老年慢性疼痛藥物治療的進(jìn)展

老年慢性疼痛藥物治療的進(jìn)展

CN-NOR-0549-V1-1114目錄老年慢性疼痛的現(xiàn)狀和特點(diǎn)老年疼痛藥物治療的注意事項(xiàng)老年慢性疼痛的阿片應(yīng)用和管理丁丙諾啡透皮貼劑治療老年慢性疼痛的應(yīng)用老年疾病及治療的挑戰(zhàn)老年人越來越多：一個(gè)世紀(jì)以前，每20人中有1人65歲；現(xiàn)在，每6人中有1人65歲。預(yù)計(jì)到2050年，每4人中就有1人65歲。在富裕國家，80歲者在總?cè)巳褐性鲩L最快，預(yù)計(jì)到2050年可接近總?cè)巳旱?0%。老年人患有多種疾病的比例是55%-98%（不同研究）。住院老年患者中20%-60%接受多藥治療：在意大利38家內(nèi)科病房網(wǎng)絡(luò)注冊資料的REPOSI研究中，入院時(shí)52%的65歲患者服用5種藥物，出院時(shí)這一比例增至67%。AlessandroNobili1,etal.Multiplediseasesandpolypharmacyintheelderly:challengesfortheinternistofthethirdmillennium.JournalofComorbidity2011;1:28–44.中國老年慢性疼痛的發(fā)病趨勢變化通過分析1993、1998、2003和2008年四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查（NHSS）的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，慢性疼痛相關(guān)疾病患病率高峰期在70-79歲組的有椎間盤疾病，80歲以上組的有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。椎間盤疾病等非感染性疾病近年來明顯增加。慢性患病率增長率變化年齡組40-50-60-70-80+50-60-70-80+肌肉骨骼和結(jié)締組織33.660.576.083.182.6-0.6類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎8.919.028.133.335.1113.547.918.55.4椎間盤疾病13.119.719.119.919.050.4-3.04.2-4.52008年中國40歲以上中老年人口年齡別、疼痛相關(guān)疾病別慢性患病率(1／1000)錢軍程等.中國老年人口主要慢性病患病率變化與突發(fā)增長的分析.中國衛(wèi)生信息管理雜志。2011;8(3):70-74.中國老年慢性疼痛的現(xiàn)狀濟(jì)南社區(qū)老年慢性疼痛患者的調(diào)查（n=192）顯示：平均69.97歲（60-92歲），疼痛病史0.5-50年（平均11.6年），當(dāng)前疼痛程度2-10分（平均4.02分）。老年慢性疼痛患者的生活質(zhì)量和心理健康狀況明顯較低（p<0.001）。湘鄂渝黔四省市邊區(qū)農(nóng)村80歲高齡老人的調(diào)查中（n=127）：76.4%患有慢性疼痛，中位持續(xù)時(shí)間6.3個(gè)月。慢性疼痛老人中未獲得藥物鎮(zhèn)痛者占70.1%。馮晨秋等.濟(jì)南市社區(qū)老年慢性疼痛患者生活質(zhì)量影響因素的分析.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2013;19(4):216-219.薛桂娥等.湘鄂渝黔四省市邊區(qū)農(nóng)村高齡老年人慢性疼痛狀況調(diào)查.中國老年學(xué)雜志.2012;32((17):3744-3746.MOBILIZEBoston研究概述波士頓地區(qū)老人維持平衡、獨(dú)立生活、智力和興趣研究（Maintenaceof

Balance,

Independent

Living,

Intellectand

ZestintheElderlyof

BOSTON，MOBILIZE）2005年啟動(dòng)，美國國立衛(wèi)生研究院的國立老年研究院資助目的：了解老年人日常生活的常見問題，例如平衡問題、疼痛、腳部問題、跌倒和記憶力喪失。設(shè)計(jì)：人群縱向隨訪研究目前已發(fā)表32篇相關(guān)研究報(bào)告（截止2014.7.13），其中7篇涉及慢性疼痛。Availableat:主要發(fā)現(xiàn)：

老年慢性疼痛與功能殘疾有關(guān)634名65歲社區(qū)住家老人，隨訪18個(gè)月約65%受訪者報(bào)告有慢性骨骼肌肉疼痛活動(dòng)困難與基線疼痛程度（包括疼痛部位數(shù)量、疼痛嚴(yán)重度、疼痛干擾程度）強(qiáng)烈相關(guān)（p<0.001）EggermontLH,etal.Pain

characteristicsassociatedwiththeonsetofdisabilityin

older

adults:themaintenanceofbalance,independentliving,intellect,andzestintheelderlyBostonstudy.JAmGeriatrSoc.

2014;62(6):1007-16.社區(qū)住家老人的疼痛發(fā)生率（n=633）EggermontLH,etal.Pain

characteristicsassociatedwiththeonsetofdisabilityin

older

adults:themaintenanceofbalance,independentliving,intellect,andzestintheelderlyBostonstudy.JAmGeriatrSoc.

2014;62(6):1007-16.慢性疼痛老人隨訪18個(gè)月期間的活動(dòng)功能下降A(chǔ).基線不同疼痛分布患者發(fā)生各種活動(dòng)困難的百分比B.基線不同嚴(yán)重度疼痛患者發(fā)生各種活動(dòng)困難的百分比C.基線不同疼痛干擾程度患者發(fā)生各種活動(dòng)困難的百分比活動(dòng)度a

ADLaIADLaSPPBc活動(dòng)度：自述活動(dòng)困難；ADL=日常生活活動(dòng)；IADL=器械輔助日常生活活動(dòng)；SPPB=簡易體能狀況量表變化趨勢的顯著性aP<0.001,bP<0.01，cP<0.05活動(dòng)度b

ADLcIADLbSPPBc活動(dòng)度b

ADLbIADLaSPPB無疼痛單處疼痛多處疼痛廣泛疼痛最少1/4疼痛嚴(yán)重2/4嚴(yán)重疼痛3/4嚴(yán)重疼痛最高4/4疼痛嚴(yán)重最少1/4疼痛干擾2/4疼痛干擾3/4疼痛干擾最高4/4疼痛干擾EggermontLH,etal.Pain

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older

adults:themaintenanceofbalance,independentliving,intellect,andzestintheelderlyBostonstudy.JAmGeriatrSoc.

2014;62(6):1007-16.百分比百分比百分比慢性疼痛老人自述出現(xiàn)活動(dòng)困難的風(fēng)險(xiǎn)疼痛分類活動(dòng)困難病例數(shù)NRR(95%CI)疼痛分布無疼痛單處疼痛多處疼痛廣泛疼01.88(0.97-3.64)2.95(1.58-5.50)3.57(1.71-7.48)簡明疼痛量表BPI疼痛嚴(yán)重度Q1(最少疼痛，<0.5)Q2(0.5-1.74)Q3(1.75-3.71)Q4(最多疼痛，>3.71)121113115621.01.50(0.77-2.90)2.00(1.13-3.55)1.70(0.81-3.57)簡明疼痛量表BPI疼痛干擾度Q1(最少疼痛，<0.01)Q2(0.1-0.56)Q3(0.57-2.57)Q4(最多干擾，>2.57)20148107551.01.95(0.98-3.88)2.01(1.34-3.55)2.46(1.34-4.54)EggermontLH,etal.Pain

characteristicsassociatedwiththeonsetofdisabilityin

older

adults:themaintenanceofbalance,independentliving,intellect,andzestintheelderlyBostonstudy.JAmGeriatrSoc.

2014;62(6):1007-16.結(jié)論大約65%的社區(qū)老人患有慢性骨骼肌肉系統(tǒng)疼痛。疼痛嚴(yán)重度越高，造成的活動(dòng)殘疾比例越高。與無疼痛者相比，多處疼痛的老人發(fā)生活動(dòng)殘疾的風(fēng)險(xiǎn)增高近3倍（RR=2.95）。老年慢性疼痛的現(xiàn)狀和特點(diǎn)老年疼痛藥物治療的注意事項(xiàng)老年慢性疼痛的阿片應(yīng)用和管理丁丙諾啡透皮貼劑治療老年慢性疼痛的應(yīng)用目錄老年患者藥物治療的相關(guān)問題類型定義藥物相互作用用藥導(dǎo)致藥物-藥物、藥物-食物、藥物-添加劑或藥物-疾病的相互作用，造成不良反應(yīng)或療效降低監(jiān)測不充分醫(yī)學(xué)問題正在接受正確藥物的治療，但患者并未被充分監(jiān)測并發(fā)癥、有效性或兩者不恰當(dāng)選藥需要藥物治療的醫(yī)學(xué)問題正在以不太理想的藥物治療不恰當(dāng)治療患者正在服用的藥物并無醫(yī)學(xué)確定理由患者不依從正確的藥物被處方治療醫(yī)學(xué)問題，但患者沒有服用過量以過多的正確藥物治療醫(yī)學(xué)問題溝通差醫(yī)護(hù)者和/或機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)換照護(hù)時(shí)，藥物被不恰當(dāng)?shù)乩^續(xù)或終止處方不足以過少的正確藥物治療醫(yī)學(xué)問題醫(yī)學(xué)問題未治療醫(yī)學(xué)問題需要藥物治療，但未用藥Drug-RelatedProblemsintheElderly.Merckmanual.Availableat:年齡對(duì)老年人藥物代謝的影響：

藥代動(dòng)力學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)改變吸收胃酸量，壁細(xì)胞數(shù)量（分泌減少，PH上升）胃蠕動(dòng)和括約肌活性（胃排空延遲）腸系膜血流約40-50%，黏膜萎縮受體系統(tǒng)活性損害分布肝血流，首過清除血漿蛋白結(jié)合機(jī)體組成：總液體10-20%，瘦肉組織25%-30%，體脂（男80%，女50%）代謝衰老使肝體積20%-30%，肝血流近20%-50%I級(jí)代謝中的氧化過程隨年齡而下降排泄腎體積10%-20%40歲后腎血流每年1-2%20-90歲的腎小球?yàn)V過率GFR0.75-1.05ml/min/年腎血流的下降速度超過心輸出量的減少腎小管功能隨腎小球?yàn)V過率（GFR）變化成比例下降隨年齡增長腎功能可下降40%-50%AlessandroNobili1,etal.Multiplediseasesandpolypharmacyintheelderly:challengesfortheinternistofthethirdmillennium.JournalofComorbidity2011;1:28–44.年齡對(duì)老年人藥物代謝的影響

藥效學(xué)年齡對(duì)藥物敏感性和耐受性的影響隨藥物和反應(yīng)評(píng)估方法而不同觀察到的變化可能源于藥物-受體相互作用變化的結(jié)果（如受體數(shù)量和/或受體親和力）、受體后信使變化或穩(wěn)態(tài)機(jī)制損害臨床靶點(diǎn)的年齡相關(guān)變化可能影響對(duì)藥物的藥學(xué)反應(yīng)CNS和心血管系統(tǒng)的年齡相關(guān)藥效學(xué)變化最受關(guān)注AlessandroNobili1,etal.Multiplediseasesandpolypharmacyintheelderly:challengesfortheinternistofthethirdmillennium.JournalofComorbidity2011;1:28–44.美國老年病協(xié)會(huì)2012Beer標(biāo)準(zhǔn)（潛在不當(dāng)藥物PIM）

老年人不宜使用的止痛藥藥物理由建議證據(jù)質(zhì)量建議強(qiáng)度某些阿片藥物哌替啶：常用劑量下不是有效的口服止痛藥；可能引起神經(jīng)毒性，有更安全的替代藥避免高強(qiáng)鎮(zhèn)痛新：可引起CNS不良反應(yīng)，包括意識(shí)模糊和幻覺，比其他麻醉鎮(zhèn)痛藥更常見；避免低強(qiáng)非COX-2NSAIDs增加高?；颊撸ò?gt;75歲或服用口服或腸外皮質(zhì)醇、抗凝藥或抗血小板藥）胃腸道出血和消化性潰瘍疾病的風(fēng)險(xiǎn)。使用質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇可降低但不能消除風(fēng)險(xiǎn)?；颊咧委?-6個(gè)月約1%、治療1年約2-4%可因NSAIDs造成上消化道潰瘍、明顯出血或穿孔。這些趨勢隨使用時(shí)間更長而持續(xù)。避免長期使用除非其他替代藥物無效和患者使用胃保護(hù)劑（質(zhì)子泵或米索前列醇）中等強(qiáng)吲哚美辛，酮洛酸，包括腸外給藥增加高?；颊呶改c道出血和消化性潰瘍疾病的風(fēng)險(xiǎn)（見非COX-2選擇性NSAIDs）在所有NSAIDs中，吲哚美辛的不良反應(yīng)最明顯避免吲哚美辛：中等酮洛酸：高強(qiáng)骨骼肌肉松弛劑老年人對(duì)大多數(shù)肌松劑的耐受性都差，因?yàn)橛锌鼓憠A能作用，鎮(zhèn)靜，骨折風(fēng)險(xiǎn)。能被老年人耐受的有效劑量值得懷疑避免中等強(qiáng)TheAmericanGeriatricsSociety2012BeersCriteriaUpdateExpertPanel.AmericanGeriatricsSocietyUpdatedBeersCriteriaforPotentiallyInappropriateMedicationUseinOlderAdults.JAmGeriatrSoc.

2012;60(4):616-31.

PIMs=potentiallyinappropriatemedications骨關(guān)節(jié)炎患者NSAIDs處方量隨著年齡的增長而增加老年患者比例高于中青年患者,而老年人胃腸耐受性通常較差年齡服用NSAIDs的骨關(guān)節(jié)炎患者以老年人居多骨關(guān)節(jié)炎患者NSAIDs處方量百分比(%)Hawkeyetal.AlimentPharmcolTher2000;14:177-185

對(duì)有電腦記錄的6個(gè)全科診室21名醫(yī)生的1137名NSAIDs處方患者的問卷調(diào)查NSAIDs不良反應(yīng)國內(nèi)文獻(xiàn)源分析施文等.復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）2004,31(5):527對(duì)國內(nèi)發(fā)表的43年間NSAIDs不良反應(yīng)報(bào)道的研究匯總顯示：患者服用NSAIDs藥物的原因依次為抗風(fēng)濕治療(48.6%)、止痛(21.57%)、抗凝治療(18.66%)、治療發(fā)熱感冒(10.63%)NSAIDs的不良反應(yīng)涉及消化道、皮膚、呼吸、神經(jīng)、血液、泌尿和心血管等多個(gè)系統(tǒng)在所有的被觀察的NSAIDs中(保泰松除外)胃腸道不良反應(yīng)是報(bào)道最多的，除此之外各種NSAIDs的其他的多發(fā)不良反應(yīng)不盡相同NSAIDs引起的不良反應(yīng)預(yù)后較好，98.3%的患者可停藥緩解或經(jīng)過對(duì)癥處理后痊愈或好轉(zhuǎn)；但仍有0.9%患者留有后遺癥，1.0%患者死亡NSAIDs的心血管和上消化道作用GriffinMR.High-dosenon-steroidalanti-inflammatories:painfulchoices.Lancet.2013.(Epubaheadofprint)最新Meta分析表明：所有昔布類，雙氯芬酸，布洛芬在大劑量下均可增加主要心血管風(fēng)險(xiǎn)（非致死性的心肌梗死，非致死性的中風(fēng)，或者血管源性死亡）所有NSAIDs類藥物（昔布類，傳統(tǒng)NSAIDs，包括萘普生）都會(huì)使充血性心衰的風(fēng)險(xiǎn)增加兩倍，并且增加胃潰瘍及其消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)低劑量的羅非昔布，塞來昔布及雙氯芬酸使主要心血管風(fēng)險(xiǎn)增加23%-30%，且隨著劑量增加風(fēng)險(xiǎn)也增高A)在臨床試驗(yàn)和觀察性研究中均發(fā)現(xiàn)，此類風(fēng)險(xiǎn)從用藥伊始就表現(xiàn)明顯B)觀察性研究也表明，這種風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)隨著用藥時(shí)間的延長而消失，但是一旦停藥就會(huì)降低獲益

其他風(fēng)險(xiǎn)GI風(fēng)險(xiǎn)CVS風(fēng)險(xiǎn)在處方NSAIDs時(shí)要考慮的風(fēng)險(xiǎn)和獲益ChristipherR,etal.JMusculoskelMed.2010;27:65-71如何合理使用并規(guī)避潛在的臨床風(fēng)險(xiǎn)是處方NSAIDs藥物必須要考慮的事情老年慢性疼痛的現(xiàn)狀和特點(diǎn)老年疼痛藥物治療的注意事項(xiàng)老年慢性疼痛的阿片應(yīng)用指南丁丙諾啡透皮貼劑治療老年慢性疼痛的應(yīng)用目錄2009美國老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)AGS.JAmGeriatrSoc2009;57:1331–1346.2009年美國老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)的老年患者持續(xù)性疼痛藥物治療的指南建議,對(duì)于年齡≥75歲的老年患者：非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑,需非常謹(jǐn)慎且僅用于高度選擇性的個(gè)體伴有中到重度疼痛、疼痛相關(guān)功能障礙或生活質(zhì)量下降的所有老年患者,都應(yīng)考慮使用阿片類藥物治療2011美國老年醫(yī)學(xué)會(huì)(AGS)

老年患者持續(xù)疼痛管理指南AGS.TheJournalofPain,Vol12,No3(March),Suppl.1,2011:ppS14-S2023對(duì)乙酰氨基酚仍然是老年輕度疼痛的一線用藥在老年患者中，使用NSAIDs類藥物，不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)加大由于COX-2選擇性抑制劑導(dǎo)致胃腸道風(fēng)險(xiǎn)加大，在服用COX-2的時(shí)候，老年人應(yīng)同時(shí)服用一段時(shí)間的質(zhì)子泵抑制劑或其他胃腸道保護(hù)劑強(qiáng)烈推薦中至重度疼痛，伴有疼痛相關(guān)的功能損傷或者疼痛導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的患者，使用阿片類藥物治療強(qiáng)調(diào),當(dāng)對(duì)乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛效果不足時(shí)，NSAIDs或者COX-2選擇性抑制劑應(yīng)與質(zhì)子泵抑制劑短時(shí)間（5-7天）同用，并盡可能減小劑量2011墨西哥下腰痛治療臨床指南UriaGuevara-López.etal..CirCir2011;79:264-27924根據(jù)美國疼痛協(xié)會(huì)推薦，小組一致同意，對(duì)慢性下腰痛疼痛的治療，阿片類藥物使用應(yīng)該遵循WHO三階梯止痛原則，并作為疼痛影響生活的預(yù)備治療方案美國疼痛學(xué)會(huì)治療OA2012老年人疼痛的藥物管理治療指南骨關(guān)節(jié)炎不應(yīng)被認(rèn)為是一種炎癥性疾病長期的應(yīng)用，阿片比NSAID更安全。阿片應(yīng)小量應(yīng)用，逐漸增量。2023/4/92660歲以上的老年人較年輕人的GI風(fēng)險(xiǎn)增大3倍，并和劑量、時(shí)間相關(guān)。2023/4/9272012年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)骨性關(guān)節(jié)炎指南老年人(75years):強(qiáng)烈推薦局部使用NSIADs而非口服NSAIDsIV或V級(jí)慢性腎病患者:不應(yīng)使用口服NSAIDsIII級(jí)慢性腎病患者:謹(jǐn)慎考慮口服NSAIDs使用的利益/風(fēng)險(xiǎn)比HochbergMC,etal.Americancollegeofrheumatology2012mendationsfortheuseofnonpharmacologicandpharmacologictherapiesinosteoarthritisofthehand,hip,andknee.

美國國立健康研究院29慢性疼痛是一個(gè)重要的公共健康問題現(xiàn)有的治療手段無法解決慢性疼痛問題，急需更好的治療方式。對(duì)于這些治療的需求，為擴(kuò)大阿片類藥物使用范圍提供了背景丁丙諾啡作為一個(gè)部分μ受體激動(dòng)劑，它的鎮(zhèn)痛不具有封頂效應(yīng)，所以它不同于其他阿片類完全激動(dòng)劑,不會(huì)引起未使用過阿片類藥物患者的呼吸抑制在丁丙諾啡上市后的多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，它被證實(shí)為對(duì)癌痛和慢性非癌痛有效，并且耐受性良好AndrewRosenblum,etal.ExpClinPsychopharmacol.2008October;16(5):405–4162010歐洲慢性骨關(guān)節(jié)炎治療初級(jí)保健共識(shí)指引第一階段：對(duì)乙酰氨基酚是安全的，并且是骨關(guān)節(jié)炎治療的一線藥物第二階段：如果對(duì)乙酰氨基酚和/或局部制劑不能足夠的緩解疼痛，考慮NSAIDs或者COX-II抑制劑或者丁丙諾啡透皮貼劑第三階段：如果上述的治療無法提供足夠的鎮(zhèn)痛，對(duì)于重度疼痛可考慮使用阿片類口服或者透皮貼劑——嗎啡、羥考酮、高劑量曲馬多，芬太尼或者大劑量丁丙諾啡透皮貼劑2010Consensusguidelinefortheprimarycaremanagementofchronicosteoarthriticpain30美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）2013指南:

強(qiáng)烈推薦曲馬多用于治療膝部OA強(qiáng)烈推薦*使用NSAIDs（口服或局部）或曲馬多癥狀性膝部OA藥物治療：*強(qiáng)烈推薦指推薦治療方法的獲益明確超過了其潛在危害，且/或支持證據(jù)質(zhì)量高TreatmentofOsteoarthritis(OA)oftheKnee.Availablefrom:老年慢性疼痛的現(xiàn)狀和特點(diǎn)老年疼痛藥物治療的注意事項(xiàng)老年慢性疼痛的阿片應(yīng)用和管理丁丙諾啡透皮貼劑治療老年慢性疼痛的應(yīng)用目錄老年慢性嚴(yán)重疼痛的阿片應(yīng)用和管理關(guān)注6個(gè)最常用WHO三階梯阿片藥物*的國際專家組共識(shí)聲明PergolizziJ,etal.Opioids

andthe

management

of

chronic

severe

pain

inthe

elderly:

consensus

statement

ofanInternational

Expert

Panel

with

focus

onthe

six

clinically

mostoftenused

World

Health

Organization

StepIII

opioids

(buprenorphine,

fentanyl,

hydromorphone,

methadone,

morphine,

oxycodone).Pain

Pract.

2008;8(4):287-313.*丁丙諾啡，芬太尼，氫嗎啡酮，美沙酮，嗎啡，羥考酮藥物代謝除丁丙諾啡化合物以外，其他阿片藥物在老年人和腎功能異?；颊咧芯霈F(xiàn)活性藥和代謝產(chǎn)物半衰期延長。丁丙諾啡是老年人阿片治療的首選。丁丙諾啡藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)低：丁丙諾啡與和球蛋白結(jié)合極少部分丁丙諾啡經(jīng)CYP3A4代謝丁丙諾啡治療量下血藥濃度低，很少影響其他藥物代謝。毒性與安全老年人應(yīng)選用最少免疫抑制作用的阿片藥物，因而推薦丁丙諾啡，不推薦嗎啡和芬太尼。嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮、芬太尼和美沙酮均可引起劑量依賴的呼吸抑制，而丁丙諾啡的呼吸抑制作用有較好的封頂效應(yīng)，呼吸頻率很少低于10次/分（基線50%）。劑型2009年美國老年醫(yī)學(xué)會(huì)建議之一：使用最少侵入給藥途徑（theleastinvasiveroute）1。目前僅丁丙諾啡和芬太尼有透皮給藥劑型，毒性低，耐受性好，特別是低劑量時(shí)2。包括透皮貼劑在內(nèi)的緩釋劑型可增加患者治療依從性2。AmericanGeriatricsSocietyPanel.PharmacologicalManagementofPersistentPaininOlderPerson.Available/files/documents/2009_Guideline.pdfPergolizziJ,etal.Opioidsandthemanagementofchronicseverepainintheelderly:consensusstatementofanInternationalExpertPanelwithfocusonthesixclinicallymostoftenusedWorldHealthOrganizationStepIIIopioids(buprenorphine,fentanyl,hydromorphone,methadone,morphine,oxycodone).PainPract.2008;8(4):287-313.丁丙諾啡透皮貼劑：經(jīng)皮給藥的阿片藥物丁丙諾啡(buprenorphine)是阿片μ受體部分激動(dòng)劑，對(duì)κ，δ受體有弱的拮抗作用。具有高效鎮(zhèn)痛而呼吸抑制、戒斷癥狀、成癮性等不良反應(yīng)輕的特點(diǎn)。皮膚滲透力強(qiáng)，血漿蛋白結(jié)合力高等藥理學(xué)特性適于經(jīng)皮給藥。丁丙諾啡透皮貼劑具有丁丙諾啡的一般藥理性能，且療效穩(wěn)定、作用持久，廣泛應(yīng)用于中重度疼痛治療。美國FDA2010年7月1日批準(zhǔn)其上市。徐建國.王楠.中重度疼痛治療藥丁丙諾啡透皮貼劑的藥理作用及臨床評(píng)價(jià).中國新藥雜志.2013,22(23):2717-2720.丁丙諾啡透皮貼劑治療老年慢性疼痛的療效確切長期服用NSAIDs治療慢性骨骼肌肉系統(tǒng)疼痛效果不佳的患者換用丁丙諾啡透皮貼劑后，疼痛癥狀明顯減輕1。丁丙諾啡透皮貼劑治療65歲中重度慢性疼痛患者的效果與中青年患者相當(dāng)，甚至可能更優(yōu)2。丁丙諾啡對(duì)老年患者的鎮(zhèn)痛不同年齡患者的阿片類不良反應(yīng)（頭暈和惡心）及局部皮膚耐受性都基本相當(dāng)2。B?hmeK,etal.Applicationofseven-daybuprenorphinetransdermalpatchinmultimorbidpatientsonlongtermibuprofenordiclofenac.MMW-FortschrMed2010;152(IV):125-32.LikarR,etal.Comparableanalgesicefficacyoftransdermalbuprenorphineinpatientsoverandunder65yearsofage.ClinJPain.2008Jul-Aug;24(6):536-43.開放研究?；颊甙?5歲（n=30）、51-64歲（n=27）和50歲（n=25）分組，使用丁丙諾啡治療4周?；颊咛弁床∫虬ü趋兰∪庀到y(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、損傷、腫瘤和非特異病因等。丁丙諾啡平均劑量35g/h(65歲),50g/h(51-64歲)和40g/h(50歲)。*與其他年齡組比較p<0.005丁丙諾啡透皮貼劑在老年患者中的不良反應(yīng)少15項(xiàng)慢性疼痛治療研究中，5415名接受丁丙諾啡透皮貼劑治療的患者中25.4%65歲，8.4%75歲。<65歲患者較多出現(xiàn)頭痛和敷貼部位不良反應(yīng)（如瘙癢、紅斑和皮疹）65歲患者較多出現(xiàn)便秘、口干、腹瀉、頭暈、乏力和嗜睡。對(duì)照研究中，與丁丙諾啡透皮貼劑治療和年齡均相關(guān)的不良反應(yīng)是口干和乏力。WWen,etal.TheadverseeventprofileofButrans(buprenorphine)transdermalsysteminpatients$65and<65yearsofage.TheJournalofPain.2011;12(4),supl:63.丁丙諾啡透皮貼劑在不同年齡人中的代謝不同年齡組（50-60歲和75歲）的老年人使用丁丙諾啡透皮貼劑的藥代動(dòng)力學(xué)特征相似。NabilAl-Tawil,etal.

Pharmacokineticsoftransdermalbuprenorphinepatchintheelderly.EurJClinPharmacol.2013;69:143–149.丁丙諾啡穩(wěn)態(tài)時(shí)血藥濃度-時(shí)間曲線下面積（AUCtau）50-60歲幾何學(xué)平均值>75歲幾何學(xué)平均值丁丙諾啡平均血藥濃度——年齡較大—-年齡較小時(shí)間（小時(shí)）健康自愿者的多劑量、開放、平行組研究，分年齡較小的50-60歲組和年齡較大的75歲組，各37人。受試者連續(xù)使用兩個(gè)7天的5g/h丁丙諾啡透皮貼劑。丁丙諾啡透皮貼劑的濫用風(fēng)險(xiǎn)低停止給藥后，丁丙諾啡的血藥濃度緩慢降低，一般2d后出現(xiàn)戒斷綜合征，通常較輕，最多可能持續(xù)至2周。與μ受體完全激動(dòng)劑如嗎啡相比，其發(fā)生藥物濫用的潛在可能性會(huì)減少。對(duì)于正在使用高劑量μ受體激動(dòng)劑者(藥物濫用者)，丁丙諾啡可加速戒斷反應(yīng)。由于丁丙諾啡戒毒時(shí)維持劑量約需舌下含服16mg·d－1，因此通過貼劑不可能獲得替代效果，且血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)需48～72h，無法快速獲得濫用者期望體驗(yàn)到的“欣快感”，并能夠?qū)褂稍盟幬镆鸬暮粑种啤Ｐ旖▏?王楠.中重度疼痛治療藥丁丙諾啡透皮貼劑的藥理作用及臨床評(píng)價(jià).中國新藥雜志.2013,22(23):2717-2720.年齡對(duì)治療結(jié)局的影響丁丙諾啡透皮貼劑治療中老年OA疼痛

研究設(shè)計(jì)與評(píng)估前瞻性、多中心、開放、多劑量、年齡組配對(duì)研究（瑞典）研究樣本：慢性中重度骨關(guān)節(jié)炎（髖或/和膝）患者中老年組（50-60歲，N=65）高齡老年組（75歲，N=57）治療藥物：丁丙諾啡透皮貼劑（5-40g/h）治療12周評(píng)估指標(biāo)：主要指標(biāo)：終點(diǎn)BS-11量表疼痛評(píng)分次要指標(biāo)：WOMAC量表評(píng)分、患者/研究者的總體疼痛緩解評(píng)估、搶救用藥、睡眠紊亂與睡眠質(zhì)量。KarlssonJ,etal.Is

buprenorphine

transdermal

patch

equally

safe

and

effective

in

younger

and

elderly

patients

with

osteoarthritis-related

pain?

Results

ofan

age-group

controlled

study.

CurrMedResOpin.

2014;30(4):575-87.不同年齡OA患者的疼痛緩解程度相當(dāng)隨訪2=基線；隨訪3=第1周；隨訪4=第2周隨訪5=第4周；隨訪6=第6周；隨訪7=第8周隨訪8=第12周。LOCF＝末次觀測值結(jié)轉(zhuǎn)50-60歲75歲隨訪評(píng)估時(shí)點(diǎn)BS-11量表評(píng)分各隨訪評(píng)估時(shí)點(diǎn)的平均BS-11量表評(píng)分（全分析集，LOCF）31.7%30.1%30.9%KarlssonJ,etal.Is

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CurrMedResOpin.

2014;30(4):575-87.不同年齡患者OA癥狀的改善程度相當(dāng)WOMAC量表反映OA疾病特異癥狀程度（疼痛、晨僵或軀體功能）。兩組患者經(jīng)丁丙諾啡透皮貼劑治療后的OA整體改善效果相當(dāng)。各評(píng)估時(shí)點(diǎn)下WOMAC量表評(píng)分（全分析集）V1：篩查；V2：基線；V8：第12周方框中的菱形符號(hào)表示平均值水平線表示中位值。方框長度表25%至75%的差異豎線表示最大值到最小值。50-60歲75歲WOMAC量表總分KarlssonJ,etal.Is

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CurrMedResOpin.

2014;30(4):575