中國膽固醇教育計劃CCEP系列講座-調(diào)脂治療常見問題解答與建議課件

——調(diào)脂治療常見問題解答與建議編輯：卓越醫(yī)藥—原發(fā)性和繼發(fā)性高膽固醇血癥冠心病和冠心病等危癥調(diào)/降脂益處降低心腦血管事件,死亡率（30-40%）CDH，穩(wěn)定性冠心病，PCI/CABG術(shù)后再建，一級，二級預(yù)防抗炎，改善血管內(nèi)皮功能左心室功能，心力衰竭抗AS預(yù)防血栓形成代謝綜合癥發(fā)生主要冠狀動脈事件的危險性與已患冠心病者等同動脈粥樣硬化的其他臨床表現(xiàn)形式

(周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈病)糖尿病存在多項危險因素，估計10年內(nèi)患冠心病的危險性＞20%冠心病等危癥HaffnerSMetal.NEnglJMed1998;339:229-234.糖尿病是冠心病等危癥芬蘭人群7年隨訪期MI發(fā)生情況中國心臟研究（ChinaHeartsurrey)I單位7城市52家醫(yī)院時間：2005年06月01—2005年09月31日對象：符合冠心病住院患者連續(xù)入選，有效病例—3513例結(jié)果：過去確診糖尿病1153例入院后兩次空腹血糖符合DW97例兩者共1250例吸煙的危害：2006年中國“吸煙與健康”報告IWHO估計：全球煙民11億發(fā)展中國家8億中國占世界吸煙人群1/3，計3.5億與吸煙有關(guān)死亡世界：500萬人／年中國：120萬人/年估計到2030年全世界因吸煙死亡人數(shù)達1500萬/年吸煙的危害：2006年中國“吸煙與健康”報告II中國吸煙特點：

1）2006年全國吸煙總?cè)藬?shù)最多，達3.5億

2)每年增長人數(shù)最多,達500萬

3）吸煙低齡化，15-24歲吸煙率上升

4）男性吸煙狀況，高學(xué)歷比例高，醫(yī)生和教師吸煙率達45%以上，中國男醫(yī)生是世界男醫(yī)生吸煙率最高的國家之一ATPIII建議:

降低LDL膽固醇為首要目標

LDL-C<100mg/dL(2.6mmol/L)冠心病和冠心病等危癥采取一致性的降膽固醇策略JAMA2001;285:2486-2497一級預(yù)防危險性分層LDL目標值開始TLC治療LDL-C水平開始藥物治療LDL-C水平20歲以上成年人每5年1次血脂檢查

0-1種危險因素＜160mg/dl(4.1mmol/L)≥160mg/dl(4.1mmol/L)≥190mg/dl(160-189：考慮用藥)2種以上危險因素（10年CHD危險性≤20%）<130mg/dl(3.4mmol/L)≥130mg/dl(3.4mmol/L)≥130mg/dl10年危險性10-20%≥160mg/dl10年危險性<10%二級預(yù)防危險性分層LDL目標值開始TLC治療LDL-C水平開始藥物治療LDL-C水平因冠狀動脈事件入院的病人在24小時內(nèi)做血脂檢查CHD或CHD等危癥（10年CHD危險性>20%）<100mg/dl(2.6mmol/L)可選擇<70mg/dl(1.8mmol/L)≥100mg/dl(2.6mmol/L)≥130mg/dl（100-129：

考慮用藥）3.降低膽固醇是否會使非心血管

的死亡率增加（如癌癥、車禍、

自殺）？他汀類臨床試驗結(jié)果的回答是：不！癌癥患者膽固醇水平低攝入減少 消耗增加神經(jīng)元細胞可自身合成所需的膽固醇膽固醇和腦卒中危險IsoH,etal.NEnglJMed.1989;320:904-910.

隊列研究:LDL-C水平與主要心血管事件風(fēng)險的相關(guān)性

心臟保護研究（HPS）

辛伐他汀40mg/d可顯著降低心血管事件達24%

*主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手術(shù)，及腦卒中AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22.

腦卒中類別所有腦卒中

缺血性

出血性

未知任何主要血管事件*降低25%

p<0.0001降低24%

p<0.00010.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4危險性比值和95%可信區(qū)間

辛伐他汀

安慰劑

更好

更好脂肪肝是由不同病因引起，但其病理改變的本質(zhì)是脂肪酸在細胞的胞漿中沉積，一般而言，高甘油三酯血癥是其常見原因。因此他汀類藥物無效

6.他汀對脂肪肝有治療作用嗎？控制飲食小劑量貝特類或煙酸類藥物降低血甘油三酯注意監(jiān)測肝功能。如脂肪肝合并高甘油三酯血癥，可考慮的治療方案是：7.慢性肝病或代償性肝硬化是他汀的禁忌癥嗎？不是研究顯示無論是慢性肝病還是代償期的肝硬化，用或不用他汀肝酶升高發(fā)生率類似一些研究顯示，在兒童A型肝硬化患者，他汀的藥代動力學(xué)未改變Cohenetal,AmJCardiology,2006;97(S1):77C-81C.9.開始服用他汀后，要注意什么？注意療效；注意副作用：

-病人主訴，如肌肉酸痛等注意檢測肝功能、CK10.接受他汀治療患者膽固醇和安全性指標需要多長時間檢查一次？首次服用6-8周檢測一次其后每2-3個月檢查一次若降至并保持在理想水平，每半年至一年檢查一次13.停藥后肝酶恢復(fù)正常是否可以再服他汀？

可以建議從小劑量開始，并密切監(jiān)測肝功能。14.亞洲人是否對他汀類藥物更敏

感？小劑量他汀治療是否足夠？——否GOALLS研究和STATT研究*美國：￡2.6mmol/L(100mg/dl)歐洲：￡3.0mmol/L(115mg/dl)ChungNetal.ClinTher2001;23:858-870GarmendiaFetal.CurrMedResOpin2000;16(3):208-219.133名（亞洲人）評價辛伐他汀20-80mg/日在療效和耐受性目的達到LDL-C推薦目標*的病人百分比主要終點多中心、逐步加量直至治療達標的開放研究研究設(shè)計既往有冠心病史的患者，LDL-C為115-180mg/dl，TG￡400mg/dl研究對象198名（92%非亞洲人）病例數(shù)STAATGOALLSGOALLS＆STATT試驗設(shè)計*根據(jù)LDL-C水平調(diào)整劑量，目標值為LDC-￡100mg/dlSTATT&GOALLSLDL-C達到NCEP和歐洲標準的%第14周時相似的平均劑量使絕大多數(shù)亞洲和非亞洲人達到LDL-C治療目標STATTAsianGOALLSNon-Asian達到LDL-C<100mg/dl的平均劑量(mg)27.528.6亞洲和非亞洲患者對辛伐他汀20-80mg均有良好的耐受性*10病人CK升高，8個ALT升高，但無CK>5倍正常上限或ALT>3倍.#STATT中3個退出研究中的1個由于嚴重的臨床副反應(yīng)伴嚴重的實驗室異常而退出+

病人舒降之治療36天后為高甘油三脂血癥

1(1)+

1(1)#因嚴重實驗室檢查異常退出研究

0(0)

0(0)嚴重的實驗室檢查異常7(4)18(14)*與藥物相關(guān)的實驗室檢查異常15(8)21(16)實驗室檢查異常n(%)n(%)GOALLSNon-Asian(N=183)STATTAllAsian(N=133)15.ACS患者，LDL-C小于100mg/dl是否應(yīng)用他汀類藥物？為時兩年的PROVEIT臨床試驗表明，與降低

常規(guī)劑量（普伐他汀40mg/日）治療比較，應(yīng)用阿托伐他汀80mg強化降脂治療，可進一步顯著降低ACS病人心血管事件的風(fēng)險。新近發(fā)表的PROVEIT亞組分析顯示，治療后LDL-C更低的患者，心血管事件降低更多AtoZ研究中辛伐他汀80mg/d(強化治療組)在4-24個月顯示比辛伐他汀20mg/d(常規(guī)治療組)在降低心血管事件方面有顯著益處，這恰恰與2006年JAMA雜志中ACSMeta分析公布的結(jié)果相一致。根據(jù)2004年ATPIII的新建議，冠心病和冠心病等危癥的高危病人其血LDL-C水平＜100mg/dl時，應(yīng)用他汀類藥物降低血膽固醇仍可從中獲益

對于ACS該類極高?；颊?，ATPIII新建議：可選擇降脂目標為LDL-C＜70mg/dl；中高危患者應(yīng)使治療強度可使LDL下降30—40%他汀類藥物（mg）脂質(zhì)和脂蛋白水平的改變阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…1020408010204080…204080……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-32%-41%4-8%-15-25%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%相當(dāng)于辛伐他汀40mg可達到使LDL-C下降達40%，TC下降30%的目標Circulation,2000;101:5716.是否可以聯(lián)合用藥進行調(diào)脂治療？研究表明，他汀類藥物可與其它調(diào)脂藥聯(lián)合應(yīng)用，例如與依折麥布、膽酸螯合劑、魚油、煙酸及貝特類藥物等；挽救生命：50~60/1000例肌病：1/1000例橫紋肌溶解癥：1/1000000處方他汀類治療的益處和安全性他汀類的安全性大多數(shù)他汀均被認為良好耐受在人工合成的他汀類中，卻缺乏有關(guān)大量患病者使用的長期安全性證據(jù)

氟伐他汀，西立伐他汀，阿托伐他汀發(fā)酵而成的他汀已被證實其長期安全性

辛伐他汀，普伐他汀，洛伐他汀 * 這里并不代表所有的停藥患者數(shù)-只代表因血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)高于正常值3倍以上而停藥患者數(shù) ** P=0.002 *** 目前尚未評估P值**阿托伐他汀組明顯有更多肝功能升高患者5.CrouseJR.PresentedattheAmCollCardiol(49thSession);March14,2000;Anaheim,CA,USA.n=392n=384

***n=202n=162n=190n=222***舒降之(辛伐他汀)和阿托伐他汀的對比研究

因持續(xù)血清轉(zhuǎn)氨酶高于3倍正常上限而終止研究5,6*

停藥患者數(shù)ACC/AHA/NHLBI關(guān)于他汀類藥物安全性臨床建議預(yù)防他汀相關(guān)肌病發(fā)生，需注意以下因素1）高齡尤其>80歲患者2）體型瘦小，虛弱3）多系統(tǒng)疾病，如慢性腎功能不全，尤其以糖尿病引致者4）合用多種藥物或飲食，如吉非羅齊，煙酸，維拉帕米，環(huán)孢霉素，吡咯抗真菌藥，紅霉素，克拉霉素，HIV蛋白霉抑制劑，抗抑郁藥，胺碘酮，大量西柚汗，酗酒等５）圍術(shù)期聯(lián)合用藥的益處對降低LDL-C有疊加作用（如他汀類+依折麥布+煙酸或BAS等合用）；對極高甘油三酯血癥患者可聯(lián)合應(yīng)用煙酸和魚油，同樣可獲得疊加效應(yīng)；對于混合性血脂異常（低HDL，高TG，小而密LDL-C）患者，聯(lián)合應(yīng)用他汀類或BAS+煙酸或貝特類藥物可獲得互補效應(yīng)；可減少用藥劑量，從而減少了藥物的副作用。聯(lián)合用藥也有一些缺點，例如增加了藥物的副作用（橫紋肌溶解等）、產(chǎn)生藥物的交互作用、增加了用藥成本、缺乏遠期療效觀察。聯(lián)合用藥時的注意事項兩種藥物的起始劑量要小，服用時間錯開，常隨訪、定期檢測肝功能和CK,必要時加用保肝藥物聯(lián)合用藥新途徑他汀+依折麥布依折麥布附著于小腸絨毛刷狀緣，抑制膽固醇的吸收，從而降低小腸中的膽固醇向肝