心衰患者的容量管理中國專家共識-共識解讀

心衰患者的容量管理

中國專家共識容量管理重要性2維持患者容量平衡是控制心衰的關(guān)鍵之一容量不足(攝入不足，丟失過度，利尿劑的過度利用)則導(dǎo)致低血壓癥

狀及

影響腎功能和電解質(zhì)平衡減少慢性心力衰竭患者住院率及縮短住院時間預(yù)防發(fā)生急性心力衰

竭及心衰加重容量管理的重要性容量過度會加重心衰癥狀改善心衰癥狀①3D

Z3◆

準(zhǔn)確評估容量狀態(tài)?！舸_定容量管理目標(biāo)?！暨x擇合適的治療措施?！糁贫▊€體化的容量管

理方案。容

量

管

理

流

程4·

第一步，根據(jù)癥狀、體征初步判斷容量狀態(tài)?！?/p>

1.詳細(xì)采集臨床癥狀：勞力性呼吸困難，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼

吸困難，心慌心悸，尿量減少，腹脹。·

2.有針對性進(jìn)行體格檢查：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、肺部啰

音、漿膜腔積液、肝臟腫大及水腫等?！?/p>

水腫是最直觀的評估容量負(fù)荷的體征，多為雙下肢水腫或身體低垂部

位水腫(長期臥床者)。體質(zhì)量、尿量、液體凈平衡能客觀反映容量負(fù)荷的動態(tài)變化，短期體質(zhì)量明顯增加，尿量減少、入量大于出量(液體正平衡)提示液體潴留。準(zhǔn)確評估容量狀態(tài)·

第

2

步，根據(jù)檢查和化驗(yàn)輔助判斷容量狀態(tài)?！?/p>

1.X

線胸片：肺上葉血管擴(kuò)張、肺淤血、肺泡間質(zhì)水腫、胸腔積液、

克氏線等征象提示容量超負(fù)荷。·

2.血液濃縮指標(biāo)：在治療過程中血液濃縮指標(biāo)，如紅細(xì)胞比容、血紅蛋白濃度、白蛋白水平、總蛋白水平、血鈉等進(jìn)行性升高，除其他原因后，提示容量超負(fù)荷已糾正、甚或出現(xiàn)了容量不足。

這些指標(biāo)

絕對值與容量負(fù)荷相關(guān)性差，動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)變化趨勢更有助于臨床判斷?！?/p>

4

.

利鈉肽指標(biāo)：BNP

升高。·

5.超聲評估下腔靜脈塌陷指數(shù)下降、下腔靜脈直徑增寬、出現(xiàn)肺部B

線等提示容量超負(fù)荷。

平均的舒張早期二尖瓣血流速度峰值/二尖瓣瓣環(huán)速度峰值(E/e')>14提示左房壓升高，可反映血流動力學(xué)淤血。準(zhǔn)確評估容量狀態(tài)·

第

3

步，行有創(chuàng)監(jiān)測評估。·1.測定中心靜脈壓：反映右心前負(fù)荷，中心靜脈壓正常值范圍為

5~12cmH2O,

易受左心功能、心率、心臟順應(yīng)性、瓣膜功能、

肺靜

脈壓、胸腔內(nèi)壓力等多種因素影響。

監(jiān)測中心靜脈壓應(yīng)同時監(jiān)測心

輸出量及組織灌注。·

2.漂浮導(dǎo)管檢查：低血壓、容量狀態(tài)判斷困難時，可行漂浮導(dǎo)管檢查?！?/p>

3.脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測：可測定反映心臟前負(fù)荷和肺水腫的

指標(biāo)，其測定的容量性指標(biāo)敏感性高于壓力性指標(biāo)，不受胸內(nèi)壓或腹

腔內(nèi)壓變化的影響，但不能替代漂浮導(dǎo)管檢查。準(zhǔn)確評估容量狀態(tài)臨床癥狀左心衰竭相關(guān)的淤血癥狀

右心衰竭相關(guān)的淤血癥狀臨床體征容量狀態(tài)評估流程4初步監(jiān)測指標(biāo)血液濃縮指標(biāo)4進(jìn)一步監(jiān)測指標(biāo)+皮膚黏膜頸靜脈怒張/肝

頸靜脈回流征左心衰竭相關(guān)

的淤血體征肺部啰音右心衰竭相關(guān)

的淤血體征外周水腫工體質(zhì)量變化2

王漿膜腔積液超聲無創(chuàng)評估靜

脈和肺部容量脈搏指示持續(xù)

心輸出量監(jiān)測工腎功能指標(biāo)中心靜脈壓測定漂浮導(dǎo)管檢查利鈉肽指標(biāo)X線胸片·

原則：

急性失代償性心衰的主要治療目標(biāo)

是有效糾正容量超負(fù)荷，慢性心衰則是長

期維持較穩(wěn)定的正常容量狀態(tài)。容量管理的目標(biāo)·

關(guān)于急性心衰容量控制的目標(biāo)，可采用如下方法確定：(1)將患者目前的體質(zhì)量與干體質(zhì)量做比較，將其差值作為減容目標(biāo)。(2)可通過尿量或液體平衡作為治療目標(biāo)：①如果評估容量負(fù)荷重，每日尿量目標(biāo)可為3000～5000ml,直至達(dá)到

最佳容量狀態(tài)；②保持每天出入量負(fù)平衡約500ml,

體質(zhì)量下降0.5k

g

,嚴(yán)重肺水腫者負(fù)平衡為1000～2000

ml/d,甚至可達(dá)3000～5000

ml/d。3~5d后，如

肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少液體負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡?！?/p>

慢性心衰容量控制目標(biāo)以不出現(xiàn)短期內(nèi)體質(zhì)量快速增加或無心衰癥狀

和體征加重為準(zhǔn)。容量管理的目標(biāo)·一、生活方式管理：

教育患者自我管理利尿劑和液體攝入，進(jìn)行體質(zhì)

量、尿量監(jiān)測。

如發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量持續(xù)增加(如3日增加2kg),

提示

有容量超負(fù)荷的情況。·

液體攝入量應(yīng)根據(jù)環(huán)境及自身狀態(tài)而定。

慢性D期心衰患者可將液體

攝入量控制在

1.5~2

L/d,

也可根據(jù)體質(zhì)量設(shè)定液體攝入量，體質(zhì)量<85kg

患者每日攝入液體量為30

ml/kg,體

質(zhì)

量

>

85

k

g

患者每日攝入液體量為35

ml/kg

。

急性心衰患者液體攝入量，更應(yīng)嚴(yán)格控制，尤其是肺淤血、體循環(huán)淤血明顯者，無明顯低血容量因素(大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等)時，每天攝入液體

量一般宜在

1500

ml以內(nèi)，不要超過

2000

ml。

避免過量攝入鈉(<6g/d),

心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，要限制鈉攝入

<2

g

/d。長期使用利尿劑治療時，適量補(bǔ)充微量元素，注意監(jiān)測血鉀和血鈉水平，避免低鉀血癥、低鈉血癥發(fā)生，適當(dāng)給予補(bǔ)鉀治療

，維持

電

解

質(zhì)

平

衡。容量管理的措施·

二、利尿劑治療：所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴

留者均應(yīng)給與利尿劑·

慢性心衰患者多口服最小有效量利尿劑長期維持。·

急性心衰或慢性心衰急性失代償期患者，需靜脈給予更高劑量的利尿

劑?！?/p>

1.輕度水鈉潴留：噻嗪類、保鉀利尿劑·

2.明顯水鈉潴留：袢利尿劑或聯(lián)合應(yīng)用噻嗪類及保鉀利尿劑；·

3.根據(jù)電解質(zhì)情況選用利尿劑：低鉀、高鉀、低鈉等；容量管理的措施·

利尿劑療效評價·

1.用量不足：液體潴留無改善或改善不明顯；·

2.用量過大：低血壓、血容量不足、電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂等；·

3.利尿劑失效的原因：休息不夠充分、用藥方法不當(dāng)、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、腎血流量降低、攝入鈉過多、有并發(fā)癥存在、嚴(yán)重低氧血癥及高

二氧化碳血癥、同時應(yīng)用降低利尿劑作用的藥物等。容量管理的措施·

三、其他藥物治療·

多巴胺·

血管擴(kuò)張劑·

重組人腦利鈉肽·

四、血液超濾治療容量管理的措施·

一、慢性心衰患者·

慢性心衰患者應(yīng)在出現(xiàn)液體潴留的早期應(yīng)用利尿劑?！?/p>

通常從小劑量開始應(yīng)用，逐漸增加劑量至淤血癥狀和體征改善，待病

情控制(肺部啰音消失，水腫消退，體質(zhì)量穩(wěn)定)后，即以最小有效量長期維持，并根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量。·

目標(biāo)是以最低有效利尿劑劑量維持“干體質(zhì)量”。容量管理方案急性新發(fā)心衰或慢性心衰急性失代償判斷容量狀態(tài)容量正常液體平衡

收縮壓>90

mmHg工

是正性肌力藥物或血管

利尿劑土血管擴(kuò)張劑收縮劑糾正低血壓狀態(tài)下使用利尿劑是利尿劑反應(yīng)性好改變利尿劑種類/劑量/聯(lián)合用藥血液超濾/腎臟替代治療容量狀態(tài)達(dá)標(biāo)，停止糾正容量超負(fù)荷動態(tài)評價容量狀態(tài)，及時改變?nèi)萘抗芾砟繕?biāo)擴(kuò)容至容量正常嚴(yán)密監(jiān)測下適當(dāng)·

二、急性新發(fā)心衰或慢性心衰

急性失代償期·

患者首先判斷患者總體容量狀

態(tài)，結(jié)合血壓水平、外周組織

灌注情況決定容量管理方案，啟動容量管理流程(如圖所示

)。

需要動態(tài)評價容量狀態(tài)，

及時改變?nèi)萘抗芾砟繕?biāo)。容量管理方案容量超負(fù)荷液體負(fù)平衡，確

定具體目標(biāo)容量不足液體正平衡糾正影響利尿劑反應(yīng)性的因素維持當(dāng)前治療否·

去除容量超負(fù)荷的治療過程中，如果出現(xiàn)以下情況，需重新評估容量狀態(tài)：·

(1)已經(jīng)完全去除淤血癥狀和體征?！?/p>

(2)

已達(dá)到最佳干體質(zhì)量狀態(tài)?！?3)開始利尿劑治療后血肌酐水平持續(xù)高于基線1.0

mg/dl?！?4)患者血流動力學(xué)持續(xù)不穩(wěn)定。確定去除淤血需滿足：頸靜脈

壓

<8cmH2O,無端坐呼吸，基本無外周水腫。容量管理方案·

限水：嚴(yán)重低鈉血癥(血鈉<130mmol/L),液體攝入<1.5L/天；·

心衰患者的潴鈉能力明顯增強(qiáng)，限鈉攝入很重要·

要避免成品食物，因這種食物含鈉量較高·

鈉鹽攝入：輕度心衰2～3

g/d·慎用鹽代用品(尤其腎功不全者),因常富含鉀鹽，可致高血鉀癥·

找出喝水的杯子，做好標(biāo)記·不口渴時不要喝水·

如果嘴干，可以嘗試含一塊冰·

盡量避免進(jìn)食湯、果凍、酸奶、冰激凌等液體食物?！ひP(guān)注每天所吃食物、水果中的含水量容

量

管

理

方

案

(限水、限納措施)·

對護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)出入量計算等專業(yè)知識的培訓(xùn)?！?/p>

護(hù)士長應(yīng)該加強(qiáng)對出入量記錄的管理及質(zhì)量跟蹤檢查指導(dǎo)，要求護(hù)理人員做好出入量記錄的交接班。·

積極爭取患者及家屬的配合。·

訂制更科學(xué)、更準(zhǔn)確的食物含水量表及專門的出入量記錄表，為正確記錄出入量提供科學(xué)的依據(jù)?！?/p>

避免對汗液、傷口滲出液等不易測量項(xiàng)目的漏記?！?/p>

科室可配備方便稱量用的臺秤，并盡量為患者提供帶有刻度的固定容器或患者自備，以方便出入量的記錄和計算?！?/p>

頭腦風(fēng)暴：針對女性患者研制女用便盆容量管理方案做好護(hù)理相關(guān)記錄-24小時出入量容量管理的注意事項(xiàng)201.滴速：嚴(yán)格掌握“心衰病人輸液不能快”這一重要原則，心臟病人20-30滴/min,而嚴(yán)重心衰病人：成人≤20滴/min,

嬰幼兒≤10滴/min;

最好用泵。2.密切監(jiān)測尿量、體重、血鉀等電解質(zhì)、還要注意酸堿及滲透壓的平衡3.負(fù)平衡管理：應(yīng)用強(qiáng)效排鈉利尿劑時不要過嚴(yán)控制鈉鹽攝入，過分嚴(yán)格控制鈉鹽，可導(dǎo)致低鈉血癥；更難糾正。4.稱體重：早餐前、穿相同的衣服、排空二便，通常使體重每日下降0.5-1kg左右；

容

量

管

理

的

注

意

事

項(xiàng)

215.難治性心衰患者嚴(yán)格控制液體入量：

2

4

小時總?cè)肓恳丝刂圃?lt;1500

ml

,尿量>1500ml。

24

小時補(bǔ)液量宜控制在<800

ml,尿量>補(bǔ)液量+800

ml

。每日出入

量應(yīng)依據(jù)臨床和床旁胸片所示肺水腫的程度而定，間質(zhì)性肺水腫應(yīng)負(fù)500

-

1000m