擴(kuò)張性心肌病護(hù)理查房

擴(kuò)張性心肌病護(hù)理查房第1頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病例介紹患者基本信息姓名：睢換魚性別：女年齡：62住院號(hào)：438803診斷：1、擴(kuò)張型心肌病

2、心力衰竭、心功能Ш級(jí)

3、腎功能不全第2頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病例介紹患者緣于6年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心慌、憋氣，伴頭暈、惡心；就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“擴(kuò)張型心肌病、心房顫動(dòng)”給予口服“螺內(nèi)酯、地高辛”等藥物后，癥狀緩解。期間癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病情逐漸加重，2013年7月癥狀再次出現(xiàn)，并伴有腹脹，平躺后憋氣、心慌癥狀加重，活動(dòng)明顯受限，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予“呋塞米、地高辛、華法林”等藥物仍無(wú)尿，癥狀緩解不明顯，8月9日轉(zhuǎn)入301醫(yī)院，給予強(qiáng)心利尿、保護(hù)心功能等對(duì)癥治療，病情緩解，8月11日為進(jìn)一步診斷治療，轉(zhuǎn)入我院。第3頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五體格檢查◎體溫36.0℃脈搏98次/分呼吸24次/分血壓94/60mmHg◎營(yíng)養(yǎng)差，神志清楚，表情自然，端坐體位，貧血貌，顏面及雙眼瞼輕度浮腫。病程中納差、精神、睡眠差，大小便量少。第4頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五相關(guān)檢查日期：2013-8-12心電圖：心房顫動(dòng)，QRS低電壓，非特異性T波異常。超聲心動(dòng)圖提示：射血分?jǐn)?shù)25%，左房、室增大，室壁不厚，室壁運(yùn)動(dòng)不規(guī)整，左室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱，左心收縮功能減退（重度），心包積液（少量），心律不齊。生化檢查：腎功提示：尿素21.74mmol/L，肌酐146umol/l。肝功：總膽紅素30.8umol/l，直接膽紅素16.6umol/l。第5頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五治療一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食?；颊呃夏昱?，病程時(shí)間長(zhǎng)，尿量持續(xù)性減少，考慮既往長(zhǎng)期用利尿劑導(dǎo)致腎功能減退，同時(shí)進(jìn)一步導(dǎo)致心衰加重，給予抗心衰、改善循環(huán)，強(qiáng)心、保肝、護(hù)腎，同時(shí)小劑量利尿劑，監(jiān)測(cè)出入量，監(jiān)測(cè)病情變化。第6頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五疾病知識(shí)相關(guān)介紹

心肌病是指伴有心肌功能障礙的心肌疾病。以病理生理、病因?qū)W和發(fā)病學(xué)為基礎(chǔ)，心肌病分為：

1、擴(kuò)張型心疾病

2、肥厚型心肌病

3、限制型心肌病

4、至心律失常型右室心肌病

5、未分類型心肌病

6、特異性心肌病第7頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五擴(kuò)張型心肌病概念：是一種以心腔擴(kuò)大，心肌收縮功能障礙為特征的原因不明的心肌疾病。擴(kuò)張型心肌病是最常見的心肌病類型，主要特征是左心室或雙心室心腔擴(kuò)大和收縮功能障礙，產(chǎn)生充血性心力衰竭，常伴有心律失常。第8頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)1、疾病癥狀：患者早期可無(wú)癥狀，本病起病緩慢，臨床癥狀逐漸進(jìn)展，主要表現(xiàn)為左心功能衰竭，由心排出量減少導(dǎo)致的疲勞及乏力較為常見。最初在勞動(dòng)或勞累后氣急，或有夜間陣發(fā)性氣急。右心衰竭癥狀出現(xiàn)較遲較隱秘，尤其提示預(yù)后不佳。心律失常、栓塞、猝死是常見癥狀，可以發(fā)生在疾病的任何階段。第9頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)2、體格檢查：常發(fā)現(xiàn)不同程度心臟擴(kuò)大及充血性心力衰竭的體征。體循環(huán)動(dòng)脈壓一般正?；蚱?，脈壓減小，反應(yīng)心排出量降低。出現(xiàn)右心衰竭時(shí)頸靜脈可怒張，晚期可出現(xiàn)外周水腫及腹水。心前區(qū)視診可發(fā)現(xiàn)左心室搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)位置常向外側(cè)移位，反映左室擴(kuò)大。聽診可聞及收縮期奔馬律，一般出現(xiàn)在顯著的充血性心力衰竭癥狀之前。一旦出現(xiàn)心臟失代償，總會(huì)出現(xiàn)室性奔馬律。收縮中期雜音常見，多由于二尖瓣反流、三尖瓣反流引起。第10頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病理學(xué)及組織學(xué)擴(kuò)張型心肌病4個(gè)心腔均增大及擴(kuò)張，心室較心房擴(kuò)張更為明顯，心腔擴(kuò)張較輕者，心室壁稍增厚，病變發(fā)展，擴(kuò)張加重，心室壁相對(duì)變薄，心室壁厚度正常或稍增厚。心臟瓣膜一般正常，心腔內(nèi)血栓尤其位于心尖部的血栓并不罕見。光學(xué)顯微鏡下可見間質(zhì)及血管周圍廣泛纖維化，累及左心室心內(nèi)膜下層尤其多見。偶可見較小范圍的壞死及細(xì)胞浸潤(rùn)，心肌細(xì)胞大小差異明顯，部分肥大、部分萎縮。第11頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五輔助檢查1、心電圖：R波振幅異常，少數(shù)病例有病理性Q波、ST段降低及T波倒置。心律失常以室性心律失常、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯及左束支傳導(dǎo)阻滯多見。2、X線檢查：心影擴(kuò)大，心胸比大于0.5，肺淤血征。3、超聲心動(dòng)圖：心尖四腔可見心臟增大而以左心室擴(kuò)大為顯著，左室室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱；如有附壁血栓則多發(fā)生在左室心尖部；多合并有二尖瓣和三尖瓣反流。測(cè)定射血分?jǐn)?shù)和左室內(nèi)徑縮短率可反映心室收縮功能。第12頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五輔助檢查4、冠脈造影檢查：有助于與冠心病鑒別。5、心內(nèi)膜心肌活檢:心肌細(xì)胞肥大、變性、間質(zhì)纖維化等，對(duì)擴(kuò)張型心肌病診斷無(wú)特異性，但有助于與特異性心肌疾病和急性心肌炎鑒別診斷。6、放射性核素顯像：可有效鑒別缺血性或非缺血性原因引起的心力衰竭，可測(cè)定心室腔大小、室壁運(yùn)動(dòng)異常及射血分?jǐn)?shù)。7、血清免疫學(xué)檢查：有助于擴(kuò)張型心肌病的免疫學(xué)病因診斷。8、外周血病毒檢測(cè)：有助于發(fā)現(xiàn)本病發(fā)病學(xué)提供新的依據(jù)。第13頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五診斷

目前對(duì)擴(kuò)張型心肌病的診斷主要依靠其臨床特點(diǎn)，先決條件是除外其他器質(zhì)性心臟病，即臨床上凡原因不明的心臟擴(kuò)大，嚴(yán)重心律失常，出現(xiàn)不能用常見心臟病作出解釋的充血性心力衰竭或心電圖異常、或有體、肺循環(huán)栓塞、奔馬律者應(yīng)考慮心肌病的可能，需進(jìn)一步檢查以明確診斷。第14頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五鑒別診斷擴(kuò)張型心肌病應(yīng)與以下疾病鑒別：1、風(fēng)濕性心臟病2、冠心病3、肺源性心臟病4、高血壓性心臟病5、心包積液6、克山病第15頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五預(yù)后擴(kuò)張型心肌病病程長(zhǎng)短不一，心力衰竭的出現(xiàn)頻度較高。預(yù)后不良。以往認(rèn)為出現(xiàn)后5年存活率在40﹪左右，死亡原因多為心力衰竭、嚴(yán)重心律失常。近年來(lái)由于治療手段的進(jìn)步，病人存活率已明顯提高。第16頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五疾病治療一、處理原則1、有效的控制心力衰竭和心律失常緩解免疫介導(dǎo)心肌損害，提高擴(kuò)張型心肌病病人的生活和生存率。2、晚期可進(jìn)行心臟移植。二、藥物治療1、

心力衰竭的常規(guī)治療1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：常用藥物包括卡托普利、培哚普利、苯那普利等，同時(shí)使用利尿劑者應(yīng)注意低血壓反應(yīng)。第17頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五疾病治療2）β-受體阻滯劑：常用藥物有美托洛爾緩釋片、卡維地洛3）利尿劑：螺內(nèi)酯、呋塞米4）正性肌力藥：地高辛、多巴胺及多巴酚丁胺2、中藥黃芪：有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫作用。3、改善心肌代謝4、栓塞、猝死的防治1）栓塞預(yù)防：阿司匹林、華法林2）預(yù)防猝死:a.糾正心衰，降低室壁張力第18頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五疾病治療b.糾正低鉀低鎂c.改善神經(jīng)激素機(jī)能紊亂d.避免藥物引起的毒副作用e.胺碘酮有效控制心律失常，對(duì)預(yù)防猝死有一定作用三、再同步化治療心臟再同步化治療是使左心室游離壁和室間隔重新同步收縮，提高左室收縮效率從而提高心臟功能。四、手術(shù)治療患者適應(yīng)癥明確，可考慮心臟移植。第19頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理特殊護(hù)理（并發(fā)癥）心理護(hù)理健康宣教與出院指導(dǎo)第20頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五一、基礎(chǔ)護(hù)理1、一般護(hù)理：抬高床頭，使患者半臥位；囑患者臥床休息，詳細(xì)記錄24h出入量，控制輸液速度，限制液體用量；遵醫(yī)囑給予患者強(qiáng)心、利尿劑、擴(kuò)血管藥及抗心律失常藥；根據(jù)病情吸氧。2、飲食：宜攝入低鹽、低脂、清淡易消化吸收的食物，高蛋白和維生素豐富的食物，少量多餐，進(jìn)食量不可過(guò)飽，并戒煙酒，禁飲濃茶、咖啡等刺激性大的飲料。擴(kuò)張型心肌病的病人由于心衰致胃腸道淤血，病人的消化功能比較差，所以要適當(dāng)控制水分及食量，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。第21頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五一、基礎(chǔ)護(hù)理3、生活護(hù)理：1）建立良好的醫(yī)患關(guān)系，滿足患者生活上的必要需求。2）便秘時(shí)適當(dāng)口服緩瀉劑，告誡患者切忌屏氣用力，以免加重心臟的負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心肌缺血，叮囑患者在排便時(shí)呼氣，每日按腸蠕動(dòng)方向按摩腹部數(shù)次。3）生活應(yīng)有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂(lè)觀向上，參加合適的文化娛樂(lè)活動(dòng)，但只要出現(xiàn)疲勞感應(yīng)立即休息。過(guò)度勞累使身心受到損害，心急耗氧量增加，極易誘發(fā)心力衰竭，盡量避免情緒激動(dòng)，設(shè)法保持良好的睡眠。第22頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五一、基礎(chǔ)護(hù)理4）避免長(zhǎng)時(shí)間閱讀、寫作、交談和用腦。5）注意天氣變化，上呼吸道感染是擴(kuò)張型心肌病誘發(fā)心功能不全的常見原因，特別是在易感染季節(jié)（冬春季），提高機(jī)體免疫力，預(yù)防呼吸道感染。*生活護(hù)理可以使患者在治療中得到更好的生活需要，病情改善，使患者能更積極的對(duì)待治療和恢復(fù)。第23頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二、特殊護(hù)理1、合并心律失常的護(hù)理：評(píng)估心律失?？赡芤鸬呐R床癥狀，如心悸、乏力、胸悶、頭暈等，注意觀察和詢問(wèn)這些癥狀的程度、持續(xù)時(shí)間以及給患者帶來(lái)的影響。定期測(cè)量心率和心律，及時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察有無(wú)心律失常的發(fā)生，并應(yīng)注意觀察發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、治療效果等情況，必要時(shí)準(zhǔn)備好急救藥品、搶救設(shè)備，及時(shí)給予急救。第24頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二、特殊護(hù)理2、合并心衰的護(hù)理：尚未發(fā)生心衰的擴(kuò)張型心肌病患者要避免勞累，注意預(yù)防呼吸道感染，戒煙、酒。一旦發(fā)生心衰應(yīng)注意充分休息，給予低鹽、高維生素易消化飲食，低鉀患者適當(dāng)增加蔬菜、瓜果、肉湯等。給予氧氣吸入，嚴(yán)密觀察病人生命體征變化、呼吸困難程度。遵醫(yī)囑服藥，使用利尿劑時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格記錄出入量，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化情況。第25頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二、特殊護(hù)理3、合并高血壓者：定時(shí)測(cè)量血壓并做好記錄，強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期服藥的重要性，講解服用降壓藥的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑用藥，不可擅自突然停藥。4、合并糖尿病者：向其講解飲食控制及運(yùn)動(dòng)鍛煉的方法，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，增加對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，使其掌握口服降糖藥及胰島素的名稱、劑量、給藥時(shí)間和方法，并學(xué)會(huì)正確注射胰島素的方法，保持足部清潔，預(yù)防糖尿病足。第26頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二、特殊護(hù)理5、Β受體阻滯劑從小劑量開始使用：應(yīng)注意評(píng)估心排血量減少的措施：1）監(jiān)測(cè)并記錄心力衰竭患者的早期癥狀體征2）測(cè)量生命體征。3）觀察有無(wú)周圍血管灌注不良：出汗、皮膚發(fā)涼、頭暈失眠。4）觀察有無(wú)右心衰竭加重的靜脈充血的征象：頸靜脈怒張、腹水。5）記錄尿量，若＜３０ｍｌ／ｈ應(yīng)通知醫(yī)生。6）連續(xù)觀察血電解質(zhì)。第27頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二、特殊護(hù)理＊特殊護(hù)理能使患者在面對(duì)進(jìn)一步的病情時(shí)對(duì)我們醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任和安心，使患者對(duì)我們積極處理和專業(yè)能力時(shí)產(chǎn)生積極并配合的態(tài)度，信任和配合能使患者在治療中恢復(fù)得更快速。第28頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五三、心理護(hù)理１）應(yīng)與患者及時(shí)溝通，了解患者和家屬的心理狀態(tài)，及時(shí)給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)。２）鼓勵(lì)患者表達(dá)恐懼，保持樂(lè)觀，盡快消除緊張情緒。３）主動(dòng)向患者介紹有關(guān)發(fā)病原因，告訴患者可采用的緩解方法，消除誘因。４）介紹監(jiān)護(hù)設(shè)備、特殊藥物的使用及可能出現(xiàn)的反應(yīng)，爭(zhēng)取患者最大限度的配合藥物調(diào)整。５）教患者建立治療日記，讓患者記錄病情變化和恢復(fù)情況，并調(diào)整治療的心情。第29頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五三、心理護(hù)理＊患者因心功能下降生活質(zhì)量嚴(yán)重受影響，活動(dòng)受到約束，特別是在病情加重的時(shí)候，護(hù)理人員的職責(zé)很重要，心理護(hù)理、交流情感，幫助患者適應(yīng)治療。根據(jù)患者存在的不同心理狀態(tài)，介紹有關(guān)注意事項(xiàng)、詢問(wèn)病情，主動(dòng)了解患者需要，用熱情和藹的態(tài)度取得他們的信任，使