重癥感染診斷要點

感染與抗感染感染，即病原微生物以及寄生蟲等侵入機(jī)體并生長繁殖引起的病理反應(yīng)及對機(jī)體造成的損害；病原體由傳染源通過一定途徑侵入另一機(jī)體,即為感染的傳播。抗感染藥物是指用以治療病原體(病毒、衣原體、支原體、立克次體、細(xì)菌、螺旋體、真菌、蠕蟲等)所致感染的各種藥物。目前部頒法令管理的抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。第一頁，共34頁。第二頁，共34頁。第三頁，共34頁。第四頁，共34頁。第五頁，共34頁。2.判斷是何種病原菌感染W(wǎng)BC總數(shù)正常，N%正常，CRP正常，高熱→病毒W(wǎng)BC總數(shù)正常，N%正常，CRP較高，發(fā)熱→非典型WBC總數(shù)很高/低，N%較高，高熱→陽性菌WBC總數(shù)不很高，N%很高，發(fā)熱畏寒→陰性菌WBC總數(shù)較高，發(fā)熱明顯，ERS相對不高→腸桿菌WBC總數(shù)正常，N%較高，不發(fā)熱，ERS高→非發(fā)酵菌CRP高→局部細(xì)菌感染PCT高→細(xì)菌感染引起全身反應(yīng)............第六頁，共34頁。第七頁，共34頁。感染部位與類型是初始經(jīng)驗治療的主要決定因素不需覆蓋銅綠假單胞菌者皮膚軟組織感染（包括糖尿病足感染）社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)起病腹腔內(nèi)感染社區(qū)獲得性腦膜炎需覆蓋銅綠假單胞菌者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎粒缺乏熱大部分不能明確病因的危重感染第八頁，共34頁。第九頁，共34頁。第十頁，共34頁。如何評估肺炎的嚴(yán)重度肺炎嚴(yán)重度評估不能僅依靠這些類型的評分系統(tǒng)，臨床經(jīng)驗和判斷在病情輕重度的評估中依然是臨床管理的基礎(chǔ)。評估病情時還需要考慮以下3個可能的情況：1)重度膿毒癥的發(fā)生;

2)急性呼吸衰竭的發(fā)生;

3)代謝失調(diào)性并發(fā)癥的發(fā)生第十一頁，共34頁。臨床常用評估肺炎病情的評分標(biāo)準(zhǔn)指南建議使用CURB-65評分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.評分系統(tǒng)特點CURB-65評分簡潔、敏感性高、易于臨床操作CRB-65評分適用于不方便進(jìn)行生化檢測的醫(yī)療機(jī)構(gòu)PSI評分判斷患者是否需要住院的敏感指標(biāo)，且特異性高評分復(fù)雜CURXO評分用于預(yù)測急診重癥CAP的簡單評分方法SMART-COP評分大于3分提示患者需要呼吸監(jiān)護(hù)或循環(huán)支持治療的可能性第十二頁，共34頁。PSI和CURB-65，篩選重癥CAP的常用方法Martietal.CriticalCare2012,16:R141第十三頁，共34頁。器官功能障礙指標(biāo)（1）低血壓狀態(tài)BP<90mmHg，MAP<70mmHg；或成人BP下降值>40mmHg；心排指數(shù)（CI）<58.3Ls-1m-1或皮膚花斑；低氧血癥氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300mmHg；血清乳酸>3mmol/L；急性少尿尿量0.5ml?kg-1h-1，持續(xù)2小時以上；血肌酐增加≥44.2μmol/L（0.5mg/dl）第十四頁，共34頁。器官功能障礙指標(biāo)（2）高膽紅素血癥總膽紅素>70μmol/L（4mg/dl）血小板減少和凝血譜<100×109/L；或凝血異常：活化部分凝血活酶時間（APTT）>60秒或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1.5腹脹腸鳴音減少，>持續(xù)時間24h意識狀態(tài)之格拉斯哥評分（GCS）：>14分第十五頁，共34頁。第十六頁，共34頁。第十七頁，共34頁。肺炎嚴(yán)重度指數(shù)評分系統(tǒng)

——指導(dǎo)選擇CAP治療場所POLVERINOEetal.MinervaAnestesiol2011;77:196-11患者年齡＜50歲無PSI評分標(biāo)準(zhǔn)中的體格檢查項目風(fēng)險評分評分＜70II級評分＞130V級評分:70～91III級評分:91～130IV級I級門診治療留院觀察24小時住院(屬于重癥CAP情況)YesNo第十八頁，共34頁。第十九頁，共34頁。第二十頁，共34頁。CURB-65評分系統(tǒng)

——指導(dǎo)選擇CAP治療場所0或1分2分3+分Confusion意識障礙*Urea

血尿素氮>7mmol/lRespiratory

Rate呼吸頻率≥30/minBloodpressure血壓（收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg）年齡≥65

歲死亡風(fēng)險低（1.5%）（n=324，死亡=5）中度死亡風(fēng)險（9.2%）（n=184，死亡=17）死亡風(fēng)險高（22%）（n=210，死亡=47）可能適合進(jìn)行家庭治療應(yīng)考慮住院監(jiān)護(hù)治療短期住院治療醫(yī)院-監(jiān)護(hù)門診治療考慮嚴(yán)重肺炎患者，給予住院治療；尤其是CURB-65評分=4或5時，應(yīng)進(jìn)行ICU治療評估LimWSetal.Thorax.2003;58:377-82.*：被定義為心理測評分≤8分，或出現(xiàn)新的人物、地點或時間定向力障礙。第二十一頁，共34頁。第二十二頁，共34頁。第二十三頁，共34頁。第二十四頁，共34頁。第二十五頁，共34頁。重癥肺炎并ARDS的診斷由重癥肺炎導(dǎo)致的ARDS，其臨床表現(xiàn)及胸片表現(xiàn)常與原發(fā)病重疊，認(rèn)識不足會延誤診治。以下幾點可作為早期診斷重癥肺炎合并ARDS的線索：①重癥肺炎有明顯的呼吸窘迫或呼吸窘迫逐漸加重；②經(jīng)吸氧、抗感染等綜合治療PaO2仍進(jìn)行性下降；③治療中肺部濕羅音增多，胸片上肺部浸潤陰影迅速擴(kuò)大融合，除外肺部感染加重和心衰加重；④重癥肺炎合并多器官功能損傷。第二十六頁，共34頁。第二十七頁，共34頁。肺炎嚴(yán)重度的遺傳易感性一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是18~65歲沒有伴發(fā)病的病人；同樣的感染（如細(xì)菌性肺炎球菌肺炎）在不同病人卻有許多不同的臨床表現(xiàn)與感染不良預(yù)后相關(guān)宿主反應(yīng)的特殊編譯分為4類：抗原識別、前炎癥反應(yīng)、抗炎癥反應(yīng)和效應(yīng)物機(jī)制在抗原識別、前炎癥和抗炎癥途徑上的遺傳變異造成對特殊病原體臨床表現(xiàn)不同。此研究可能會導(dǎo)致大量的新的預(yù)防和治療手