《妊娠合并內(nèi)科疾病》

妊娠合并內(nèi)科疾病徐瑤編輯ppt第一節(jié)妊娠合并心臟病

重點內(nèi)容：①種類；②妊娠、分娩對心臟病的影響；③易發(fā)生心衰的最危險時期；④心衰的診斷依據(jù)；⑤心臟病患者不易妊娠的標準；⑥妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期的處理原則。編輯ppt一、疾病概要：妊娠合并心臟病是一個嚴重的產(chǎn)科問題，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之—。在我國孕產(chǎn)婦死因順位中高居第2位，而產(chǎn)后出血占第1位。二、妊娠期心臟血管方面的變化(一)妊娠期1．妊娠期孕婦的血容量逐漸增加，一般于妊娠第6周開始，于妊娠32—34周達高峰，較妊娠前增加30-45%，使每次心搏出量加大，心率增快。2．子宮底升高，橫膈上升，心臟向左上移位，大血管也有所扭曲，均機械性地增加了心臟負擔。編輯ppt(二)分娩期第一產(chǎn)程：子宮收縮增加了周圍血循環(huán)阻力和回心血量。第二產(chǎn)程：除子宮收縮外，腹肌、骨骼肌收縮，使周圍血循環(huán)阻力進一步增加，屏氣使肺循環(huán)壓力和腹壓升高，促使內(nèi)臟血液涌人心臟，此時心臟負擔最重。第三產(chǎn)程：胎兒娩出后，子宮迅速縮小，腹腔內(nèi)壓力急速降低，血液向內(nèi)臟血管灌注，回心血量驟然減少；胎盤娩出后子宮收縮，大量血液從子宮擠入血液循環(huán)，以上先后出現(xiàn)的血液動力學改變均可使心臟負擔增加。編輯ppt(三)產(chǎn)褥期產(chǎn)后3天內(nèi)，由于子宮收縮，血液繼續(xù)進入體循環(huán)；又因組織內(nèi)潴留的液體亦回流入體循環(huán)，使血容量再度增高，故心臟負擔仍然甚重。

總之，妊娠32—34周、分娩期和產(chǎn)后最初3天，是患心臟病的孕產(chǎn)婦最易發(fā)生心力衰竭的時期，故在治療、護理中務必特別提高警惕。編輯ppt三、妊娠合并心臟病的種類和對妊娠的影響：1、先天性心臟病：1）左向右分流型先天性心臟?。悍块g隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉。2）右向左分流型先天性心臟?。悍逅穆?lián)癥、艾森曼格綜合征。3）無分流型先天性心臟?。悍蝿用}口狹窄、主動脈縮窄、馬方綜合征。2、風濕性心臟?。憾獍戟M窄、二尖瓣關閉不全、主動脈狹窄及關閉不全。3、妊娠期高血壓疾病性心臟病、圍生期心肌病、心肌炎四、妊娠合并心臟病對胎兒的影響：不宜妊娠的心臟病患者或妊娠后心功能惡化者，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限、胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率明顯增高。先天性心臟病患者的后代發(fā)生先天性心臟病的機會增加。編輯ppt五、妊娠期心臟病的診斷：主要依據(jù)為：①妊娠前有心臟病的病史和風濕熱的病史。②出現(xiàn)心功能異常的有關癥狀：勞力性呼吸困難、經(jīng)常性夜間端坐呼吸、咯血、經(jīng)常性胸悶胸痛等。③發(fā)紺、杵狀指、持續(xù)頸靜脈怒張。④心臟有舒張期雜音或粗糙的全收縮期雜音。⑤心電圖有嚴重心律失常，如心房顫動、心房撲動、Ⅲ度房室傳導阻滯、ST段及T波改變等。⑥X線或超聲心動圖顯示心界明顯擴大，心臟結構異常。編輯ppt六、心臟病代償功能的分級：Ⅰ級：一般體力活動不受限制。Ⅱ級：一般體力活動稍受限制(心悸、輕度氣短)，休息時無癥狀。Ⅲ級：一般體力活動顯著受限制(輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難)，休息后無不適；或過去有心力衰竭史。Ⅳ級：不能進行任何活動，休息時仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。七、妊娠期早期心衰的診斷：①輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。②休息時心率每分鐘超過110次，呼吸每分鐘超過20次。③夜間常因胸悶而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鮮空氣。④肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)濕噦音，咳嗽后不消失。編輯ppt六、心臟病可否妊娠的依據(jù)：①可以妊娠：心臟病變較輕，心功能Ⅰ、Ⅱ級患者，既往無心衰史，也無其他并發(fā)癥者，妊娠后經(jīng)適當治療，估計能承受妊娠和分娩，很少發(fā)生心力衰竭。②不宜妊娠：心臟病變較重，心功能Ⅲ級以上，既往有心衰史患者，有肺動脈高壓、發(fā)紺型先心病、嚴重心律失常、活動性風濕熱、心臟病并發(fā)細菌性心內(nèi)膜炎者，極易在孕產(chǎn)期發(fā)生心衰，不宜妊娠；若已妊娠，應在妊娠早期終止妊娠。七、心臟病孕產(chǎn)婦的主要死亡原因：心力衰竭和嚴重感染是心臟病孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。編輯ppt八、妊娠期處理：1.對不宜妊娠者，應于妊娠12周前行人工流產(chǎn)。若有心衰應在心衰控制后再終止妊娠。2.對允許繼續(xù)妊娠者，應預防心衰，防止感染。九、防治要點：(一)未妊娠時：應先征求內(nèi)科醫(yī)師意見．根據(jù)心臟功能情況、病因和病變程度等，考慮是否能妊娠。心功能1一Ⅱ級的患者—般可以妊娠，Ⅲ一Ⅳ級的患者均不宜妊娠，不宜妊娠者應嚴格避孕或做絕育手術。(二)妊娠期1.終止妊娠不宜妊娠者如己受孕，應在妊娠12周內(nèi)作人工流產(chǎn)。編輯ppt2．繼續(xù)妊娠必須按時進行產(chǎn)前檢查，適當增加檢查次數(shù)，密切觀察心臟功能。減輕心臟負擔，預防發(fā)生心力衰竭：①充分休息，避免情緒激動；②妊娠4個月后，限制食鹽攝人；③預防便秘及防治上呼吸道感染、貧血和妊娠高血壓綜合征；④預產(chǎn)期前1～2周住院待產(chǎn)。(三)分娩期提前選擇好適宜的分娩方式。1．預防感染：常規(guī)給予抗生素。術中術后都要用。2．防治心力衰竭：適當使用鎮(zhèn)靜劑，如：哌替啶、異丙嗪等；給予氧氣吸人；可根據(jù)病情使用強心甙類藥物，經(jīng)陰道分娩時，應縮短第二產(chǎn)程，以減少產(chǎn)婦屏氣用力；產(chǎn)后出可肌內(nèi)注射縮宮素，麥角新堿能增加靜脈壓應避免使用。編輯ppt(四)產(chǎn)褥期1．分娩結束后，需充分休息，適當延長產(chǎn)房觀察時間，產(chǎn)后24小時內(nèi)應絕對臥床，產(chǎn)后3天內(nèi)應嚴密觀察心功能情況，適當延長住院時間。2．繼續(xù)預防感染，用至術后第7天。3．心功能Ⅲ～Ⅳ級者不宜哺乳；心功能I一Ⅱ級者可哺乳，但應避免過度疲勞及乳脹。4.計劃生育病情穩(wěn)定而需絕育者，一般在產(chǎn)后一周左右施行輸卵管結扎術，未行絕育手術者應嚴格避孕。編輯ppt妊娠合并病毒性肝炎徐瑤編輯ppt一、妊娠時肝的生理變化：①除肝糖原增加外，肝大小、組織結構、肝血流總量均無明顯變化。②肝功能試驗于妊娠晚期輕度超過正常值，分娩后4-6周恢復正常。二、妊娠對病毒性肝炎的影響：妊娠使肝負擔加重，并不增加病毒性肝炎患病率，易使原病情加重。易發(fā)生重癥肝炎。妊娠期易發(fā)生重癥肝炎的原因是：①孕婦新陳代謝明顯增加，營養(yǎng)消耗較多，肝內(nèi)糖原儲備降低，不利于疾病恢復。②孕期產(chǎn)生大量雌激素，均需在肝內(nèi)滅活，影響肝炎治愈。③胎兒代謝產(chǎn)物多需在母體肝內(nèi)解毒。④并發(fā)妊高征時，常使肝受損，易發(fā)生急性肝壞死。⑤分娩時體力消耗、缺氧、酸性代謝產(chǎn)物增加，加重肝損害。編輯ppt三、病毒性肝炎對母兒的影響：①對母體的影響：妊娠早期合并肝炎使妊娠反應加重，妊娠晚期妊高征發(fā)生率增高。分娩時因肝功能受損，凝血因子合成功能減退，產(chǎn)后出血率增高?；贾匕Y肝炎常并發(fā)DIC，出現(xiàn)全身出血傾向，直接威脅產(chǎn)婦生命。②對胎兒的影響：妊娠早期患肝炎，胎兒畸形率約高2倍。肝炎病毒經(jīng)胎盤感染胎兒，易造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡，圍生兒死亡率明顯增高。編輯ppt③母嬰垂直傳播：a．甲型肝炎病毒及戊型肝炎病毒：不會通過胎盤途徑傳給胎兒。b.乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒：母嬰傳播是重要途徑之一，其方式有：①子宮內(nèi)經(jīng)胎盤傳播：胎盤屏障受損或通透性增強引起母血滲漏造成。②分娩時經(jīng)軟產(chǎn)道接觸母血或羊水傳播。③產(chǎn)后接觸母親唾液或喂母乳傳播。編輯ppt四、妊娠合并重癥肝炎的診斷要點：①消化道癥狀嚴重，表現(xiàn)食欲極度減退、頻繁嘔吐、腹脹、出現(xiàn)腹水。②黃疸迅速加深：血清膽紅素>17μmol／l(10mg／d1)。③出現(xiàn)肝臭氣味，肝進行性縮小，肝功能明顯損害，酶膽分離，白／球蛋白倒置。④凝血功能障礙，全身出血傾向。⑤中毒性鼓腸：出現(xiàn)腹水及嚴重的消化道癥狀(食欲缺乏、頻繁嘔吐)⑥迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)，嗜睡、煩躁不安、神志不清、昏迷等。⑦肝腎綜合征，出現(xiàn)急性腎功能衰竭。編輯ppt五、乙型肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng)的臨床意義：①HBsAg陽性，提示目前感染HBV，見于乙型肝炎患者或病毒攜帶者。②HBsAb陽性，提示曾感染過HBV。③HBeAg陽性，提示大量乙型肝炎病毒存在于血液中，傳染性較強。④HBeAb陽性，提示HBV感染恢復期，感染性較低。⑤HBcAb-IgM陽性，提示患者體內(nèi)乙型肝炎病毒正在進行復制，為HBV早期。⑥HBcAb—IgG陽性，提示為慢性持續(xù)肝炎或既往感染。六、鑒別診斷：妊娠早期應與妊娠劇吐引起的肝損害相鑒別；妊娠晚期應與妊高征引起的肝損害、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠急性脂肪肝和妊娠期藥物性肝損害鑒別。編輯ppt七、乙型肝炎的預防：①加強宣教：注意個人衛(wèi)生與飲食衛(wèi)生，預防肝炎發(fā)生。②加強圍生保?。褐匾曉衅跈z測肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng)，提高檢出率。HBsAg及HBeAg陽性孕婦分娩，應嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止產(chǎn)道損傷及新生兒產(chǎn)傷、羊水吸人等，減少垂直傳播，且不宜哺乳。③乙肝免疫預防：對HgsAg或HBeAg陽性孕婦分娩的新生兒，采取被動免疫和主動免相結合的方法，以切斷母嬰傳播。應用乙型肝炎免疫球蛋白使新生兒即獲得被動免疫。應用乙型肝炎疫苗使新生兒獲得主動免疫，使其不感染HRV。編輯ppt一）被動免疫法：乙肝免疫球蛋白可使新生兒獲得即刻免疫使新生兒不受乙肝病毒感染。方法：新生兒生后立即肌內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白0.5ml，產(chǎn)后1個月、3個月各再注射0.16ml/kg。二）主動免疫法：新生兒出生后24小時內(nèi)肌肉注射乙肝疫苗30μg，出生后1個月、6個月再各注射10ug。三）聯(lián)合用藥方法：聯(lián)合用藥乙肝疫苗的可以按上述單方法進行,乙肝免疫球蛋白改為出生6小時內(nèi)和生后3-4周各肌注100U。乙肝疫苗仍按上述方法進行。編輯ppt八、處理：①妊娠期：病毒性肝炎與非孕期病毒性肝炎處理原則相同。注意休息，加強營養(yǎng)，進行保肝治療。預防感染，產(chǎn)時嚴格消毒，并用廣譜抗生素，給大量宮縮劑，防止產(chǎn)后出血。②重癥肝炎的處理要點：保肝治療、預防及治療肝性腦病、預防凝血功能障礙、并發(fā)腎衰竭時按急性腎衰竭處理。編輯ppt③產(chǎn)科處理：a．妊娠期：妊娠早期積極治療，病情好轉行人工流產(chǎn)。妊娠晚期防治妊高征。b．分娩期：產(chǎn)前備新鮮血，縮短第二產(chǎn)程胎肩娩出后立即靜注縮宮素減少產(chǎn)后出血。重癥肝炎應積極控制24小時后及時行剖宮產(chǎn)。c．產(chǎn)褥期：選用對肝損害小的廣譜抗生素控制感染，防止肝炎病情惡化。產(chǎn)婦不宜哺乳，回奶口服生麥芽或用芒硝外敷乳房退奶不用對肝有損害的雌激素。編輯ppt妊娠合并糖尿病編輯ppt一、妊娠期糖尿病和妊娠合并糖尿病：妊娠期糖尿?。菏侵溉焉锲谑状伟l(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異常，發(fā)生率為1％一5％。

妊娠合并糖尿?。菏侵冈谠刑悄虿〉幕A上合并妊娠或妊娠前為隱性糖尿病，妊娠后發(fā)展為糖尿病。二、妊娠對糖尿病的影響：1)妊娠期：①血容量增加，血液稀釋，胰島素相對不足；②胎盤分泌的激素(胎盤生乳素、雌激素、孕激素等)有抗胰島素的作用；編輯ppt③腎小球濾過率增加而腎小管對糖的再吸收減少，使腎排糖閾降低，尿糖不能反映病情；④妊娠期糖尿病比較容易發(fā)生酮癥酸中毒。2)分娩期：宮縮大量消耗糖原以及產(chǎn)婦進食減少，易發(fā)生酮癥酸中毒。3)產(chǎn)褥期：產(chǎn)后胰島素的需要量減少。編輯ppt三、糖尿病對妊娠的影響：一)對孕婦的影響：①易發(fā)生妊高征，子癇、胎盤早剝、腦血管意外的發(fā)生率也增加。②糖尿病時，白細胞功能有多種缺陷，易發(fā)生感染，甚至發(fā)展為敗血癥。感染是糖尿病主要的并發(fā)癥。③羊水過多發(fā)生率增高，從而發(fā)生胎膜早破和早產(chǎn)的機會增加。④巨大胎兒的發(fā)生率增加,常導致難產(chǎn)及軟產(chǎn)道損傷,手術產(chǎn)率增加。⑤由于葡萄糖利用不足，使子宮收縮乏力，常發(fā)生產(chǎn)程延長及產(chǎn)后出血。二)對胎兒及新生兒的影響：1、巨大胎兒的發(fā)生率高。2、畸形胎兒的發(fā)生率是正常孕婦的7-10倍。3、死胎和新生兒死亡率高。4、新生兒呼吸窘迫綜合征。5、新生兒低血糖。編輯ppt四、妊娠期糖尿病的診斷依據(jù)：一)病史：有糖尿病家族史、患病史、有不明原因的死胎、死產(chǎn)、巨大胎兒畸形兒、新生兒死亡等分娩史。二)臨床表現(xiàn)：妊娠期有多飲、多尿、多食或反復發(fā)作的外陰陰道念珠菌感染，伴有羊水過多或胎兒較大者。三)實驗室檢查：①糖篩查：妊娠24—28周進行，若服50g葡萄糖1小時后血糖大于等于7．8mmol／L(140mg／d1)者，需查空腹血糖，異?？纱_診，正常需進一步行葡萄糖耐量試驗。②葡萄糖耐量試驗：禁食12小時后，口服75g葡萄糖。測空腹血糖及服糖后1小時、2小時、3小時的血糖，正常值為5.6mmol／L、10.3mmol／l、8.6mmol／L、6.7mmol／l。其中任何兩項或兩項以上達到或超過正常值可確診。1項高于正常診斷為糖耐量異常。編輯ppt四)診斷標準：①葡萄糖耐量試驗結果兩項異常。