心衰治療新進(jìn)展PPT

心衰治療新進(jìn)展PPT第1頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心力衰竭（heartfailure）心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。第2頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性左心衰竭左心室心肌收縮力下降，導(dǎo)致左心室充盈壓異常增高，使肺靜脈回流受阻，發(fā)生肺循環(huán)淤血。第3頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、病因及誘因常見(jiàn)病因1、急性廣泛心肌梗死、急性心肌炎使心肌收縮力在短時(shí)間內(nèi)明顯降低，左房排血量急劇下降。2、急性機(jī)械阻塞、嚴(yán)重二尖瓣狹窄、左房粘液瘤、主動(dòng)脈狹窄、原發(fā)性高血壓、動(dòng)脈總干或大分支栓塞。3、急性心室舒張受限，如大量急性心包積液或積血。4、快速心律失常，如室顫、心室暫停、顯著的心動(dòng)過(guò)緩。第4頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四誘因感染、栓塞、心律失常、水電失衡、電解質(zhì)紊亂、勞累、情緒激動(dòng)、貧血、出血、輸液過(guò)速、過(guò)量、輸血、妊娠及分娩等。第5頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、發(fā)病機(jī)制在病因及誘因的共同作用下，左室在短期內(nèi)排血量急劇減少，心臟壓力或容量負(fù)荷顯著增加，左室舒張末壓和左房平均壓急劇升高，液體從毛細(xì)血管滲入到肺間隙、肺泡、肺細(xì)支氣管而發(fā)生肺水腫。第6頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)病急驟，病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，頻繁咳嗽，?？确奂t色泡沫樣痰。第7頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四體征：1、望診：呼吸急促，煩躁不安，面色蒼白，口唇紫紺，大汗淋漓；2、觸診：心尖搏動(dòng)向下移位，可出現(xiàn)“交替脈”；3、叩診：可出現(xiàn)心界擴(kuò)大；4、聽(tīng)診：雙肺布滿濕羅音，常伴哮鳴音，心率加快，心尖部有奔馬律，交替脈；5、血壓可升高，但伴有心源性休克時(shí)血壓降低。第8頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四四、輔助檢查1、動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸缙谘醴謮狠p度下降或正常，有肺泡性水腫時(shí)氧分壓明顯下降，二氧化碳分壓增高；2、胸部X線片：可見(jiàn)雙肺大片云霧狀影，肺門(mén)陰影呈蝴蝶狀；3、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（漂浮導(dǎo)管）：主要?jiǎng)恿W(xué)表現(xiàn)為左室舒張末壓、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）增高，PCWP≥18mmHg，當(dāng)PCWP在18-20mmHg時(shí)出現(xiàn)輕度肺淤血；20-25mmHg時(shí)出現(xiàn)中度肺淤血；26-30mmHg時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重肺淤血；超過(guò)30mmHg時(shí)出現(xiàn)肺水腫。第9頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第10頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4、BNP檢測(cè)：可以鑒別心力衰竭與其他造成呼吸困難的病因：第11頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四五、診斷及鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、有引起急性左心衰的病因；2、發(fā)病急驟，突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰，伴煩躁不安，口唇青紫，大汗淋漓，雙肺布滿濕性羅音，伴有哮鳴音，羅音以后背部為著，心率增快，有奔馬律；3、胸片可見(jiàn)雙肺大片云霧狀影，肺門(mén)陰影呈蝴蝶狀；4、血流動(dòng)力學(xué)：左室舒張末壓增高，≥18mmHg。第12頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷：支氣管哮喘：多為青少年；無(wú)心臟病史及心臟體征，常在春秋季節(jié)發(fā)病，有過(guò)敏或長(zhǎng)期哮喘史，肺內(nèi)布滿哮鳴音，呈呼氣性呼吸困難；有肺氣腫體征；胸片心臟正常，肺野清晰或肺氣腫征象；對(duì)麻黃素、腎上腺皮質(zhì)激素和氨茶堿有效。第13頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

喘息性支氣管炎急性發(fā)作：患者多有慢性支氣管炎病史；老年人多見(jiàn)，發(fā)病年齡輕者，多有幼年患病史；發(fā)病多在冬春季節(jié)，多與感染有關(guān)，發(fā)病時(shí)咳嗽伴喘息，咳出黃色粘痰為主；肺部有散在干濕羅音；給予抗感染，解除支氣管痙攣治療有效。第14頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：有嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等病史；表現(xiàn)為突發(fā)性，進(jìn)行性呼吸窘迫，發(fā)紺，常伴有煩躁、焦慮表情、出汗等，通常氧療法不能改善。早期體征可無(wú)異常或僅聞及雙肺干羅音、哮鳴音，后期可聞及水泡音或管狀呼吸音；胸片早期無(wú)異常，晚期可有大片浸潤(rùn)陰影，大片陰影中可見(jiàn)支氣管充氣征。強(qiáng)心利尿治療有效。第15頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

自發(fā)性氣胸患者無(wú)肺病或有慢性阻塞性肺病、肺纖維化、肺膿腫；氣胸發(fā)生前常有咳嗽、劇烈運(yùn)動(dòng)，打噴嚏，大笑或屏氣、用力等誘因；而后突然出現(xiàn)劇烈胸痛與呼吸困難；胸片檢查可以確診；胸穿抽出胸腔積氣可使呼吸困難緩解。第16頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四六、處理治療原則：降低左房壓和左室充盈壓，增加左心室排血量，減少循環(huán)血量，減少肺泡內(nèi)液體滲入，保證氣體交換。治療的目的在于改善心功能，減輕肺淤血，治療需爭(zhēng)分奪秒，采取鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管并去除誘因。第17頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1、采取坐位或半坐位：兩腿下垂，以減輕心臟負(fù)荷，改善通氣血流比值，也可用止血帶輪扎四肢（15min/次），減輕肺水腫，有效的減少靜脈回心血量，待癥狀緩解后逐步解除止血帶，禁用于休克及貧血病人。第18頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2、鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用：（1）嗎啡的應(yīng)用：3-5mg，iv，可以每15min重復(fù)1-2次以減少焦慮，消除病人的煩躁不安，同時(shí)能擴(kuò)張靜脈及動(dòng)脈，減少心臟前后負(fù)荷。肺水腫伴有顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時(shí)禁用嗎啡，年老體弱者減量。（2）地西泮：對(duì)于癥狀不嚴(yán)重者可使用地西泮注射液每次5-10mg肌內(nèi)或靜脈注射。第19頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3、吸氧以高流量吸氧（5L/min），導(dǎo)管或面罩吸氧或正壓通氣以增加肺泡內(nèi)壓力；改善通氣/血流比值，同時(shí)給予20-30%乙醇濕化給氧，因乙醇能降低肺泡內(nèi)表面張力，使肺泡破裂消散，從而改善肺部氣體交換，迅速緩解缺氧癥狀。第20頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4、利尿：呋塞米40-100mg，iv，（2min內(nèi)推注），迅速起到利尿作用，減少血容量而減輕心臟前負(fù)荷，很快緩解呼吸困難，必要時(shí)可重復(fù)使用，但注意電解質(zhì)和血壓。也可用強(qiáng)利尿劑布美他尼（丁尿胺）1mg，iv。第21頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四5、血管擴(kuò)張劑：可減輕心臟前后負(fù)荷，增加心排血量，減輕肺淤血，改善心臟功能。①硝普鈉：小動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑，降低左右室充盈壓及前后負(fù)荷，降低心肌秏氧。由小劑量開(kāi)始，20ug/min起，可逐步增加劑量，有效劑量范圍大多在50-150ug/min，超過(guò)72小時(shí)可出現(xiàn)氰中毒，6小時(shí)更換一次液體，避光。第22頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四②酚妥拉明：受體阻斷劑，擴(kuò)張小動(dòng)靜脈，初始量0.1ug/min，一般有效劑量0.3ug/min，有時(shí)根據(jù)需要可調(diào)至2ug/min。③硝酸甘油：通過(guò)局部?jī)?nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮，尤其是靜脈系統(tǒng)，在血管內(nèi)容量增加的情況下最有效，如有效血容量不足，則有降低血壓的危險(xiǎn)。用法：50-100mg入250ml葡萄糖鹽水，開(kāi)始以10-20ug/min靜脈滴入，以后每隔5-10min增加5-10ug/min，直到臨床有效。第23頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四小劑量硝酸甘油（30-40ug/min）使靜脈擴(kuò)張，大劑量（≥150ug/min）使小動(dòng)脈擴(kuò)張，并有擴(kuò)張冠脈的作用，故用于冠心病、急性左心功能不全效果佳，不間斷超過(guò)24小時(shí)產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象，血壓低者可與多巴胺、多巴酚丁胺合用。第24頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四6、正性肌力藥物：加強(qiáng)心肌收縮力，旨在對(duì)抗升高的壓力負(fù)荷，增加心排血量，降低左室舒張末壓，縮小左心室容量負(fù)荷，降低心肌張力，從而減少心肌秏氧量，改善心臟功能。第25頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四①?gòu)?qiáng)心藥物：洋地黃類制劑迄今為止仍是加強(qiáng)心肌收縮力最有效的藥物。對(duì)于冠心病、高血壓心臟病應(yīng)首選毒毛花甙-K。毒毛花甙-K在強(qiáng)心的同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用。第26頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四用法：劑量為0.25-0.5mg入5%葡萄糖20ml緩慢靜推，必要時(shí)4-6小時(shí)再予0.125mg，靜脈應(yīng)用5-20分鐘起效，30分鐘-1小時(shí)達(dá)高峰，對(duì)于風(fēng)心病并房顫患者，選用西地蘭注射液，西地蘭注射液0.2-0.4mg入5%GS20ml中緩慢靜推，必要時(shí)2-4小時(shí)再予0.2-0.4mg，10分鐘有效，1-2小時(shí)達(dá)高峰。第27頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四②磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)、氨力農(nóng)，抑制磷酸二酯酶活性，待Ca2+內(nèi)流增加，心肌收縮力增加。米力農(nóng)作用是氨力農(nóng)的10-20倍，一般先給負(fù)荷量50ug/kg靜脈注射，然后以0.375-0.75ug/kg.min，靜脈滴注維持，每日總量不超過(guò)1.13ug/kg.min，此藥僅用于重癥心衰時(shí)，宜短期應(yīng)用。第28頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四③兒茶酚胺類：多巴酚丁胺：是合成的兒茶酚胺類，主要作用于心肌β受體，可直接增加心肌收縮力，主要用于心排出量降低的急性心衰。用法：初始量2.5ug/kg.min，可逐漸增至10ug/kg.min。第29頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四多巴胺：是去甲腎上腺素的前體，興奮心臟β1受體而增加心肌收縮力，小劑量時(shí)

2-5ug/kg.min，可作用于腎、腸系統(tǒng)、冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈床的多巴胺受體，故使相應(yīng)血管舒張，當(dāng)劑量超過(guò)10ug/kg.min，兼具興奮α受體而至全身血管床收縮的作用。第30頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四④鈣增敏劑：左西孟旦，新型正性肌力作用，多用于慢性心衰失代償者，目前國(guó)內(nèi)未上市。第31頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四7、糖皮質(zhì)激素：降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，對(duì)于急性肺水腫有效。應(yīng)在病程早期足量使用。常用地塞米松，每次5-10mg靜脈注射或使用氫化可的松100-200mg靜脈注射。第32頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四8、其他：氨茶堿應(yīng)用，可緩解支氣管痙攣，興奮心肌，增加心肌收縮力，減輕呼吸困難。若患者心率較快，可選用二羥丙茶堿0.5g入50ml液稀釋以5-10ml/h靜脈泵入，每日最大量不超過(guò)2g。第33頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四9、治療原發(fā)?。合T因，如高血壓采取降壓措施；快速心律失常要糾正心律失常；二尖瓣狹窄者行緊急二尖瓣球囊成形術(shù)或二