無創(chuàng)機械通氣護理新進展

無創(chuàng)機械通氣護理新進展第1頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五

無創(chuàng)機械通氣的臨床應(yīng)用指南無創(chuàng)機械通氣模式的選擇無創(chuàng)機械通氣對人體的影響無創(chuàng)機械通氣的濕化護理進展無創(chuàng)機械通氣的并發(fā)癥及預(yù)防護理進展第2頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五無創(chuàng)機械通氣的定義廣義：指不經(jīng)氣管插管而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱，包括體外負壓通氣、經(jīng)鼻面罩正壓通氣、胸壁振蕩及膈肌起搏等。狹義：指通過鼻面罩或口鼻面罩與患者相連的無創(chuàng)正壓機械通氣。第3頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五無創(chuàng)機械通氣的適用場所ICU普通病房急診室家庭手術(shù)室……第4頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五無創(chuàng)機械通氣的適應(yīng)癥輕癥呼吸衰竭呼吸衰竭“前期”已存在明顯的呼吸肌疲勞,但尚未達到呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn),PaO2≥60mmHg第5頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五無創(chuàng)機械通氣的適應(yīng)癥慢性呼吸衰竭:COPD引起者成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS):早期SARS心源性肺水腫呼吸睡眠暫停肺間質(zhì)纖維化第6頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五無創(chuàng)機械通氣的臨床應(yīng)用指征急性呼吸衰竭

PaCO2>45mmHg

PH<7.10,>7.34呼吸頻率>24次/分，輔助肌參與，反向呼吸第7頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五無創(chuàng)機械通氣的臨床應(yīng)用指征慢性呼吸衰竭PaCO2>45mmHg限制性通氣障礙夜間低通氣，呼吸暫停，晨起頭痛，白天嗜睡第8頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五無創(chuàng)機械通氣的禁忌癥意識障礙呼吸微弱或停止無力排痰嚴重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等）未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫嚴重腹脹上氣道或頜面部損傷/術(shù)后/畸形不能配合NPPV或面罩不適等。[1]第9頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五10無創(chuàng)機械通氣的通氣模式S：自主呼吸模式T：時間控制模式S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式APCV：輔助壓力控制模式第10頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五11什么是S模式?用于哪些病人?自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機送氣用于自主呼吸良好的病人Pt第11頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五12什么是T模式?用于哪些病人?時間控制模式病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機完全控制病人的呼吸主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人Pt第12頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五13什么是S/T模式?用于哪些病人?自主呼吸與時間控制自動切換模式當(dāng)病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，為S模式；當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式使用最普遍，用于各種病人Pt吸氣時間為病人控制第13頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五14什么是APCV模式?用于哪些病人?輔助壓力控制模式病人的呼吸頻率大于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，呼吸機還控制病人的吸氣時間，但不控制呼氣時間；當(dāng)病人的呼吸頻率小于后備通氣頻率時，為T模式主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病人Pt吸氣時間為機控第14頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五15什么是CPAP模式?用于哪些病人?持續(xù)氣道正壓通氣病人有較強的自主呼吸，呼吸機在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力，幫助病人打開氣道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強、只需呼吸機稍微輔助的病人tP第15頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五無創(chuàng)機械通氣對人體的影響改變病人的呼吸方式：急性呼吸衰竭病人的呼吸方式可以發(fā)生明顯變化，并引發(fā)低氧血癥和呼吸性酸中毒。無創(chuàng)通氣可以使COPD病人的淺快呼吸方式轉(zhuǎn)變?yōu)檎：粑?，可以幫助患?克服氣道阻力,增加肺泡通氣量,降低吸氣肌的負荷,從而減少患者因呼吸肌做工而消耗的氧量,利于呼吸肌休息[2]。增加潮氣量及降低病人的呼吸頻率是檢驗無創(chuàng)通氣效果的一項基本方法。第16頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五無創(chuàng)機械通氣對人體的影響改善病人動脈血氣：缺氧型呼吸衰竭的病人應(yīng)用無創(chuàng)通氣可以改善氧和。絕大多數(shù)COPD采用無創(chuàng)通氣可以維持動脈氧飽和度90%以上。其原因可能是吸入氧濃度升高所致，通過呼氣終末正壓增加病人的功能性殘氣量、減少肺內(nèi)分流一可能也起一定作用。病人以二氧化碳蓄積及低氧血癥為其血氣特征。常規(guī)吸氧可以使病人的二氧化碳蓄積加重。采用無創(chuàng)通氣的病人在改善氧和的同時可以使病人的動脈二氧化碳分壓恢復(fù)正常。第17頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五無創(chuàng)機械通氣對人體的影響

降低病人的呼吸功：急性呼吸衰竭病人多數(shù)表現(xiàn)有呼吸窘迫癥狀。病人用力呼吸使之加深加快，最終導(dǎo)致呼吸肌疲勞，呼吸窘迫是其明顯的臨床癥狀。采用無創(chuàng)通氣可以降低病人吸氣時胸內(nèi)負壓、降低吸氣力量，能夠改善通氣及氣體交換、降低呼吸功的消耗[3]，從而改善病人的呼吸窘迫臨床癥狀。第18頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五氣道濕化的概念

氣道濕化是指應(yīng)用濕化器將溶液或水分散成極細微粒(通常為分子形式),以增加吸入氣中的濕度,使氣道和肺能吸入含足夠水分的氣體,達到濕化氣道黏膜、稀釋痰液、保持黏液纖毛正常運動和廓清功能的一種物理療法。[4]第19頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五氣道濕化不足的危害氣道濕化不足的危害分泌物積聚細菌定植的危險降低病人舒適度降低肺順應(yīng)性粘液纖毛轉(zhuǎn)運系統(tǒng)變慢分泌物變濃稠第20頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五濕化裝置的選擇

適用于機械通氣時，以物理加熱的方法為干燥氣體提供恰當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸葍?yōu)點加溫加濕效果好易于控制缺點不適溫度的不良影響冷凝水的問題

氣源濕化器出口:50℃相對濕度:100%接患者處:37℃相對濕度:100%內(nèi)置加熱導(dǎo)絲，減少冷凝水的產(chǎn)生加熱濕化器第21頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五

熱濕交換器優(yōu)點：裝置的安裝、使用和維修簡單價格低廉沒有電和熱的危險[5]

相對的可避免濕化不足或過度的情況缺點：不額外提供熱量和水分，有濕化不充分的可能呼吸道分泌物粘稠的病人不是理想的裝置氣道阻力高的病人不宜使用不同的HME對呼吸道的保水程度不同是模擬人體上呼吸道解剖制造的替代性道內(nèi)裝置，收集和利用呼出氣中的熱量和水分，以溫化和濕化吸入氣，從而維持了呼吸道黏膜－纖毛系統(tǒng)正常生理功能保持呼吸恒溫和濕度[6]機第22頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五霧化器優(yōu)點：霧滴均勻(5－10μm)、無噪聲、可調(diào)節(jié)霧量缺點：不提供熱量，對吸入氣體的溫化效果差利用射流原理（超聲波、氧氣等）將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進入氣道而達濕化氣道的目的第23頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五0.45％氯化鈉1.25%碳酸氫鈉

蒸餾水聯(lián)合用藥生理鹽水濕化液濕化液的選擇第24頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五濕化液的選擇:生理鹽水

用于維持氣道粘膜-纖毛正常功能優(yōu)點：等滲液體對氣道刺激較小缺點：對氣道的刺激性增強，失水后發(fā)生濃縮,鈉離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起肺水腫，不利于氣體交換。[7]第25頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五濕化液的選擇:0.45％氯化鈉再濃縮后濃度接近生理鹽水對氣道的刺激性比生理鹽水小第26頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五濕化液的選擇:蒸餾水不含雜質(zhì)，低滲液體，用于氣道分泌物粘稠、氣道失水多及高熱、脫水病人優(yōu)點：氣管粘膜補充水份，保持粘膜-纖毛系統(tǒng)的正常功能缺點：

若過度濕化，使細小支氣管黏膜表面黏液超過氣管、肺對液體的清除能力，阻礙氣體與呼吸膜的接觸可導(dǎo)致氧分壓降低[8]第27頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五什么是最佳濕化

37℃44mg/LAH（絕對濕度）100％RH（相對濕度）

分泌物稀薄,能順利吸引聽診無干鳴音或大量痰鳴音第28頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五濕化指南推薦無創(chuàng)通氣病人建議使用主動濕化，可以改善依從性和舒適度不推薦HME用于無創(chuàng)通氣當(dāng)為低潮氣量病人提供濕化，例如肺保護通氣策略時不推薦使用HME，因為會額外增加死腔，而增加通氣需求和PaCO2

建議HME不能用于作為VAP的防護策略第29頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五無創(chuàng)機械通氣的并發(fā)癥胃腸脹氣原因：腹脹主要是由于反復(fù)的吞氣或者上氣道內(nèi)的壓力超過食道賁門括約肌的壓力，使氣體直接進入胃，多見于張口呼吸和通氣壓力較高的患者。第30頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五對策1.指導(dǎo)患者配合呼吸機呼吸，用鼻吸氣，用嘴呼氣2.指導(dǎo)患者避免上機說話而咽下太多空氣，在咳嗽、吐痰，必要說話時摘下面罩3.避免面罩過度漏氣4.指導(dǎo)患者進食清淡，易消化的飲食，避免碳酸飲料及產(chǎn)氣飲食攝入第31頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五對策5.為腹脹患者進行順時針方向按摩腹部，以刺激胃腸道蠕動；腹脹明顯者給予嗎丁啉等胃腸動力藥，增加胃腸蠕動，緩解腹脹