第四章精神障礙患者危機(jī)狀態(tài)的防范與護(hù)理

學(xué)習(xí)要點(diǎn)1、了解暴力行為、自殺行為、出走行為、噎食窒息、木僵發(fā)生的原因2、熟悉暴力行為、自殺行為、出走行為的先兆征象3、掌握暴力行為、自殺行為、出走行為、噎食窒息的預(yù)防措施4、掌握暴力行為、自殺行為、出走行為噎食窒息、木僵患者的護(hù)理措施。現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四精神障礙危機(jī)狀態(tài)：指突然發(fā)生的、患者無(wú)法自控的、可能危機(jī)自身或他人生命安全的狀態(tài)，或由于病情發(fā)生急劇變化可能危及生命需要立即干預(yù)的狀態(tài)。如：暴力行為、自殺行為、出走行為噎食窒息、木僵狀態(tài)等。現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四第一節(jié)：暴力行為的防范與護(hù)理暴力行為

是基于憤怒、敵意、憎恨或不滿等情緒，對(duì)他人、自身和其他目標(biāo)所采取的破壞性攻擊行為，可造成嚴(yán)重傷害或危及生命精神病患者因?yàn)樾睦砘顒?dòng)紊亂，是發(fā)生暴力行為的主要危險(xiǎn)人群，據(jù)統(tǒng)計(jì)到急診室就診的精神疾病患者中60%有過(guò)暴力行為，而強(qiáng)制入院的患者有82%曾經(jīng)有暴力行為?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四一、護(hù)理評(píng)估（一）危險(xiǎn)因素的評(píng)估：1.疾病診斷:精神分裂癥癲癇性精神障礙癔癥現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四2、精神癥狀:幻覺（命令性幻聽）妄想（被害妄想）躁狂狀態(tài)意識(shí)障礙現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四一、護(hù)理評(píng)估（一）危險(xiǎn)因素的評(píng)估：3.心理學(xué)特征：心理發(fā)展：情感剝奪、暴力環(huán)境性格特征：多疑、固執(zhí)、缺乏同情心；情緒不穩(wěn)定、易產(chǎn)生挫折感；缺乏自信自尊、人際交往差4.誘因:環(huán)境等5.人口學(xué)特征:年齡、性別、婚姻狀態(tài)、工作、暴力史現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四（二）暴力行為發(fā)生的征兆評(píng)估

3、意識(shí)狀態(tài)評(píng)估2、情感評(píng)估1、行為評(píng)估現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四暴力行為發(fā)生的征兆評(píng)估現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四護(hù)理診斷1、暴力危險(xiǎn)：針對(duì)自己或他人

與幻覺、妄想、焦慮、器質(zhì)性損傷等因素有關(guān)2、有自傷的危險(xiǎn)與妄想、幻覺有關(guān)現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四暴力行為的護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)：長(zhǎng)期目標(biāo)：①患者在住院治療期間不發(fā)生暴力行為；

②患者能夠確認(rèn)造成自己激動(dòng)、憤怒的因素，并能控制自己的行為或立即尋求幫助。①患者能以適當(dāng)?shù)姆绞奖磉_(dá)自己的情緒及需要；②患者能以積極的方式處理挫折、緊張等感受?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四暴力行為危險(xiǎn)的護(hù)理措施預(yù)防暴力行為發(fā)生暴力行為時(shí)的護(hù)理現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四預(yù)防暴力行為1、減少誘發(fā)因素2、去除環(huán)境中的安全隱患3、作好心理護(hù)理4、緩解期治療現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四發(fā)生暴力行為時(shí)的護(hù)理1、言語(yǔ)安撫一可穩(wěn)定病人情緒，二可贏得充足的時(shí)間，尋求幫助2、身體約束言語(yǔ)勸誘無(wú)效時(shí)可適用。3、藥物治療如氟哌啶醇、氯硝西泮、氯丙嗪等?，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四保護(hù)帶的使用（1）現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四保護(hù)帶的使用（2）現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四護(hù)理評(píng)價(jià)1、患者能否以合理方式應(yīng)對(duì)壓力2、患者能否以有效方式處理失控行為3、患者能否預(yù)知失去自控力的癥狀現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四第二節(jié)自殺行為的防范與護(hù)理現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四自殺行為的防范與護(hù)理自殺---有意識(shí)地傷害自己的身體，以達(dá)到結(jié)束生命的目的。自殺行為按程度不同分為：自殺意念：指有自殺的想法或意向，但無(wú)具體自殺行動(dòng)。自殺威脅：指口頭上表達(dá)自殺的愿望，但無(wú)具體自殺行動(dòng)。自殺姿勢(shì)：以不至于死亡的自殺行動(dòng)來(lái)表達(dá)其真正的目的。自殺未遂：指有自殺的念頭或想法，并有相應(yīng)的行為，但由于各種原因未造成死亡。自殺死亡：指有自殺的念頭或想法，并付諸行為，最終造成死亡。

現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四自殺的護(hù)理評(píng)估1自殺原因評(píng)估2自殺嚴(yán)重程度的評(píng)估3自殺高危人群的評(píng)估4自殺行為發(fā)生的征兆評(píng)估現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四自殺原因的評(píng)估

精神疾?。阂钟舭Y、精神分裂癥、吸毒、人格障礙、神經(jīng)癥

與自殺有關(guān)的精神癥狀：

抑郁

妄想

幻覺

睡眠障礙

心理因素引起的自殺：

生活事件個(gè)性特征

遺傳因素：家族性的特征現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四自殺嚴(yán)重程度的評(píng)估1.自殺動(dòng)機(jī)2.進(jìn)行中的自殺計(jì)劃3.自殺方法4.自殺時(shí)間現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四自殺高危人群的評(píng)估1.人口學(xué)方面2.精神障礙方面3.社會(huì)方面4.軀體狀況現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四自殺行為發(fā)生的征兆評(píng)估（1）有企圖自殺的歷史情緒低落，表現(xiàn)緊張、無(wú)助、無(wú)望、經(jīng)?？奁?、體重減輕、害怕夜晚的來(lái)臨將自己隔離，將自己關(guān)在隱蔽的地方存在幻聽，尤其是命令性幻聽有負(fù)罪感存在被迫害、被折磨或被懲罰的想法現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四自殺行為發(fā)生的征兆評(píng)估（2）抑郁一段時(shí)間后突然很開心，且無(wú)任何理由顯得非常沖動(dòng)、易激惹，行為比較突然過(guò)分關(guān)注一些特殊問(wèn)題或收集與自殺有關(guān)的信息談?wù)撍劳鲇凶詺?，表示想死的意念或完全不愿提起自殺的話題日常生活方式突然改變。分發(fā)財(cái)產(chǎn)等收集和儲(chǔ)藏各種危險(xiǎn)工具病情突然“好轉(zhuǎn)”或突然拒絕治療?，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四護(hù)理診斷絕望與身體處境有關(guān)無(wú)能為力

與無(wú)法改變的現(xiàn)實(shí)生活有關(guān)功能障礙性悲哀與無(wú)望、受挫、被遺棄有關(guān)有暴力行為的危險(xiǎn)（針對(duì)自己）與絕望的情緒、幻聽有關(guān)現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)患者在住院期間簽訂不自殺的協(xié)議患者能夠確認(rèn)及表達(dá)自己痛苦的內(nèi)心體驗(yàn)，并向醫(yī)護(hù)人員講述患者人際關(guān)系有所改善長(zhǎng)期目標(biāo)患者不再有自殺意念患者能夠運(yùn)用適當(dāng)?shù)膽?yīng)付技巧，取代自我傷害的行為患者能說(shuō)出愿意參加的兩種活動(dòng)現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四護(hù)理措施一、預(yù)防自殺行為1、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)保證安全防止藏藥2、心理護(hù)理3、發(fā)揮社會(huì)支持系統(tǒng)作用現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四二、發(fā)生自殺行為時(shí)的護(hù)理1、搶救生命2、心理輔導(dǎo)護(hù)理評(píng)價(jià)1、患者在自殺意念出現(xiàn)時(shí)，能否運(yùn)用適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)方式2、患者能否自己述說(shuō)不會(huì)自殺，能否有效控制自己的行為3、有無(wú)良好的社會(huì)支持系統(tǒng)，發(fā)揮其積極作用現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四出走行為的防范與護(hù)理出走行為-----是指患者在住院期間，未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，擅自離開醫(yī)院的行為。

現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四出走行為的護(hù)理評(píng)估出走原因的評(píng)估出走患者的表現(xiàn)的評(píng)估現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四一、出走原因的評(píng)估1、

精神疾病：

①患者自知力缺乏；②受妄想幻覺支配；③有自殺觀念的病人尋找機(jī)會(huì)離開醫(yī)院后自殺；④智能障礙2、不安心住院3、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)4、管理松懈現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四二、出走患者表現(xiàn)的評(píng)估

1、意識(shí)清楚的患者多采用隱蔽的方法，平時(shí)積極地創(chuàng)造條件，遇有機(jī)會(huì)時(shí)便會(huì)出走。

2、意識(shí)不清的患者出走時(shí)無(wú)目的、無(wú)計(jì)劃，也不講究方式?，F(xiàn)在是32頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四護(hù)理診斷1、焦慮與思念家人有關(guān)2、恐懼與治療方式有關(guān)護(hù)理目標(biāo)1、患者能安心住院2、患者能對(duì)自己的行為作出正確的判斷現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四護(hù)理措施出走的預(yù)防增進(jìn)溝通加強(qiáng)安全管理豐富住院生活爭(zhēng)取社會(huì)支持加強(qiáng)監(jiān)護(hù)加強(qiáng)與家屬的聯(lián)系，鼓勵(lì)家屬探視，減少患者的孤獨(dú)感出走發(fā)生后的處理應(yīng)立即通知娶她人員并與患者家屬聯(lián)系，分析與判斷患者出走的時(shí)間、方式、去向，立即組織人員尋找找到后要做好患者的醫(yī)療與護(hù)理，防止再次出走現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四護(hù)理評(píng)價(jià)1、患者是否已適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，是否能安心住院2、患者有無(wú)出走的想法現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四噎食的防范與護(hù)理噎食--是指進(jìn)食時(shí)事物誤入氣管，可以引起嚴(yán)重嗆咳、呼吸困難、甚至窒息死亡的現(xiàn)象。表現(xiàn)為患者在進(jìn)食中突然發(fā)生嚴(yán)重的嗆咳、呼吸困難、出現(xiàn)面色蒼白或青紫等危象。

現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四護(hù)理評(píng)估（一）噎食原因的評(píng)估1、腦器質(zhì)性疾病的患者2、精神障礙患者3、智力低下者4、腦神經(jīng)損傷患者5、電休克治療后患者現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四護(hù)理診斷1、吞咽障礙與咽喉肌功能失調(diào)有關(guān)2、窒息與噎食有關(guān)護(hù)理目標(biāo)1、短期目標(biāo)消除咽喉部事物，解除窒息威脅2、長(zhǎng)期目標(biāo)患者不發(fā)生噎食窒息

現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四噎食的預(yù)防（1）嚴(yán)密觀察患者病情及藥物的不良反應(yīng)，注意觀察有無(wú)吞咽困難。（2）對(duì)有藥物不良反應(yīng)，吞咽反射遲鈍者，應(yīng)予軟食、半流質(zhì)或流質(zhì)，避免帶骨帶刺的食物（3）加強(qiáng)飲食的管理，對(duì)搶食及不知饑餓的患者，應(yīng)單獨(dú)進(jìn)食，分量分次進(jìn)食，或?qū)Ｈ宋癸?。?duì)暴飲暴食者，適當(dāng)控制其食量，逐步改進(jìn)不良的進(jìn)食習(xí)慣。現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四噎食的急救處理（1）

就地?fù)尵?，立即清除口咽部食物?）

將病人腹部俯臥于凳子上，讓上半身懸空，猛壓其腰腹部迫使膈肌猛然上移而逼迫肺內(nèi)氣體將食團(tuán)沖出。用大號(hào)針頭在環(huán)甲軟骨上沿正中部位插入氣管，恢復(fù)通氣。（3）請(qǐng)五官科會(huì)診，決定用氣管鏡、氣管插管或氣管切開

。（4）取出食物后要防吸入性肺炎（5）如心跳停博，立即進(jìn)行胸外心臟按摩，同時(shí)給予對(duì)癥搶救處理現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四護(hù)理評(píng)價(jià)1、咽喉部食物是否被清除，有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生2、預(yù)防措施是否有效，有無(wú)噎食的發(fā)生現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四木僵患者的護(hù)理木僵：是一種意識(shí)清楚狀態(tài)下的精神運(yùn)動(dòng)性抑制綜合征。輕者：呈亞木僵狀態(tài)，少言，少語(yǔ)，無(wú)人時(shí)能自行進(jìn)食，自行解大小便重者:運(yùn)動(dòng)完全抑制，不言，不語(yǔ)，不吃不喝，不動(dòng)，長(zhǎng)時(shí)間保持身體僵住不動(dòng)現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四護(hù)理評(píng)估（一）木僵原因的評(píng)估嚴(yán)重的木僵常見于精神分裂癥，稱為緊張性木僵嚴(yán)重抑郁癥亦可能出現(xiàn)抑郁性木僵狀態(tài)，但程度較輕，此時(shí)如與患者講述不愉快的是，可以引起患者表情的變化突然的嚴(yán)重的精神刺激可引起心因性木僵，一般維持時(shí)間很短，事后對(duì)木僵期情況不能回憶有中毒、感染、缺氧等引起的。器質(zhì)性木僵藥物藥源性木僵現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四（二）主觀與客觀資料的評(píng)估1、主觀資料2、客觀資料3、相關(guān)因素現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有