抗高血壓藥123的課件資料

抗高血壓藥123的課件資料第1頁/共69頁2大綱要求1、了解影響血壓因素和高血壓發(fā)生的機制。2、根據(jù)藥物的作用點，掌握抗高血壓藥物的分類。3、掌握高血壓藥物的分類。4、掌握代表性降壓藥物可樂定、α-甲基多巴、利血平、胍乙啶、哌唑嗪、肼苯噠嗪、硝普鈉、氫氯噻嗪、普萘洛爾、硝苯地平、卡托普利的藥理作用、降壓作用機制、適應(yīng)癥及不良反應(yīng)。第2頁/共69頁3講授目錄第一節(jié)概述第二節(jié)血液循環(huán)系統(tǒng)生理第三節(jié)抗高血壓藥物概述第四節(jié)常用抗高血壓藥物第五節(jié)其他經(jīng)典抗高血壓藥物第六節(jié)高血壓藥物治療的新概念復(fù)習(xí)題第3頁/共69頁4第一節(jié)概述定義：

高血壓是一種以體循環(huán)動脈壓升高為主要特點的臨床綜合癥。危害：高血壓是我國人群腦血管意外、冠心病的最主要危險因素之一；是導(dǎo)致心力衰竭和腎功能衰竭的主要病因之一；第4頁/共69頁5第一節(jié)概述

歐美國家成人（35-64歲）患病率＞20％；我國成人（35-64歲）患病率＞10％；目前在我國大城市高血壓狀況：患病率:20.4％；知曉率:30.2%；治療率：24.7％；控制率：6.1％第5頁/共69頁6中國高血壓的現(xiàn)狀和流行趨勢

1999年普查

-患病率11.26%；10年上升25%

-90年代初有高血壓患者9500萬

-目前預(yù)計>1億

1998年

-腦血管病居城市居民死亡原因第二位，農(nóng)村居首位，

-腦卒中的主要危險因素為高血壓

伴隨

-糖尿病患病率；吸煙率；超重 ；冠心病第一節(jié)概述第6頁/共69頁7血壓水平的定義和分類1993年WHO對原發(fā)性高血壓的分期標準：Ⅰ期（無心、腦、腎等靶器官損害）；Ⅱ期（心電圖、超聲波等變化）；Ⅲ期（腦梗、心梗、心衰、腎衰）。第一節(jié)概述第7頁/共69頁8高血壓：原發(fā):90%繼發(fā):10%腎動脈狹窄、腎實質(zhì)病變、嗜鉻細胞瘤、妊娠直接并發(fā)癥：腦血管意外,腎功衰竭,心力衰竭,冠心病第一節(jié)概述第8頁/共69頁9第二節(jié)血液循環(huán)生理概述心臟正面觀背面觀主動脈上腔靜脈肺靜脈下腔靜脈右冠狀動脈肺動脈干肺動脈干主動脈上腔靜脈第9頁/共69頁10第二節(jié)血液循環(huán)生理概述

四個腔室（左、右心房，左、右心室）房室瓣（二尖瓣、三尖瓣），動脈瓣（又稱半月瓣，肺、主動脈瓣）第10頁/共69頁11體內(nèi)脈管系統(tǒng)第二節(jié)血液循環(huán)生理概述第11頁/共69頁12第二節(jié)血液循環(huán)生理概述1血壓（bloodpressure）：是指血管內(nèi)的血液對于單位面積血管壁的側(cè)壓力，也即壓強。2動脈血壓：是指血液對動脈管壁的側(cè)壓力。寫法：收縮壓/舒張壓kPa。

1mmHg=0.133kPa3我國健康成年人的動脈血壓為：收縮壓100-120mmHg

舒張壓60-80mmHg第12頁/共69頁13第二節(jié)血液循環(huán)生理概述4動脈血壓的形成動脈血壓的形成是心室射血對血流的推動作用和外周阻力兩者相互作用的結(jié)果。此外，大動脈的彈性貯器作用一方面可使心室間斷的射血變成動脈內(nèi)持續(xù)的血流；另一方面，還能緩沖血壓的波動，使收縮壓不致過高，并維持舒張壓于一定水平。第13頁/共69頁14第二節(jié)血液循環(huán)生理概述影響動脈血壓的因素1）每搏輸出量：2）心率3）大動脈管壁的彈性4）循環(huán)血量與血管容量的關(guān)系第14頁/共69頁15第三節(jié)抗高血壓藥物概述抗高血壓藥的分類：注：以課本為準1減少每搏輸出量的藥物：

β受體阻斷藥，如普萘洛爾2減慢心率的藥物：

β受體阻斷藥，如普萘洛爾3減少外周阻力的藥物：4減少循環(huán)血量的藥物：第15頁/共69頁16——各類抗高血壓藥作用部位示意圖第四節(jié)抗高血壓藥第16頁/共69頁17第四節(jié)抗高血壓藥1利尿藥：如氫氯噻嗪等。2交感神經(jīng)抑制藥：1）中樞性降壓：可樂定，利美尼定等；2）神經(jīng)節(jié)阻斷藥：如美加明，咪噻芬3）去甲腎上腺素：如利舍平，胍乙啶。4）腎上腺素能受體阻斷藥：哌唑嗪α1，特拉唑嗪α1；普萘洛爾β；拉貝洛爾α、β。3腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥：

1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制藥：如卡托普利、依那普利、賴諾普利等。2）血管緊張素II受體阻斷藥：如氯沙坦等。3）腎素抑制藥：如雷米克林等。4鈣拮抗藥：如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等。5血管擴張藥：如肼屈嗪、米諾地爾、二氮嗪、硝普鈉紅色+下劃線——高血壓一線用藥第17頁/共69頁18第五節(jié)其他經(jīng)典抗高血壓藥物一、中樞性降壓藥二、血管平滑肌擴張藥三、神經(jīng)節(jié)阻斷藥四、去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥五、鉀通道開放藥六、其他第18頁/共69頁19第六節(jié)高血壓藥物治療的新概念（一）有效降壓與終生治療有效治療：大幅度減少并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率治療的目標血壓：收縮壓<140，舒張壓<90mmHg（二）保護靶器官1高血壓的靶器官損傷包括心肌肥厚、腎小球硬化和小動脈重構(gòu)2肼屈嗪雖能降壓但無保護靶器官作用3ACE抑制藥和長效鈣拮抗藥以及AT1受體阻斷藥保護靶器官第19頁/共69頁20第六節(jié)高血壓藥物治療的新概念（三）平穩(wěn)降壓1、血壓不穩(wěn)定可以導(dǎo)致器官損傷2、短效的降壓藥常使血壓波動增大，24h長效抑制劑比較好。（四）聯(lián)合用藥藥物代謝酶存在多態(tài)性，使藥物作用靶點也存在多態(tài)性第20頁/共69頁21思考題1、簡述常用抗高血壓藥的分類和代表藥。2、簡述利尿藥（氫氯噻嗪）、普萘洛爾、卡托普利、氯沙坦、硝苯地平、可樂定、硝普鈉抗高血壓的作用機制和臨床應(yīng)用。3、ACEI的降壓特點及不良反應(yīng)。第21頁/共69頁22第二節(jié)血液循環(huán)生理概述1）每搏輸出量：每搏輸出量射入動脈的血量收縮壓

因此，收縮壓高低主要反映心臟每搏輸出量的多少。5影響動脈血壓的因素第22頁/共69頁23第二節(jié)血液循環(huán)生理概述2）心率在一定范圍內(nèi)，心率加快則心輸出量增加，動脈血壓升高；反之，降低。但，心率過快或過慢，都可使心輸出量減少，血壓下降。3）大動脈管壁的彈性大動脈管壁的可擴張性和彈性具有緩沖動脈血壓變化的作用，即可使脈搏壓減小，血壓下降。

第23頁/共69頁24第二節(jié)血液循環(huán)生理概述4）循環(huán)血量與血管容量的關(guān)系循環(huán)血量與血管容量相適應(yīng)，才能使血管有足夠的血量充盈，從而產(chǎn)生一定的體循環(huán)平均壓，這是形成動脈血壓的前提。第24頁/共69頁25第三節(jié)抗高血壓藥物概述3減少外周阻力的藥物1）利尿藥長期使用可降低外周阻力2）鈣拮抗藥——松弛血管平滑肌3）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑抑制ACE使AngI轉(zhuǎn)化為AngⅡ舒張血管4）可樂定a興奮延髓背側(cè)孤束核突觸后膜α2受體，抑制交感神經(jīng)中樞的傳出沖動，使外周血管擴張，血壓。第25頁/共69頁26第三節(jié)抗高血壓藥物概述b作用于RVLM咪唑啉受體（I1受體）交感神經(jīng)張力外周血管阻力血壓5）α受體阻斷藥去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥。6）神經(jīng)節(jié)阻斷藥但，劑量過大興奮外周血管平滑肌上的α受體血管收縮降壓作用減弱小動脈擴張血壓第26頁/共69頁27第三節(jié)抗高血壓藥物概述7）血管平滑肌擴張藥如：硝普鈉8）鉀通道開放藥9）前列環(huán)素合成促進藥10）內(nèi)皮素受體阻斷藥內(nèi)皮素還有強大的正性肌力作用，并且縮血管升血壓效應(yīng)還可反射性引起心率抑制，造成心肌供血不足。而且還可誘發(fā)心肌細胞糖超載，心律失常以及心肌能量代謝障礙。第27頁/共69頁28一、利尿藥一、利尿藥降壓機制

1.早期：排鈉利尿減少細胞外液和血容量

2.長期應(yīng)用排Na+Na+Na+—Ca2+Ca2+血管平滑肌舒張第28頁/共69頁29一、利尿藥臨床應(yīng)用1.單用作為輕度高血壓首選藥2.與其他藥物和用聯(lián)合治療各期高血壓3.伴氮質(zhì)血癥或尿毒癥腎功不全--高效利尿藥降壓作用溫和、持久降低并發(fā)癥和死亡率單獨使用噻嗪類降壓時——劑量應(yīng)盡量小

<25mg2～4W達效；同時限制鈉鹽攝入第二節(jié)常用抗高血壓藥物第29頁/共69頁30一、利尿藥[不良反應(yīng)]1、電解質(zhì)紊亂K+、Na+、Mg2+、Cl-均。2、血糖糖尿病患者禁用3、血脂尿酸第30頁/共69頁31吲噠帕胺(indapamide)非噻嗪類吲哚衍生物強效、長效降壓藥腎功能損害時大部分從膽汁排泄，無蓄積作用無血脂增高,不良反應(yīng)少伴有高脂血癥的患者可用吲噠帕胺代替噻嗪類利尿藥。第二節(jié)常用抗高血壓藥物一、利尿藥第31頁/共69頁32二、鈣拮抗藥應(yīng)用：輕、中、重度高血壓均有效伴心絞痛、冠心病、外周血管痙攣性疾病、腎病、糖尿病、高脂血癥、哮喘及惡性高血壓BP機制：（-)心臟（-)血管第二節(jié)常用抗高血壓藥物第32頁/共69頁33二、鈣拮抗藥二、鈣拮抗藥Calciumantagonist

（心律失常、心絞痛、高血壓等）機制：阻滯鈣通道，使進入細胞內(nèi)的鈣總量減少，導(dǎo)致小動脈平滑肌松弛，外周阻力降低，血壓下降。藥物：硝苯地平、尼群地平（Nitrendipine）、氨氯地平等尼群地平：與硝苯地平相比，對血管松弛作用較強，降壓作用溫和、持久。中效類降壓藥。第二節(jié)常用抗高血壓藥物第33頁/共69頁34二、鈣拮抗藥硝苯地平（Nifedipine）（硝苯吡啶、心痛定）（一）藥動學(xué)口服30~60min起效、半衰期3~4h，首關(guān)效應(yīng)，生物利用度低；肝臟代謝；腎臟排泄。（二）藥理作用第二節(jié)常用抗高血壓藥物1作用L型Ca2+通道抑制Ca2+內(nèi)流細胞內(nèi)Ca2+小動脈擴張外周阻力BP2血管舒張反射性引起交感神經(jīng)活性心率第34頁/共69頁35二、鈣拮抗藥（三）臨床應(yīng)用1、對輕、中、重度高血壓均有降壓2、與β受體阻斷藥或利尿藥合用可增強降壓。3、適于合并有心絞痛或腎臟疾病、糖尿病、高脂血癥的患者

鈣拮抗藥兼有排鈉利尿作用，保護腎臟（四）不良反應(yīng)：一般：頭痛、眩暈、惡心、便秘（發(fā)生率約10%，可能由于擴張血管引起的）嚴重：低血壓、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。第35頁/共69頁36二、鈣拮抗藥長效類，起效平緩t1/2長反射性作用小防止和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)—效佳；尼群地平(nitrendipine):中效拉西地平(lacidipine)：長效氨氯地平(amlodipine)長效注意：劑量不易過大，以免血壓急劇下降，引起心肌缺血，增加猝死率第二節(jié)常用抗高血壓藥物第36頁/共69頁37二、鈣拮抗藥尼群地平（nitrendipine）血管松弛>硝苯地平拉西地平（lacidipine）：血管選擇性強，不易引起反射性心動過速和心博出量增加；具有抗動脈粥樣硬化作用。氨氯地平（amlodipine）：第二節(jié)常用抗高血壓藥物第37頁/共69頁38三、β受體阻斷藥降壓機制：（-）心臟β1--心率↓心力↓輸出量↓（-）腎臟β1--腎素分泌↓RAS↓（-）中樞β受體--外周交感張力↓（-）交感突觸前膜β2受體--正反饋-NE分泌↓↑PGI2合成第二節(jié)常用抗高血壓藥物第38頁/共69頁39三、β受體阻斷藥適用于：各種不同嚴重程度高血壓，尤其心率較快的中青年患者或合并心絞痛，老年人高血壓療效相對較差不良反應(yīng)：

心動過緩影響生活質(zhì)量撤藥綜合癥禁用：支氣管哮喘、心衰、病竇、傳導(dǎo)阻滯、糖尿病，外周血管痙攣第二節(jié)常用抗高血壓藥物第39頁/共69頁40三、β受體阻斷藥分類：非選擇性β受體阻斷藥：普萘洛爾選擇性β1受體阻斷藥：吲哚洛爾、阿替洛爾

α、β－R阻斷藥：拉貝洛爾第二節(jié)常用抗高血壓藥物第40頁/共69頁41三、β受體阻斷藥普萘洛爾(propranolol)非選擇性阻斷β1

、β2受體各種程度原發(fā)性高血壓

可作為抗高血壓的首選藥單獨使用。適合于伴高排血量、腎素高者、心絞痛、偏頭痛、焦慮癥的患者。缺點：血脂↑注意：個體差異大，小劑量開始，逐漸增量<300mg/d逐漸減量第二節(jié)常用抗高血壓藥物第41頁/共69頁42

不具有ISA的β受體阻斷劑可——血漿甘油三酯濃度；HDL-膽固醇。三、β受體阻斷藥選擇性β1受體阻斷藥:

對血管、支氣管影響較小美托洛爾（貝他洛克）：吲哚洛爾：有ISA（內(nèi)在擬交感活性）,血脂影響小阿替洛爾:無ISA,作用時間長，每天一次。

第二節(jié)常用抗高血壓藥物第42頁/共69頁43三、β受體阻斷藥拉貝洛爾(labetalol)

α、β－R阻斷藥大量：直立性低血壓少數(shù)：疲乏、眩暈、上腹不適第二節(jié)常用抗高血壓藥物適用于：各種程度高血壓及高血壓急癥，對血脂影響小，老年高血壓患者使用安全

大量：直立性低血壓少數(shù)：疲乏，眩暈，上腹不適第43頁/共69頁44三、β受體阻斷藥卡維地洛阻斷α1、β1、β2－R阻斷藥首過消除顯著。不影響血脂、，用于有糖尿病的高血壓；第二節(jié)常用抗高血壓藥物第44頁/共69頁45

四、腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥

(renin-angiotensinsysteminhibitor)ACEI卡托普利第二節(jié)常用抗高血壓藥物AT1阻斷藥（ARB）氯沙坦腎素抑制藥雷米克林第45頁/共69頁46AT1-R阻斷劑抗心、血管增生PGI2NOS+PLA2胞內(nèi)鈣IP3NO血管擴張長期腎素－血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(Renin-angiotensin-aldosteronesystemRAAS)血漿組織血管緊張素Ⅰ(血漿)

腎素(腎)

血管緊張素原(肝)

ACE(肺/血漿)心,血管的糜酶

血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)

腎、心、腦、血管分泌血管緊張素III多數(shù)AT1-R少數(shù)AT2-R螺內(nèi)酯醛固酮水鈉儲留血壓心+、血管+NACA心血管增生細胞凋亡血壓B2RPLC+

激肽系統(tǒng)（kininsystem）激肽原激肽釋放酶緩激肽（BK）ACEACEI失活交感張力腎內(nèi)壓力Na+負反饋胞內(nèi)cAMP第46頁/共69頁47

四、腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥

(renin-angiotensinsysteminhibitor)ACEI降壓機制：1、循環(huán)血液和組織部位AngII生成2、緩激肽降解3、減弱AngⅡ?qū)桓型挥|前膜AT1受體作用4、防止血管平滑肌增生和血管重構(gòu)5、腎臟AngⅡ－醛固酮第二節(jié)常用抗高血壓藥物第47頁/共69頁48

四、腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥

(renin-angiotensinsysteminhibitor)特點:1.腎血管阻力降低、腎血流量增加－腎病2.增強機體對胰島素的敏感性，對脂質(zhì)代謝無明顯影響－糖尿病3.不產(chǎn)生耐受性、停藥不反跳4.抗心肌缺血與保護作用，防止心肌肥大與血管重構(gòu)－左室肥厚、左心功能障礙、心梗第二節(jié)常用抗高血壓藥物第48頁/共69頁49

四、腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥

(renin-angiotensinsysteminhibitor)

臨床應(yīng)用：各型高血壓伴糖尿病及胰島素抵抗，左室肥厚，左心功能障礙、急性心梗高血壓者---首選注意：輕度血鉀－高血鉀傾向患者注意（有排鉀保鈉作用的醛固酮減少所致）血管神經(jīng)性水腫－少見而嚴重

頑固性咳嗽－停藥原因第二節(jié)常用抗高血壓藥物第49頁/共69頁50四、腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥

(renin-angiotensinsysteminhibitor)卡托普利（captopril，甲巰丙脯酸）

1、抗高血壓的一線用藥之一。單用即可。2、起效快，口服易受食物影響；飯前1h服用3、適用于1）糖尿病合并胰島素抵抗、左心室肥厚、心力衰竭、急性心肌梗死的高血壓患者。青霉胺樣反應(yīng)

第二節(jié)常用抗高血壓藥物第50頁/共69頁51四、腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥

(renin-angiotensinsysteminhibitor)依那普利(enalaapril)1.前藥，作用出現(xiàn)緩慢2.作用比卡托普利強，維持時間長3.口服不受食物影響4.不良反應(yīng)較少第二節(jié)常用抗高血壓藥物第51頁/共69頁52五、血管緊張素受體（AT1）阻斷藥AT1AT2血管緊張素II受體與ACEI相比的優(yōu)點1.選擇性強，不影響緩激肽系統(tǒng)2.對AngⅡ拮抗更完全，對ACE途徑及糜蛋白酶途徑產(chǎn)生的AngⅡ均有作用3.反饋性引起AngII生成(＋)AT2受體拮抗AT1受體4.不良反應(yīng)少：無咳嗽,無血管神經(jīng)性水腫第二節(jié)常用抗高血壓藥物第52頁/共69頁53五、血管緊張素受體（AT1）阻斷藥氯沙坦（losartan)1.對AT1受體選擇性阻斷作用2.用于高血壓治療3.增加腎血流量，促進尿酸排泄4.逆轉(zhuǎn)左室肥厚和血管增厚5.不增加對胰島素的敏感性第二節(jié)常用抗高血壓藥物第53頁/共69頁54一、中樞性降壓藥1）可樂定2）莫索尼定第54頁/共69頁55α2受體唾液腺籃斑核NTSI1-咪唑啉受體RVLM可樂定甲基多巴胍法新胍那芐莫索尼定利美尼定口干嗜睡↓降血壓↓血管收縮↓交感N活性↓NA釋放第55頁/共69頁56B、（+）中樞α2-R鎮(zhèn)靜、口干一、中樞性降壓藥可樂定(clonidine)

1.降壓作用機制：

D、↑內(nèi)源性阿片肽的釋放第三節(jié)其他經(jīng)典抗高血壓藥物A、（+）RVLM---Ⅰ1咪唑啉-R--BpC、大量（+）血管α-R第56頁/共69頁57作用特點：A降壓中等偏強B抑制胃腸分泌和運動C.CNS↓：嗜睡、幻覺D.突然停藥反應(yīng)E.不影響腎血量和小球第三節(jié)其他經(jīng)典抗高血壓藥物可樂定（clonidine）

第57頁/共69頁58可樂定臨床應(yīng)用中度高血壓（尤其伴潰瘍者），可用于長期治療,合用利尿藥治療重度高血壓戒毒治療，可消除戒斷癥狀開角型青光眼第三節(jié)其他經(jīng)典抗高血壓藥物第58頁/共69頁59二、血管平滑肌擴張藥

擴張小A（artery）

:肼屈嗪

擴張小A、小V（vein）:硝普鈉此類藥一般不單獨使用第三節(jié)其他經(jīng)典抗高血壓藥物第59頁/共69頁60二、血管平滑肌擴張藥

缺點：

1.激活交感神經(jīng)－心率加快誘發(fā)心絞痛

2.↑腎素和醛固酮分泌—水鈉潴留

3.久用易產(chǎn)生耐受性

+利尿藥及β受體阻斷藥第三節(jié)其他經(jīng)典抗高血壓藥物第60頁/共69頁61硝普鈉(sodiumnitroprusside)降壓作用特點：降壓迅速、強大、短暫機制：+血管內(nèi)皮c→釋放NO