抗菌藥物處方點(diǎn)評

抗菌藥物處方點(diǎn)評第1頁/共110頁如何開展院內(nèi)處方點(diǎn)評？門診處方點(diǎn)評的依據(jù)？點(diǎn)評的方法？第2頁/共110頁建立----不合理處方點(diǎn)評指南

一、概述根據(jù)《處方管理辦法》，處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)后，根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。目前醫(yī)藥更新快，藥品說明書的更新往往具有滯后性。因此，藥師應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，與時俱進(jìn)，隨著新規(guī)范、新指南、新共識等更新點(diǎn)評方法，不可僅憑借說明書草率判定處方合理性。第3頁/共110頁二、不合理處方處方點(diǎn)評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括：不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。第4頁/共110頁三、制定指南的法規(guī)依據(jù)《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）及其附件1：處方標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號）《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）《中藥處方格式及書寫規(guī)范》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕57號）第5頁/共110頁

四、判斷為不規(guī)范處方情況

【點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)】1、處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；2、醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；3、藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；4、新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；第6頁/共110頁5、西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；6、未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；7、藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；8、用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；9、處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；10、開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；第7頁/共110頁11、單張門急診處方超過五種藥品的；12、無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；13、開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；14、醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；15、中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。第8頁/共110頁【點(diǎn)評細(xì)則】91.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；

【點(diǎn)評要點(diǎn)】

前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻椖?。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。劃一斜線以示處方完畢。后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)：書寫位置與格式不對應(yīng)，字跡經(jīng)兩位經(jīng)辦人不能準(zhǔn)確識別。第9頁/共110頁【點(diǎn)評細(xì)則】102.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的

【點(diǎn)評要點(diǎn)】

醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方，簽名或簽章式樣改變應(yīng)重新備案。第10頁/共110頁【點(diǎn)評細(xì)則】113.藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；

【點(diǎn)評要點(diǎn)】

具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)。在執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得處方調(diào)劑資格的藥師簽名或者專用簽章式樣應(yīng)當(dāng)在本機(jī)構(gòu)留樣備查；適宜性審核內(nèi)容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；第11頁/共110頁【點(diǎn)評細(xì)則】12

【點(diǎn)評要點(diǎn)】處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；

選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其它用藥不適宜情況。處方后記審核等對應(yīng)項藥師簽名或簽章有缺項。第12頁/共110頁【點(diǎn)評細(xì)則】134.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；【點(diǎn)評要點(diǎn)】新生兒、嬰幼兒年齡表示：從出生到1個月用日齡表示，如：16天;大于1個月、小于12個月用月齡表示，如：6個月;大于1歲、小于3歲用年齡加月齡表示，如：29個月表示為2歲5個月。體質(zhì)弱、體重輕的要求寫明體重。*根據(jù)《兒科學(xué)》第七版教材，新生兒期是指出生到生后28天；嬰兒期是指生后至1周歲，包括新生兒期；幼兒期是指1歲至3歲。第13頁/共110頁【點(diǎn)評細(xì)則】145.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；【點(diǎn)評要點(diǎn)】西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?；中藥飲片?yīng)單獨(dú)開具處方。第14頁/共110頁【點(diǎn)評細(xì)則】156.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；【點(diǎn)評要點(diǎn)】

藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，即藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱；可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱。沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；拉丁文不再使用，不準(zhǔn)使用自行編制的藥品中、英文縮寫或者代號；*參照現(xiàn)行法定藥品標(biāo)準(zhǔn)或文件執(zhí)行，《處方常用藥品通用名目錄》（2007.3）收載1012種藥品。第15頁/共110頁【點(diǎn)評細(xì)則】167.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；【點(diǎn)評要點(diǎn)】藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。各制劑書寫單位：片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；第16頁/共110頁【點(diǎn)評細(xì)則】177.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；【點(diǎn)評要點(diǎn)】溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。劑量規(guī)格：重量單位以克（g）為單位時，克（g）可以省略，直接寫成0.1、0.5即可，其它單位必須寫明；“0.5mg”避免寫成“.5mg”，小數(shù)點(diǎn)后不應(yīng)出現(xiàn)拖尾的0（如5.0mg）；包裝規(guī)格：依藥品包裝，但不宜寫“一瓶、一盒”。第17頁/共110頁【點(diǎn)評細(xì)則】188.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；【點(diǎn)評要點(diǎn)】藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句；用法、用量必須明確、具體，否則藥師發(fā)藥時無法作準(zhǔn)確的用藥交待，也無法糾正處方可能出現(xiàn)的用法、用量失誤，不符合法規(guī)要求。第18頁/共110頁【點(diǎn)評細(xì)則】199.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；【點(diǎn)評要點(diǎn)】處方如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期；藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名，尤其是用藥劑量差異大時，如腫瘤化療、激素沖擊療法等。第19頁/共110頁【點(diǎn)評細(xì)則】2010.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；【點(diǎn)評要點(diǎn)】除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷；臨床診斷是指醫(yī)生給病人檢查疾病，并對病人疾病的病因、發(fā)病機(jī)制做出分類鑒別，以此作為制定治療方案的方法和途徑；“特殊情況”是指注明臨床診斷對個別患者治療造成不利，或涉及患者隱私的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權(quán)和隱私權(quán)。第20頁/共110頁【點(diǎn)評細(xì)則】2111.單張門、急診處方超過五種藥品的；【點(diǎn)評要點(diǎn)】開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品；輸液溶媒+藥品一組可按1種藥計數(shù)，中藥飲片不受此限制；一般門診處方用藥應(yīng)避免不合理使用大處方；對少數(shù)患有多種疾病，或個別危重患者等特殊情況超過五種者，醫(yī)師應(yīng)注明原因，并再次簽名。第21頁/共110頁【點(diǎn)評細(xì)則】2212.無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；【點(diǎn)評要點(diǎn)】慢性病、老年?。阂话阒感枰L期或較長時間服藥，期間不需要檢測檢查，如糖尿病、高血壓等；特殊情況如：行動不便患者、腫瘤患者的輔助用藥，外地患者當(dāng)?shù)責(zé)o此藥等，一般以不超過30日用藥為限；原則：必須充分評估病情穩(wěn)定性及所用藥品的適宜性，抗菌藥物（抗結(jié)核藥除外）及特殊管理藥品不宜延長處方量。第22頁/共110頁【點(diǎn)評細(xì)則】2313.開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；【點(diǎn)評要點(diǎn)】

藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方；門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》；病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：第23頁/共110頁【點(diǎn)評細(xì)則】2413.開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；【點(diǎn)評要點(diǎn)】二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件。除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用；為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；第24頁/共110頁【點(diǎn)評細(xì)則】2513.開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；【點(diǎn)評要點(diǎn)】

第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；對于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月復(fù)診或者隨診一次；癌痛患者確需使用嗎啡制劑時，可由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定其嗎啡制劑的使用劑量。第25頁/共110頁【點(diǎn)評細(xì)則】2614.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；【點(diǎn)評要點(diǎn)】

按照抗菌藥物分級管理辦法及權(quán)限，未履行規(guī)定程序，存在越權(quán)使用抗菌藥物情況。*參見：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（38號文件）第26頁/共110頁【點(diǎn)評細(xì)則】2715.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的?！军c(diǎn)評要點(diǎn)】中藥處方包括中藥飲片處方、中成藥處方，飲片與中成藥應(yīng)當(dāng)分別單獨(dú)開具處方；中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明；第27頁/共110頁【點(diǎn)評細(xì)則】2815.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的?！军c(diǎn)評要點(diǎn)】體現(xiàn)辨證論治和配伍原則；中醫(yī)診斷，包括病名和證型（病名不明確的可不寫病名）；有配伍禁忌和超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)在藥品上方再次簽名；處方用法用量緊隨劑數(shù)之后，包括每日劑量、采用劑型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、裝膠囊等）、每劑分幾次服用、用藥方法（內(nèi)服、外用等）、服用要求（溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等）等內(nèi)容，例如：“每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次空腹溫服”。第28頁/共110頁五、判斷為不適宜處方情況【點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)】1.適應(yīng)證不適宜的；2．遴選的藥品不適宜的；3．藥品劑型或給藥途徑不適宜的；4．無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；5．用法、用量不適宜的；6．聯(lián)合用藥不適宜的；7．重復(fù)給藥的；8．有配伍禁忌或者不良相互作用的；9．其它用藥不適宜情況的。第29頁/共110頁【點(diǎn)評細(xì)則】301.適應(yīng)證不適宜的；【點(diǎn)評要點(diǎn)】適應(yīng)證是指藥物根據(jù)其用途，采用準(zhǔn)確的表述方式，明確用于預(yù)防、治療、診斷、緩解或者輔助治療某種疾病或者癥狀。在制定治療方案和開具處方時，藥物的適應(yīng)證應(yīng)與患者病理、病因、病情、臨床診斷相符合；處方開具藥品的【適應(yīng)癥】／【功能主治】/【作用與用途】與臨床診斷或病情不符。第30頁/共110頁舉例：

人血白蛋白應(yīng)用舉例：某患者因腎病綜合征收入院，入院后查體：下肢凹陷性水腫；查血白蛋白22g/L，尿蛋白(++)。主管醫(yī)生醫(yī)囑給予人血白蛋白10gQd靜脈滴注。分析：雖然人血白蛋白的適應(yīng)證中有“肝硬化或腎病引起的水腫或腹水”，且腎病綜合征患者使用白蛋白確實可提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)高滲性利尿而消腫，但由于輸注的白蛋白會在12-24h內(nèi)由尿中排出，可加重尿蛋白程度、加重腎損害，故應(yīng)嚴(yán)格掌握白蛋白使用的適應(yīng)證，對嚴(yán)重低白蛋白血癥、高度浮腫而又少尿(尿量<400mL/d)者，在必須利尿的情況下方可考慮使用，且要避免過頻、過多，對伴心臟病的患者應(yīng)慎用，以免因血容量急性擴(kuò)張而誘發(fā)心力衰竭。該例患者入院后尚未出現(xiàn)利尿效果就使用了人血白蛋白，不符合指征。第31頁/共110頁【點(diǎn)評細(xì)則】322．遴選的藥品不適宜的；【點(diǎn)評要點(diǎn)】“選用的藥品不適宜”是指患者有使用某類藥物的指征，但選用的藥物相對于老年、兒童、孕婦等特殊人群，以及肝、腎功能不全的某些患者，存有潛在的不良反應(yīng)或安全隱患等情況；處方開具藥品是特殊人群如妊娠期婦女、哺乳期婦女和兒童需要禁忌使用的；老年患者（代謝功能減退的）及肝腎功能不全者；第32頁/共110頁【點(diǎn)評細(xì)則】332．遴選的藥品不適宜的；【點(diǎn)評要點(diǎn)】藥品選擇與患者性別、年齡不符；患者有藥物過敏史；患者有藥物禁忌的疾病史；處方藥品與患者疾病輕重程度不符；藥品濃度和溶媒選擇不適宜。第33頁/共110頁舉例：藥品適應(yīng)證適宜，但特殊人群禁用的；孕婦或哺乳期婦女；妊娠期不宜使用氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類、四環(huán)素類、氯霉素類、抗真菌藥、抗結(jié)核藥等。另外抗菌藥物乳汁濃度大于母體血清濃度50%者有阿米卡星、氨芐西林、克林霉素、紅霉素、氯霉素、慶大霉素、卡那霉素、異煙肼、鏈霉素、磺胺、四環(huán)素、妥布霉素，其中經(jīng)乳汁排泄且能對嬰兒產(chǎn)生損害的抗菌藥物有四環(huán)素、磺胺、氯霉素、呋喃類、甲硝唑、喹諾酮類、紅霉素、鏈霉素、卡那霉素，哺乳期婦女應(yīng)避免使用。第34頁/共110頁藥物對妊娠的影響1.受精后1周著床，2周形成胚泡：這一階段是“全”或“無”的影響，即自然流產(chǎn)或無影響。2.受精后3-8周是大多數(shù)器官分化，發(fā)育，形成的階段，最容易受藥物影響，發(fā)生嚴(yán)重畸形。3.受精8周(孕10周)以后至14周(孕16周)仍有一些結(jié)構(gòu)和器官尚未完全形成，用藥后也可能會造成某些畸形（腭和生殖器）。4.孕16周以后藥物對胎兒的影響主要是表現(xiàn)為功能異?；虺錾笊孢m應(yīng)不良。第35頁/共110頁來源：

新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng)

抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置喹諾酮類軟骨損害（動物）不明四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，致血藥濃度升高萬古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶第36頁/共110頁舉例：診斷：早孕HSVII（生殖器孢疹病毒）感染阿昔洛韋分散片0.1×36×3sig0.4tid黃體酮膠丸0.1×12×2sig0.2qn妊娠13周5天，是否可以使用阿昔洛韋？分析：阿昔洛韋在抗病毒類藥物妊娠期風(fēng)險分類為B級，可用。因孕14周，風(fēng)險較大。建議：做Igg、Igm檢查，如果二者為陽性，可口服阿昔洛韋分散片。只是單純Igg陽性，不需要用藥。經(jīng)與辜主任聯(lián)系：該患者懷有雙胞胎，Igm檢查為陽性，醫(yī)師與患者填寫了《知情同意書》*《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版105頁第37頁/共110頁免疫球蛋白，是人體B淋巴細(xì)胞激活后轉(zhuǎn)變P細(xì)胞而產(chǎn)生的。IgM是人體受到感染產(chǎn)生最早的免疫球蛋白，它往往用來做為早期感染的檢測,IgG則產(chǎn)生較晚，往往用于感染后期或既往感染的指標(biāo)，IgM陽性顯示現(xiàn)正感染或病毒活動期。，IgG示既往或潛伏感染。第38頁/共110頁舉例：患兒，男，9天，診斷：新生兒高膽紅素血癥給予頭孢曲松鈉等藥治療，每天一次。第三天上午8∶30，患兒出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促，12∶55患兒呼吸停止，搶救無效，于14∶10分宣告臨床死亡。專家分析：頭孢曲松鈉說明書中明確提示，頭孢曲松鈉可將膽紅素從血清白蛋白上置換下來，患有高膽紅素血癥的新生兒（尤其是早產(chǎn)兒）可能發(fā)展成核黃疸，應(yīng)慎用或避免使用該品。但國家中心病例報告數(shù)據(jù)庫資料顯示，臨床上存在新生兒高膽紅素血癥使用頭孢曲松鈉的情況。第39頁/共110頁【點(diǎn)評細(xì)則】403．藥品劑型或給藥途徑不適宜的；【點(diǎn)評要點(diǎn)】藥品劑型不適宜：鼻炎用噴鼻劑開成哮喘用粉吸入劑；婦科用栓劑開成皮膚用軟膏劑；滴眼劑開成滴耳劑；鼻飼患者開緩控釋制劑。給藥途徑不適宜：只能靜脈注射的藥物開成肌內(nèi)注射；外用藥品用法寫為口服；肌內(nèi)注射藥品開成靜脈注射；注射藥物作為外用沖洗藥，但給藥途徑寫注射。第40頁/共110頁舉例：①低分子量肝素鈉注射液，給藥方法為皮下注射和靜脈注射，禁止肌肉注射，肌注可致局部血腫。②凝血酶凍干粉，給藥方法為用滅菌生理鹽水溶解成每1mL中含50-200單位的溶液噴霧或用本品干粉噴灑于創(chuàng)面?；蛴蒙睇}水或溫開水（不超37℃）溶解成每1mL中含10-100單位的溶液，口服或局部灌注，禁止注射。③腺苷鈷胺，是維生素B12的活性輔酶形式之一。靜脈注射容易引起過敏性休克等不良反應(yīng)，應(yīng)肌內(nèi)注射給藥。第41頁/共110頁【點(diǎn)評細(xì)則】424．無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；【點(diǎn)評要點(diǎn)】“無正當(dāng)理由”可理解為缺乏最新的治療指南推薦、缺乏相應(yīng)的藥物治療學(xué)基礎(chǔ)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等情況；基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品；國家基本藥物目錄包括兩部分：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用部分。*《藥物目錄·基層部分》化學(xué)藥品和生物制品主要依據(jù)臨床藥理學(xué)分類，共205個品種；中成藥主要依據(jù)功能分類，共102個品種；中藥飲片不列具體品種，用文字表述。第42頁/共110頁【點(diǎn)評細(xì)則】435．用法、用量不適宜的；【點(diǎn)評要點(diǎn)】處方開具藥品的用法、用量與藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的該藥品說明書不符：療程過長或過短；給藥次數(shù)過多或過少；用藥劑量過大或不足；不同適應(yīng)證用法用量不適宜；手術(shù)預(yù)防用藥時機(jī)不適宜；特殊原因需要調(diào)整用量而未調(diào)整用量的。第43頁/共110頁舉例：處方一診斷：左側(cè)囊腫化膿0.9%NS250ml＋頭孢美唑2.0g，ivdripqd處方二診斷：慢性蕁麻疹0.9%NS100ml＋頭孢西丁2.0g，ivdripqd第44頁/共110頁分析：1、給藥頻次不適宜：頭孢美唑、頭孢西丁均為時間依賴性抗生素，抗菌效果取決于血藥濃度大于MIC的維持時間，半衰期為0.7-1小時，應(yīng)q8h或q12h使用。2、溶媒用量不適宜：5%GS250ml劑量偏大，使藥物濃度變小，同時滴注時間過長影響溶液的穩(wěn)定性和達(dá)峰時間，從而影響療效。3、無指證使用抗菌藥物：診斷為蕁麻疹，使用頭孢西丁針。注：藥物的給藥頻次應(yīng)根據(jù)藥物的消除速率、病情需要而定。對半衰期短的藥物，給藥次數(shù)相應(yīng)增加；對于消除慢、毒性大的藥物，應(yīng)規(guī)定每日的用量和療程。患者肝、腎功能減低時，應(yīng)適當(dāng)減少給藥次數(shù)，以防止蓄積中毒。第45頁/共110頁舉例給藥頻次不合理：處方：克林霉素磷酸酯1.8g+葡萄糖溶液500mL，靜脈滴注，每日1次。分析：說明書：克林霉素靜滴或肌注，日劑量0.6-1.2克，6-12小時1次，濃度≤6mg/ml,每100ml滴注時間≥30分鐘?？肆置顾貫闀r間依賴性抗菌藥，應(yīng)改為克林霉素磷酸酯0.6g+生理鹽水100mL靜脈滴注，Q12h或Q8h。第46頁/共110頁舉例用藥劑量過大或不足：處方：左氧氟沙星0.2g，Qd。①左氧氟沙星給藥劑量不足，極易產(chǎn)生耐藥性。按說明書要求，成人每日0.4g，分兩次靜滴，或者依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，氟喹諾酮類藥物為濃度依賴型抗菌藥物，可將1日劑量1次給予，抗菌效果更好，并避免產(chǎn)生耐藥性。②使用抗菌藥時應(yīng)結(jié)合t1/2和抗菌藥后效應(yīng)（PostantibioticEffect，PAE），根據(jù)藥物濃度>最小抑菌濃度（MIC）或最小殺菌濃度（MBC）的時間加上PAE的持續(xù)時間來確定給藥間隔時間。如氨基糖苷類及喹諾酮類適合每日1次給藥方案，而青霉素應(yīng)每日2-4次多次給藥。第47頁/共110頁廣州市紅十字會醫(yī)院病歷病案號：0608560女24診斷：右下肺炎低鉀血癥

藥物應(yīng)用情況：哌拉西林/他唑巴坦4.5q12h6.11—6.11克林霉素1.2q8h6.12--6.13克林霉素1.2q12h6.13----6.20出院帶藥：可樂必妥0.5+克林霉素片150mg分析：病原學(xué)送檢積極，上級醫(yī)師查房及時，并且在查房中發(fā)現(xiàn)了克林霉素劑量過大，即改為每日2次應(yīng)用?？股氐母鼡Q和出院帶藥沒有依照序貫療法的方式，如哌拉西林用藥1天就更換為克林霉素，沒有分析出院帶藥帶了2種第48頁/共110頁廣州市紅十字會醫(yī)院病歷病案號：608347Y74診斷：雙下肺炎/右中葉肺炎高膽固醇血癥藥物應(yīng)用情況：左氧氟沙星0.4qd6.5---6.14

頭孢曲松3gqd6.5---6.14頭孢哌酮/舒巴坦3gq8h6.14--19阿米卡星0.4qd6.14---19出院帶藥：法羅培南0.2+西力欣250mg*5天（）需要進(jìn)行改進(jìn)病原學(xué)送檢積極，上級醫(yī)師查房及時首次病程能對感染和抗生素選擇描述。更換抗生素的理由不充分：**主治醫(yī)師查房，患者無發(fā)熱、咳嗽、，精神、飲食、睡眠可，查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺可聞及少量濕羅音，今日停用“頭孢曲松”及“左克”，改用阿米卡星+頭孢哌酮/舒巴坦，抗感染治療，----出院帶藥2種β內(nèi)酰胺類抗生素，不合理。第49頁/共110頁【點(diǎn)評細(xì)則】506．聯(lián)合用藥不適宜的；【點(diǎn)評要點(diǎn)】產(chǎn)生拮抗作用的藥物聯(lián)合使用，如散瞳藥與治青光眼藥；聯(lián)用后加重藥物不良反應(yīng)的；聯(lián)用后減弱藥物治療作用的；不需聯(lián)合用藥而采用聯(lián)合用藥的情況。*一般而言，聯(lián)合用藥是指同時或一定時間內(nèi)先后應(yīng)用兩種或兩種以上藥物第50頁/共110頁舉例：頭孢曲松與阿莫西林克拉維酸鉀聯(lián)用。阿莫西林與頭孢曲松的殺菌作用相似，都是通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成來達(dá)到殺菌的目的，且兩者抗菌譜大概相同，聯(lián)合應(yīng)用沒有協(xié)同的抗菌作用，易引起細(xì)菌的突變，增加耐藥菌株。

第51頁/共110頁【點(diǎn)評細(xì)則】527．重復(fù)給藥的；【點(diǎn)評要點(diǎn)】重復(fù)用藥的常見情況有：同一種藥物重復(fù)使用，如：成分相同但商品名或劑型不同的藥物合用，單一成分及其含有該成分的復(fù)方制劑合用；藥理作用相同的藥物重復(fù)使用，如非甾體抗炎藥的聯(lián)合使用；同類藥物，相同作用機(jī)制的藥物合用。第52頁/共110頁舉例：患者：男6歲診斷：上感處方：氯雷他定片10mg×2sig5mgqn鼻淵舒口服液10ml×10支sig5mltid鼻淵通竅顆粒15g×10sig7.5gtid克林霉素棕櫚酸酯分散片75mg×12sig75mgtid。第53頁/共110頁分析：1、適應(yīng)癥不適宜，從前3種藥看，患者為過敏性鼻炎、鼻竇炎。2、重復(fù)用藥：鼻淵舒主要成分：倉耳子、辛夷、薄荷、白芷、黃芩、梔子、柴胡、細(xì)辛、川芎、黃芪、川木通、桔梗、茯苓；鼻淵通竅顆粒成分：倉耳子、辛夷、薄荷、白芷、黃芩、麻黃、連翹、野菊花、天花粉、地黃、丹參、茯苓、甘草。3、無指證使用抗菌藥物：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。上感多為病毒感染第54頁/共110頁【點(diǎn)評細(xì)則】558．有配伍禁忌或者不良相互作用的；【點(diǎn)評要點(diǎn)】配伍禁忌是指兩種或兩種以上藥物聯(lián)合使用時發(fā)生的可見或不可見的物理或化學(xué)變化，如出現(xiàn)沉淀或變色，導(dǎo)致藥物療效降低；不良相互作用是借助于機(jī)體的因素，包括藥物的吸收、分布、代謝和排泄相關(guān)的酶、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，以及受體等因素，導(dǎo)致的藥效減弱或毒副作用增強(qiáng)，常以藥物不良反應(yīng)的形式表現(xiàn)出來。第55頁/共110頁【點(diǎn)評細(xì)則】568．有配伍禁忌或者不良相互作用的；【點(diǎn)評要點(diǎn)】常見情況有：藥物配伍使用時，能發(fā)生渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體及變色等外觀異常的現(xiàn)象等理化反應(yīng)的；藥品配伍使副作用或毒性增強(qiáng)，引起嚴(yán)重不良反應(yīng)；藥品配伍使治療作用過度增強(qiáng)，超出了機(jī)體所能耐受的能力，也可引起不良反應(yīng)，乃至危害病人等；藥品配伍使治療作用減弱或藥品的穩(wěn)定性降低。第56頁/共110頁舉例：診斷：胃炎年齡：61歲女

5%GS250ml三磷酸腺苷注射液40mg輔酶A100iu肌苷注射液0.4維生素B6注射液100mg氯化鉀注射液5ml∕ivgttqd×2

第57頁/共110頁處方分析：5%GSPH:3.2-5.5;三磷酸腺苷注射液PH:4.5-7.0;輔酶APH:5.5;肌苷注射液PH:8.5-9.5;維生素B6注射液PH:2.5-4.0;氯化鉀注射液PH:5.0-7.0維生素B6注射液pH2.5-4.0，肌苷注射液的pH8.5-9.5，兩者混合靜脈滴注可引起效價降低在“400種中、西藥注射液臨床配伍應(yīng)用檢查表”中肌苷注射液與維生素B6注射液為忌配伍。

第58頁/共110頁六、判斷為超常處方情況

【點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)】無適應(yīng)證用藥；無正當(dāng)理由開具高價藥的；無正當(dāng)理由超說明書用藥的；無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。第59頁/共110頁【點(diǎn)評細(xì)則】601.無適應(yīng)證用藥；【點(diǎn)評要點(diǎn)】無適應(yīng)證用藥，即無用藥指征而開具處方使用藥物的現(xiàn)象，其實質(zhì)是“濫用藥物”；患者疾病無用藥需求。第60頁/共110頁【點(diǎn)評細(xì)則】612.無正當(dāng)理由開具高價藥的【點(diǎn)評要點(diǎn)】“無正當(dāng)理由”可理解為缺乏最新的治療指南推薦、缺乏相應(yīng)的藥物治療學(xué)基礎(chǔ)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等情況；處方用藥應(yīng)優(yōu)先使用國家基本藥物；“高價藥品”是使用藥品的價格相對基本醫(yī)療用藥而言價格昂貴的藥品，特別是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價中效益/風(fēng)險比值差的藥品；其它處方藥品品種多、數(shù)量大情況；人情方和嚴(yán)重用藥不當(dāng)。第61頁/共110頁【點(diǎn)評細(xì)則】623.無正當(dāng)理由超說明書用藥的；【點(diǎn)評要點(diǎn)】超說明書用藥是指適應(yīng)證、給藥方法或劑量在國家食品藥品管理局（SFDA）批準(zhǔn)的藥品說明書之外的用法；“無正當(dāng)理由”可理解為缺乏最新的治療指南推薦、缺乏相應(yīng)的藥物治療學(xué)基礎(chǔ)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等情況；超說明書用藥是臨床用藥的現(xiàn)實情況，應(yīng)建立專門管理制度，履行管理程序第62頁/共110頁【點(diǎn)評細(xì)則】634.無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的?！军c(diǎn)評要點(diǎn)】“無正當(dāng)理由”可理解為缺乏最新的治療指南推薦、缺乏相應(yīng)的藥物治療學(xué)基礎(chǔ)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等情況；同一處方開具藥理作用相同的藥物，如非甾體抗炎，同類抗菌藥物等；不同就診科室為同一患者開具2種以上藥理作用相同藥物情況。第63頁/共110頁處方點(diǎn)評結(jié)果第十五條合理處方和不合理處方。第十六條不合理處方包括:

不規(guī)范處方用藥不適宜處方超常處方

第64頁/共110頁不合理處方案例分析處方1年齡：26男診斷：蕁麻疹5%GS100ml維生素C注射液1.0葡萄糖酸鈣注射液10ml地塞米松磷酸鈉注射液10mg/ivgtt

第65頁/共110頁聯(lián)合用藥不合理：地塞米松磷酸鈉注射液含有磷酸根，與鈣離子合用會產(chǎn)生磷酸鈣沉淀。第66頁/共110頁不合理處方案例分析處方2年齡：27診斷：扁桃體炎5%GS250ml注射用頭孢西丁鈉2.0g／ivgtt頭孢克肟分散片0.1×12Sig0.2bid左氧氟沙星片0.1×24Sig0.2bid第67頁/共110頁1、三聯(lián)使用抗菌藥物不合理：扁桃體炎的主要致病菌為溶血性鏈球菌、其次是葡萄球菌、肺炎鏈球菌和腺病毒，首選藥物青霉素或頭孢類，不需要三聯(lián)用藥。2、重復(fù)用藥；頭孢西丁和頭孢克肟重復(fù)，除非注明頭孢克肟用于點(diǎn)滴后。第68頁/共110頁不合理處方案例分析處方3年齡：29歲女診斷：慢性鼻炎布地奈德噴霧劑64ug*120噴Sig噴鼻bid鹽酸羥甲唑啉噴霧劑0.05%*10mlSig噴鼻bid辛芩片0.8g*24*3合Sig2.4gtid阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑228.5mg*12*2合

Sig2包tid第69頁/共110頁1、無指征使用抗菌藥物：患者無高熱等細(xì)菌感染指征，不需要使用抗菌藥物；2、抗菌藥物劑型選擇“干混懸劑”不當(dāng)

第70頁/共110頁不合理處方案例分析處方4年齡：27歲女診斷：紅眼病紅霉素眼膏5gSig涂眼qd羥甲唑啉鼻噴劑10mgSig噴鼻qd金喬麥片0.33×60Sig1stid小兒維生素咀嚼片30片Sig1sqd第71頁/共110頁1、用法不合理：紅霉素眼膏，1日2-3次，最后1次睡前用；羥甲唑啉鼻噴劑，早晨、睡前各一次；金喬麥片，1日3次，每次4-5片。2、診斷與治療不符：金蕎麥適應(yīng)癥，清熱解毒，排膿祛瘀，祛痰止咳平喘。3、藥品選擇與患者年齡不符:成人使用小兒維生素咀嚼片不合理。4、超過7天用量。

第72頁/共110頁不合理處方案例分析處方5雷貝拉唑腸溶片40mg×7sig20mgqd第73頁/共110頁藥品使用方法不適宜：說明書要求：本品不能咀嚼或壓碎服用，應(yīng)整片吞服。分析：雷貝拉唑腸溶片偏堿性，因劑型的特殊性，腸溶片在酸性環(huán)境中不溶解，到達(dá)腸道（堿性環(huán)境中）后溶解吸收，一旦破壞其結(jié)構(gòu)在酸性環(huán)境中極易分解，影響效果。第74頁/共110頁不合理處方案例分析處方6診斷：急性上感性別：女（20歲）5%GS250ml頭孢西丁鈉注射液2.0g／ivgtt免試5%GS250ml利巴韋林注射液0.3維生素C注射液1.0／ivgtt

第75頁/共110頁1、頭孢西丁書寫不正確：頭孢西丁為凍干粉，應(yīng)改為注射用頭孢西丁鈉；2、溶媒用量不合理：注射用頭孢西丁鈉溶媒250ml劑量偏大，使藥物濃度變小，同時滴注時間過長影響溶液的穩(wěn)定性和達(dá)峰時間，從而影響療效。3、頭孢西丁給藥時間不合理：頭孢西丁的半衰期為0.7-1小時，應(yīng)q8h使用。4、利巴韋林用法用量與說明書不符（說明書規(guī)定要將利巴韋林稀釋到1mg/ml,且一天二次給藥）。建議：注射用頭孢西丁鈉2g溶于100ml0.9%氯化鈉注射液或5%或10%葡萄糖注射液中；每8小時給藥1次或采用第1次靜滴后改口服（序貫療法）第76頁/共110頁不合理處方案例分析處方7年齡：27歲女診斷：貧血琥珀酸亞鐵片0.1×24×2sig0.2bid蛋白琥珀酸鐵口服液10ml×10×2sig15mlbid點(diǎn)評：重復(fù)用藥：琥珀酸亞鐵片與蛋白琥珀酸鐵口服液都用于治療缺鐵性貧血，用量過大，易發(fā)生胃腸功能紊亂（如腹瀉、結(jié)腸痙攣、惡心、嘔吐、上服部疼痛等不良反應(yīng)，而不增加治療作用)。第77頁/共110頁不合理處方案例分析患者年齡：20歲女診斷：咽喉炎生理鹽水注射液250ml頭孢曲松針2.0/ivgttqd生理鹽水注射液10ml地塞米松注射液5mg/霧化qd第78頁/共110頁給藥途徑不適宜：1、地塞米松是一種人工合成的水溶性腎上腺糖皮質(zhì)激素,進(jìn)入體內(nèi)后須經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化后在全身起作用。2、地塞米松結(jié)構(gòu)上無親脂性基團(tuán),水溶性較大,難以通過細(xì)胞膜與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合而發(fā)揮治療作用。3、霧化吸入的地塞米松與氣道黏膜組織結(jié)合較少,導(dǎo)致肺內(nèi)沉積率低,氣道內(nèi)滯留時間短,難以通過吸入而發(fā)揮局部抗炎作用。4、地塞米松生物半衰期較長,在體內(nèi)容易蓄積,對丘腦下部-垂體-腎上腺軸的抑制作用也增強(qiáng)。第79頁/共110頁建議：不推薦使用地塞米松霧化吸入。備注：成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識第80頁/共110頁不合理處方案例分析患者年齡：33歲男診斷：早泄舌曲林片50mg×5sig50mgqd蠶茸柱天膠囊0.4×16×2合sig0.8bid口服金水寶膠囊0.33×63sig0.99tidpo頭孢克肟膠囊50mg×6×4sig100mgbidpo第81頁/共110頁點(diǎn)評：適應(yīng)證不適宜：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物第82頁/共110頁不合理處方案例分析年齡：24歲女診斷：頭暈乏力、胃炎5%葡萄糖注射液250ml三磷酸腺苷二鈉注射液40mg輔酶-A100iu維生素C注射液2.0維生素B6注射液100mg10%氯化鉀注射液5ml／ivgtt5%葡萄糖注射液250ml肌苷注射液0.4g／ivgtt第83頁/共110頁點(diǎn)評：1、配伍禁忌:

三磷酸腺苷二鈉注射液在pH8-11的溶液中穩(wěn)定，維生素C為酸性溶液，兩者配伍會因酸堿反應(yīng)產(chǎn)生沉淀。2、書寫不規(guī)范：輔酶-A為粉針劑，應(yīng)改為“注射用輔酶A第84頁/共110頁不合理處方案例分析患者年齡：31歲男診斷：腎結(jié)石0.9%氯化鈉注射液100ml頭孢曲松針2.0／ivgttqd左氧氟沙星注射液100ml／ivgttbid

第85頁/共110頁點(diǎn)評1、無指證使用抗菌藥物：診斷為腎結(jié)石，方中選用頭孢曲松、左氧氟沙星二聯(lián)預(yù)防用藥。根據(jù)<<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。2、即使是細(xì)菌感染或混合細(xì)菌感染，腎結(jié)石最可能感染的病原菌-—革蘭氏陰性桿菌，頭孢曲松、左氧氟沙星其中之一對革蘭氏陰性桿菌都有很好抗菌作用，可簡化用藥。第86頁/共110頁

不合理處方案例分析患者年齡：28歲男診斷：龜頭性尿道炎0.9%氯化鈉注射液250ml注射用頭孢替安2.0g／ivgttqd左克0.3×100ml／ivgttbid第87頁/共110頁點(diǎn)評：1、書寫不規(guī)范：使用商品名2、二聯(lián)使用抗菌藥物不適宜：左氧氟沙星注射液對G+、G-菌的作用比頭孢替安作用強(qiáng)，頭孢替安為二代頭孢菌素，對G+菌不如一代頭孢，對G-菌不如三代頭孢，更不及三代氟喹諾酮類，因此二者無聯(lián)用意義。第88頁/共110頁不合理處方案例分析年齡：15歲女診斷：流行性腮腺炎處方：

5%葡萄糖注射液500ml+利巴韋林注射液0.4g+濃氯化鈉注射液10ml+氯化鉀注射液5ml，1次/日；

5%葡萄糖注射液100ml+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg,1次/日；

5%葡萄糖注射液150ml+注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(1g:0.5g/支)1.5g,2次/日，均靜脈滴注，用1天。第89頁/共110頁存在問題：適應(yīng)證不適宜分析：

(1)流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道傳染病，疾病良性且呈自限性，一般抗生素?zé)o效，無針對病原的特效治療

(2)利巴韋林用藥頻次不足，建議按說明書要求2次/日給藥或下午口服代替第90頁/共110頁不合理處方案例分析年齡：3歲女診斷：右側(cè)面頰部割傷處方：氯化鈉注射液60ml;

頭孢地嗪鈉0.5g,bid；奧硝唑氯化鈉注射液（100ml:0.5g/瓶）50ml,bid；均靜脈滴注，連用2天存在問題：遴選的藥品不適宜第91頁/共110頁分析：

(1)奧硝唑說明書記載：“兒童慎用”，建議3歲以下兒童不用

(2)頭孢地嗪為第三代頭孢菌素，對多種G+菌、G-菌和厭氧菌有效。本品對大多數(shù)細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。但在兒童中使用本品尚無臨床經(jīng)驗。外傷主要的可能致病菌為金黃色葡萄球菌，使用頭孢地嗪預(yù)防起點(diǎn)偏高，且本身已經(jīng)覆蓋厭氧菌，預(yù)防用藥無需如此高強(qiáng)度聯(lián)合。第92頁/共110頁年齡：男16歲，外科行左手中指屈肌松解術(shù)，術(shù)后處方依替米星0.20.9％生理鹽水100mlbidivgtt連用5天克林霉素1.85％GS500mlqdivgtt連用5天

存在5個問題不合理處方案例分析第93頁/共110頁

點(diǎn)評：

1．選藥不合理：該手術(shù)為Ⅰ類切口，注意術(shù)中無菌操作,可不用抗菌藥物預(yù)防感染，即使用，可選一二代頭孢即可，使用氨基糖苷類并用無必要且增加ADR發(fā)生機(jī)會。2．給藥時間不合理：Ⅰ、Ⅱ類切口預(yù)防用藥應(yīng)在術(shù)前30分鐘～1小時內(nèi)給藥一次，術(shù)后應(yīng)用1～2天結(jié)束，應(yīng)用5天不合理

3．聯(lián)合用藥不合理：依替米星和克林霉素均可作用于神經(jīng)肌肉（N-M）接頭，聯(lián)合用藥神經(jīng)肌肉阻滯與中樞抑制作用的累加和協(xié)同，出現(xiàn)肌肉松弛加重，引起呼吸肌麻痹，導(dǎo)致嚴(yán)重后果第94頁/共110頁4．用法用量不合理：克林霉素用量過大，常規(guī)應(yīng)用每天0.6~1.2克(分2-4次)即可。5．溶媒用量不合理：克林霉素溶媒500ml劑量過大，使藥物濃度過小，同時滴注時間過長影響溶液的穩(wěn)定性和達(dá)峰時間，從而影響療效。第95頁/共110頁舉例：

年齡：男10個月臨床診斷：急性扁桃體炎

10%葡萄糖注射液500mLx2天青霉素鈉640萬u靜脈滴注,qd皮試阿莫西林克拉維酸鉀分散片625mg×8片：sig625mgbid

泛昔洛韋片300mg×2片，po,150mg，bid存在5個問題不合理處方案例分析第96頁/共110頁點(diǎn)評：1.青霉素鈉屬時間依賴性抗生素，其療效取決于血藥濃度大于MIC的時間，若血藥濃度大于MIC的時間占兩次給藥間隔的40~50%，可達(dá)滿意殺菌效果。青霉素的血漿半衰期約為半個小時，故應(yīng)一日多次給藥，才能使大部分時間的血藥濃度大于MIC，達(dá)到滿意殺菌效果;2.重復(fù)用藥:阿莫西林克拉維酸鉀和青霉素鈉重復(fù)，除非注明阿莫西林克拉維酸鉀用于點(diǎn)滴后。第97頁/共110頁3.療程不夠，由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥（風(fēng)濕熱和腎小球腎炎），因此抗菌治療以清除病灶中細(xì)菌為目的，療程需10d；4.溶媒選擇不當(dāng),溶媒量過大；5.阿莫西林克拉維酸鉀分散片服法不對:成人及12