2023執(zhí)業(yè)藥師《藥學(xué)綜合知識(shí)》考點(diǎn)：醫(yī)師用藥咨詢

第第頁2023執(zhí)業(yè)藥師《藥學(xué)綜合知識(shí)》考點(diǎn)：醫(yī)師用藥咨詢醫(yī)師的詢問側(cè)重于藥物資訊、處方用藥必需顧忌和查閱的問題，包括藥物的藥效學(xué)與藥動(dòng)學(xué)、治療方案和藥品選擇、國內(nèi)外新藥動(dòng)態(tài)、新藥臨床評(píng)價(jià)、藥物互相作用、基因組學(xué)和肝細(xì)胞色素同工酶對(duì)藥物代謝的影響、妊娠及哺乳期婦女或肝腎功能不全者禁用藥品、藥品不良反應(yīng)、藥物與化學(xué)品的中毒鑒別與解救等信息。藥師可著重從以下幾個(gè)方面對(duì)醫(yī)師供應(yīng)用藥詢問服務(wù)。

(一)提高藥物治療效果

1.新藥信息隨著藥品研發(fā)和制藥工藝的迅猛進(jìn)展，新藥和新劑型不斷涌現(xiàn)，帶給醫(yī)師們更多的治療選擇，同時(shí)也帶給他們更多的困惑，加上大量仿制藥和“一藥多名”現(xiàn)象更使得醫(yī)師在處方時(shí)無所適從。此時(shí)需要賜予醫(yī)師們以信息支持，了解新藥作用機(jī)制、作用靶位、藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)指標(biāo)、臨床評(píng)價(jià)等信息，為臨床合理使用供應(yīng)根據(jù)。

2.合理用藥信息特殊是在合理使用抗菌藥物方面，由于抗菌藥物種類多，在合理使用方面醫(yī)師盼望得到藥師的信息詢問，如患者急性上呼吸道感染，高熱不退，白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升，有青霉素過敏史，痰培育結(jié)果對(duì)頭孢哌酮、頭孢曲松鈉均高度敏感。開頭選用頭孢哌酮，皮試結(jié)果呈陽性。后改用左氧氟沙星等治療皆效果不佳。詢問藥師的用藥看法，藥師具體了解了患者狀況之后，建議試用與頭孢哌酮側(cè)鏈化學(xué)結(jié)構(gòu)差異較大的頭孢曲松鈉配成濃度為500μg/ml的稀釋液進(jìn)行皮試，結(jié)果呈陰性。在醫(yī)護(hù)人員親密監(jiān)護(hù)下緩慢靜滴，未發(fā)覺有過敏反應(yīng)，用藥3日后熱退。盡管應(yīng)用頭孢曲松鈉治療存在肯定風(fēng)險(xiǎn)，但基于患者對(duì)其他抗菌藥物均不敏感，通過藥師查閱相關(guān)文獻(xiàn)，頭孢曲松鈉與頭孢哌酮的側(cè)鏈結(jié)構(gòu)差異較大，且各種頭孢菌素之間均無共同抗原確定簇，每種頭孢菌素類藥的抗原確定簇并不完全相同，單憑某一頭孢菌素藥皮試陽性結(jié)果就簡潔地停止應(yīng)用全部頭孢菌素類抗生素，將使患者失去合理用藥和準(zhǔn)時(shí)治療的機(jī)會(huì)。

3.血藥濃度監(jiān)測(TDM)TDM是臨床藥學(xué)工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。目前，治療藥物監(jiān)測工作已從最初的對(duì)地高辛、氨基糖苷類抗生素、抗癲癇藥的血藥濃度監(jiān)測擴(kuò)展到對(duì)器官移植者的'免疫抑制劑(環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯)的監(jiān)測等。通過監(jiān)測，準(zhǔn)時(shí)了解每個(gè)患者的個(gè)體血漿藥物水平，規(guī)避中毒風(fēng)險(xiǎn)，保證了治療藥物的平安有效，延長了患者的存活時(shí)間。

(二)降低藥物治療風(fēng)險(xiǎn)

1.藥品不良反應(yīng)(ADR)藥師要承接醫(yī)師有關(guān)ADR的詢問，在準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺、整理和上報(bào)ADR的同時(shí)，尚要搜尋國內(nèi)外有關(guān)ADR的最新進(jìn)展和報(bào)道，并供應(yīng)給臨床醫(yī)師參考。如抗病毒藥阿昔洛韋可致急性腎衰竭、腎功能異樣及腎小管損害;利巴韋林可致畸、胎兒異樣、腫瘤和溶血性貧血;人促紅素可引起純紅細(xì)胞再生障礙性貧血;肝素誘發(fā)血小板削減癥(HIT)，并由HIT而消失血栓并發(fā)癥。長時(shí)間、大劑量應(yīng)用頭孢菌素類(頭孢孟多、頭孢唑林、頭孢特侖匹酯、頭孢泊肟匹酯、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢甲肟、頭孢布烯、頭孢唑肟、頭孢克肟、頭孢美唑)、碳青霉烯類(美羅培南、厄他培南、亞胺培南)、氧頭孢烯類(拉氧頭孢、氟氧頭孢)、頭霉素類(頭孢米諾)等抗生素均可引起牙齦出血、手術(shù)創(chuàng)面滲血等反應(yīng)。其緣于上述抗生素在分子中有一甲硫四氮唑結(jié)構(gòu)，與谷氨酸分子結(jié)構(gòu)相像。在肝臟微粒體中，與維生素K競爭性結(jié)合谷氨酸-γ羥化酶，可抑制腸道正常菌群，削減維生素K合成，導(dǎo)致維生素K依靠性凝血因子合成障礙而削減(低凝血酶原血癥)而致出血。其發(fā)生凝血障礙與用量、療程親密相關(guān)。因此，應(yīng)用頭孢菌素類等抗生素時(shí)，須留意長期應(yīng)用宜適當(dāng)補(bǔ)充維生素K、B;與抗凝藥合用可致大出血，合用時(shí)應(yīng)監(jiān)測凝血功能和出血。

此外，藥師對(duì)藥品不良大事(ADE)、新藥上市后被招回或撤市的案例，如抗震顫麻痹藥培高利特導(dǎo)致的心臟瓣膜病;治療腸易激綜合征藥替加色羅存在的嚴(yán)峻的心血管不良大事風(fēng)險(xiǎn)(心絞痛、心臟病、中風(fēng));含釓造影劑(釓雙胺、釓噴酸葡胺、釓貝葡胺等)應(yīng)用于腎功能不全者所引起的性纖維化和皮膚纖維化等。提示對(duì)ADR和ADE的防范不能松懈。

2.禁忌證藥師有責(zé)任提示醫(yī)師防范有用藥禁忌證的患者，尤其是醫(yī)師在使用本專業(yè)(科室)以外的藥物時(shí)。如加替沙星對(duì)糖尿病患者可能增加患者消失低血糖或高血糖癥狀的隱患，并影響腎功能，故糖尿病患者禁用。

坦洛新為高選擇性腎上腺素能α1受體阻斷劑，其中α1受體又分為α1A、α1B、α1C受體亞型，α1A受體主要分布于前列腺、膀胱頸、尿道平滑肌，而α1B主要分布于血管平滑肌，坦洛新主要選擇性阻斷泌尿道平滑肌上的α1A受體，改善尿頻、殘尿和排尿困難等癥狀，主要用于治療良性前列腺增生癥，而非降壓。因此，不能作為抗高血壓藥應(yīng)用，尤其是女性。

急性胰腺炎伴脂質(zhì)腎病、腫瘤患者不能靜滴脂肪乳而改善養(yǎng)分和供應(yīng)熱量，其可致脂肪代謝嚴(yán)峻紊亂，甚至死亡。

3.藥物互相作用氟喹諾酮類藥培氟沙星等可致跟腱炎癥，多發(fā)生于跟腱，約半數(shù)為雙側(cè)，如聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素更為危急，嚴(yán)峻者可致跟腱斷裂。

抗抑郁藥氟西汀、帕羅西汀若與單胺氧化酶抑制劑(包括呋喃唑酮、異煙肼、異卡波肼、嗎氯貝胺、帕吉林、司來吉蘭等)合用，易引起5一羥色胺綜合征，消失高熱、興奮、意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作、肌陣顫、高血壓危象，甚至死亡，兩類藥替代治療時(shí)應(yīng)至少間隔l4日。

羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑(他汀類)可抑制膽固醇(CH)的合成，降低血漿低密度脂蛋白(LDL—ch)、總膽固醇(TC)和三酰甘油(TG)的水平。但在治療劑量下與對(duì)CYP3A4有抑制作用的藥品如環(huán)孢素、依曲康唑、酮康唑、克拉霉素、羅紅霉素、奈法唑酮等合用能顯著增高本