)治療急性肺栓塞大多數(shù)PE患者，不推薦

適用：不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒(méi)有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者抗凝治療的發(fā)展

FIRSTSTEP肝素與安慰劑對(duì)照的比較SECONDSTEPLMWH(低分子肝素)預(yù)防血栓栓塞性疾病LMWH(低分子肝素)治療血栓栓塞性疾病THIRDSTEP護(hù)理預(yù)防重于治療DVT基本預(yù)防措施手術(shù)操作輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用術(shù)后抬高患肢鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)，盡早下床術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液，多飲水，避免脫水改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖血脂DVT基本預(yù)防措施高危人群預(yù)防:健康教育講解發(fā)生DVT的病因、危險(xiǎn)因素及后果,使其主動(dòng)配合勸其戒煙,給低脂富含纖維素飲食,多飲水,保持大便通暢重視術(shù)后早期活動(dòng),指導(dǎo)正確的活動(dòng)方法:如足背伸跖屈收縮小腿肌肉,伸膝以收縮股四頭肌,伸屈髖膝、被動(dòng)按摩等DVT物理預(yù)防措施

梯度壓力彈力襪(GCS)機(jī)制使用GCS是血流速度加快增加至120%-138%，GCS有彈力階差,由足底遠(yuǎn)端至股部的壓力逐漸減小,使小腿由遠(yuǎn)向近順序受壓,增加靜脈回流量,減少血流在小腿中淤滯

DVT物理預(yù)防措施間歇性充氣加壓泵(IPC)機(jī)制改善局部血液流動(dòng)情況,增強(qiáng)靜脈泵和肌肉泵作用,增快靜脈血液回流速度,消除靜脈血液的淤滯,從而降低血栓的形成增強(qiáng)血液系統(tǒng)的纖維蛋白溶解活性,改變血液的高凝狀態(tài)DVT物理預(yù)防措施間歇性充氣加壓泵(IPC)作用IPC是從足、小腿、大腿序貫加壓,能泵出更多的回心血量使用IPC能使血流增加200%-240%DVT物理預(yù)防措施

間歇性充氣加壓泵(IPC)注意事項(xiàng)臨床多為足底、小腿聯(lián)合氣囊加壓泵,足底氣囊膨脹的頻率為3次/min,小腿為1次/min合適的壓力為足底160mmHg,小腿50mmHg影響IPC性能因素:加壓部位、氣囊的數(shù)量壓力的大小、加壓的頻率、膨脹的時(shí)間DVT物理預(yù)防措施充血性心力衰竭，肺水腫，下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥，血栓（性）靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常：血管病變，下肢嚴(yán)重畸形（禁忌證）與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用前宜篩查禁忌證單獨(dú)預(yù)防僅適用于高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)下降后建議與藥物聯(lián)合應(yīng)用DVT物理預(yù)防措施（注意事項(xiàng)）DVT藥物預(yù)防措施普通肝素低分子肝素（LMWH）維生素K拮抗劑華法林Ⅹa因子抑制劑間接磺達(dá)肝癸鈉

直接利伐沙班普通肝素治療窗窄需監(jiān)測(cè)APTT并調(diào)整劑量需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，可能會(huì)造成肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）長(zhǎng)期應(yīng)用可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松低分子肝素根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射使用方便嚴(yán)重出血并發(fā)癥少，較安全一般無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)（LMWH）維生素K拮抗劑價(jià)廉，用于DVT的長(zhǎng)期預(yù)防缺點(diǎn)--治療窗窄，個(gè)體差異大--需常規(guī)監(jiān)測(cè)INR（2.0~2.5），>3.0增加出血風(fēng)險(xiǎn)--易受藥物及食物影響（華法林）藥物預(yù)防注意事項(xiàng)注意藥物使用說(shuō)明、注意事項(xiàng)及副作用肝腎功能損害者LMWH和磺達(dá)肝癸鈉不適于嚴(yán)重腎損害者椎管內(nèi)操作的前后短時(shí)間內(nèi)，避免用抗凝藥物區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛（腰叢）注意用藥，停藥及拔管時(shí)間區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛阿司匹林 術(shù)前5d停用華法林 避免硬膜外麻醉 或末次給藥48h后拔管低分子肝素 末次給藥18h后拔管肝素 末次給藥8~12h后拔管磺達(dá)肝癸鈉 硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛前不建議用（注意事項(xiàng)）近期活動(dòng)性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×109/L肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）禁用肝素和低分子肝素孕婦禁用華法林藥物預(yù)防禁忌證（絕對(duì)禁忌證）既往顱內(nèi)出血既往胃腸道出血急性顱內(nèi)損害或腫物血小板低于100×109/L類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者（抗凝可能眼內(nèi)出血）藥物預(yù)防禁忌證（相對(duì)禁忌證）一般癥狀的護(hù)理(1)臥床休息：不要用手按壓患肢，防止血栓脫落，至癥狀減輕或消失后可適當(dāng)下床活動(dòng)。(2)胸悶胸痛

(3)咳嗽，咳血呼吸困難：禁止拍背吸痰，以免發(fā)生心、腦、腎等部位的栓塞。