手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出合并側(cè)隱窩課件

手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出合并側(cè)隱窩狹窄的臨床分析尹華東,鄔春虎腰椎間盤(pán)突出合并側(cè)隱窩狹窄是引起腰腿痛常見(jiàn)原因，我院自2000年1月至2005年1月共手術(shù)治療202例腰椎間盤(pán)突出癥患者，其中68例（33.7％）伴有側(cè)隱窩狹窄，經(jīng)腰椎間盤(pán)摘除及側(cè)隱窩擴(kuò)大術(shù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告并分析如下：臨床資料一一般資料本組68例中，男42例，女26例；年齡28~62歲，平均47.3歲；病程4個(gè)月至12年，平均3年9個(gè)月；有腰部外傷史者30例（44.1％）。二臨床表現(xiàn)腰腿痛同時(shí)發(fā)作23例，先腰痛后腿痛40例，先腿痛后腰痛5例，有明顯間歇性跛行42例，直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性51例，脊旁壓痛56例，鞍區(qū)麻木、大小便及性功能異常者10例，反射障礙、小腿及足背皮膚感覺(jué)減弱者65例。脊柱前凸畸形8例，脊柱側(cè)彎10例。四病變部位及類(lèi)型L3、4間隙4例，L4、5間隙30例，L5S1間隙20例，L4、5，L5S1同時(shí)突出14例；旁側(cè)型42例，旁中央型16例，中央型10例；突出物的形態(tài)：隆起型47例，破裂及游離型21例。側(cè)隱窩狹窄部位：L34例，L432例，L523例，L4、L5都有狹窄或合并有中央椎管狹窄者9例。五、手術(shù)方法及術(shù)后處理所有患者均在連續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)黃韌帶增厚，多為5~8mm，最厚者達(dá)11mm，位于上關(guān)節(jié)突、椎板、神經(jīng)根和硬膜之間，越向兩側(cè)越厚，對(duì)神經(jīng)根形成半環(huán)形卡壓。上關(guān)節(jié)突向前內(nèi)方增生，再加上椎間盤(pán)突出物占據(jù)神經(jīng)根前內(nèi)方，將其緊緊卡壓，神經(jīng)根受壓變扁、粘連、水腫。手術(shù)方法：開(kāi)窗＋隱窩擴(kuò)大術(shù)28例，半椎板切除＋隱窩擴(kuò)大術(shù)32例，全椎板切除減壓+植骨融合內(nèi)固定術(shù)8例術(shù)中小心清除肥厚黃韌帶，顯露硬脊膜和神經(jīng)根，對(duì)有神經(jīng)根粘連或硬脊膜粘連者，先用神經(jīng)剝離子小心分離，再用神經(jīng)拉鉤向?qū)?cè)牽開(kāi)，顯露椎間盤(pán)，用尖刀＋字切開(kāi)纖維環(huán)，此時(shí)有髓核即向外突出，髓核鉗鉗夾后緩緩用力拉出，再伸入髓核鉗慢慢將髓核碎片取盡，注意入鉗深度不超過(guò)2cm。然后繼續(xù)探查神經(jīng)根，可切除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分，清除隱窩內(nèi)增生組織并擴(kuò)大之，直至神經(jīng)根卡壓解除,可活動(dòng)≥1cm為止。沖洗傷口，并予椎管內(nèi)注射幾丁糖2ml，預(yù)防神經(jīng)根及硬膜囊粘連，皮片引流，術(shù)后抗生素、止血藥常規(guī)應(yīng)用，2-3天手術(shù)疼痛期過(guò)后，床上練習(xí)直腿抬高、踝關(guān)節(jié)背伸及挺腰運(yùn)動(dòng)。討論一解剖與病理

側(cè)隱窩是椎管向兩側(cè)的延伸，呈前后略扁的漏斗狀，前界為椎間盤(pán)及椎體后外側(cè)皮質(zhì)，后界由黃韌帶外側(cè)部、上關(guān)節(jié)突前面及相應(yīng)的椎板上緣組成，外側(cè)為椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，內(nèi)側(cè)為硬膜囊。脊神經(jīng)根自硬脊膜發(fā)出行走于側(cè)隱窩內(nèi)。側(cè)隱窩外口為神經(jīng)根通道的最狹窄處，Kiraldy-willis等[2]認(rèn)為，側(cè)隱窩矢狀徑在5mm以上為正常，4mm為臨界值，小于3mm為肯定狹窄。但杜建平等[3]通過(guò)解剖及影像學(xué)的深入研究提出側(cè)隱窩狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：在側(cè)隱窩外口處上2/3的矢狀徑，大于6mm為正常，5~6mm為臨界，5mm以下為肯定狹窄。Kiraldy-willis等提出的標(biāo)準(zhǔn)只適應(yīng)于椎間孔下1/3平面。

發(fā)育性狹窄及腰椎退行變是其常見(jiàn)發(fā)病因素，隨著年齡增大，腰間盤(pán)退化，除髓核突出直接壓迫神經(jīng)根外，由于椎體周?chē)g帶松馳，腰椎相對(duì)不穩(wěn)定，脊柱生物力學(xué)失衡，應(yīng)力后移至椎間關(guān)節(jié)及黃韌帶，發(fā)生椎體邊緣骨贅形成，小關(guān)節(jié)增生，黃韌帶肥厚等病理改變，導(dǎo)致側(cè)隱窩狹窄，卡壓神經(jīng)根，出現(xiàn)腰腿痛等一系列癥狀。椎間盤(pán)摘除后，椎間隙變窄，上位椎體下沉，亦致側(cè)隱窩變小，所以術(shù)中不僅要摘除突出椎間盤(pán)組織，更要擴(kuò)大神經(jīng)根管，徹底解除其卡壓癥狀，那種僅滿(mǎn)足于椎間盤(pán)突出物摘除而忽視側(cè)隱窩減壓，即使半椎板或全椎板切除減壓，術(shù)后效果也不佳或易復(fù)發(fā)。二臨床特點(diǎn)及診斷依據(jù)腰椎間盤(pán)突出合并側(cè)隱窩狹窄在臨床上較常見(jiàn)，高發(fā)人群為中老年患者，陸裕樸等[4]報(bào)道在225例腰椎管狹窄癥中合并椎間盤(pán)突出占92.9%，而側(cè)隱窩狹窄占全部病例的86.7%。杜建平等研究認(rèn)為側(cè)隱窩狹窄的診斷平面應(yīng)在椎體的下1/3和椎間盤(pán)上1/3平面，基于此平面的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在側(cè)隱窩外口處矢狀徑，大于6mm為正常，5~6mm為臨界，5mm以下為肯定狹窄。術(shù)前依據(jù)詳細(xì)病史、查體、常規(guī)X片和CT片基本可以幫助明確診斷，必要時(shí)也可借助MRI及椎管造影檢查，但明確診斷不可過(guò)分依賴(lài)CT檢查，CT檢查雖有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可以通過(guò)測(cè)量椎管及側(cè)隱窩矢狀徑來(lái)幫助判斷病情，也可觀察到黃韌帶肥厚、椎板厚度、椎間盤(pán)突出物形態(tài)及類(lèi)型，但其不能反映局部病理變化，術(shù)者須根據(jù)神經(jīng)根受壓，神經(jīng)根位置及硬膜外指肪是否消失等來(lái)決定手術(shù)具體方案。三手術(shù)指征及原則對(duì)于癥狀重，經(jīng)保守治療無(wú)效，跛行進(jìn)行性加重及神經(jīng)功能明顯障礙者，均可考慮手術(shù)治療，手術(shù)要徹底減壓，摘除突出的椎間盤(pán)及擴(kuò)大神經(jīng)根管，松解神經(jīng)根后，可向側(cè)方移動(dòng)≥1cm，并盡量保持脊柱的穩(wěn)定性。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出合并側(cè)隱窩狹窄應(yīng)以最小程度的破壞達(dá)到最滿(mǎn)意的療效為目的，以防止術(shù)后腰椎不穩(wěn)。對(duì)單純腰椎間盤(pán)突出采用開(kāi)窗法髓核摘除為宜。對(duì)病變和癥狀只局限于一側(cè)者，作單側(cè)顯露，開(kāi)窗法加側(cè)隱窩擴(kuò)大術(shù)或半椎板切除即可。對(duì)兩側(cè)型，可選擇從癥狀較重的一側(cè)暴露和去除病灶。對(duì)兩側(cè)癥狀均較重或中央型突出者，可采用雙側(cè)顯露，兩側(cè)擴(kuò)大開(kāi)窗法。對(duì)少數(shù)巨大型突出伴有兩側(cè)多節(jié)段側(cè)隱窩狹窄者需用全椎板切除。單側(cè)半椎板切除或開(kāi)窗手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小，術(shù)后恢復(fù)快，應(yīng)盡量采用。

術(shù)前應(yīng)根據(jù)病史及體征、X線及CT等檢查結(jié)果，設(shè)計(jì)出一個(gè)完整周密的手術(shù)方案，做到既盡可能徹底去除引起神經(jīng)受壓的致壓物，包括突出的椎間盤(pán)、肥厚的黃韌帶、增生的骨贅、內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突等，以充分?jǐn)U大側(cè)隱窩、徹底減壓和松解粘連。但同時(shí)要重視腰椎的穩(wěn)定性，徹底解除神經(jīng)根受壓的同時(shí)，盡可能保留椎體中后柱結(jié)構(gòu)，減少術(shù)后失穩(wěn)的可能。但對(duì)于已出現(xiàn)退行性滑移等不穩(wěn)者，在行椎板擴(kuò)大切除徹底減壓的同時(shí)應(yīng)一期行植骨融合加內(nèi)固定，以保持脊柱穩(wěn)定性。參考文獻(xiàn)[1]楊惠林，唐天駟.腰椎不穩(wěn)定與腰椎管狹窄專(zhuān)題研討會(huì)紀(jì)[J].中華骨科雜志，1994，14:60-63[2]李子榮.腰椎管側(cè)隱窩狹窄癥.國(guó)外醫(yī)學(xué)外科分冊(cè)，1985，3：131[3]杜建平，勾景平，姜學(xué)智，等.L4、L5側(cè)隱窩狹窄影像診斷的解剖學(xué)基礎(chǔ).中國(guó)脊柱脊髓雜志，1994，2：60[4]陸裕樸，王全平，侯樹(shù)勛，等.腰椎