喉罩的進(jìn)展及臨床應(yīng)用

喉罩的進(jìn)展及臨床應(yīng)用喉罩（LMA）是過(guò)去二十年間氣道裝置中最重要的發(fā)現(xiàn)，為界于面罩和氣管插管之間的另一種新型氣道通氣維持裝置。待患者睫毛反射消失、下頜松弛后，經(jīng)口將LMA置入咽喉部（喉頭入口），充氣后在喉周?chē)纬梢粋€(gè)密封圈，既可讓患者保留自主呼吸，又能施行正壓通氣，也用于困難氣道的處理。已被普遍用于全麻術(shù)中呼吸道管理2020/11/42歷史和發(fā)展2020/11/43

LMA于1981年始用于英國(guó)皇家倫敦醫(yī)院（RoyalLondonHospital)。當(dāng)時(shí)一位英國(guó)麻醉醫(yī)師ArchieBrain博士將一牙科面罩進(jìn)行改良拉長(zhǎng)（稱為高曼鼻罩,Goldmannasalmask），粘結(jié)到一個(gè)氣管插管上，將其放置在喉頭周?chē)?，進(jìn)行牙科麻醉。這是第一個(gè)LMA原型。繼而用LMA對(duì)23位患者建立氣道管理，此后經(jīng)對(duì)7500例患者觀察和實(shí)踐，對(duì)模型做了多次改進(jìn)，不斷篩選，研制成現(xiàn)在的LMA2020/11/441988年，LMA作為商品上市，歐洲上市了3種規(guī)格的LMA產(chǎn)品。不到12個(gè)月功夫,已經(jīng)風(fēng)靡英國(guó)500多家醫(yī)院,50%用于全麻特別是日間手術(shù)或者需氣管插管的手術(shù)到20世紀(jì)90年代，LMA已經(jīng)引進(jìn)到澳大利亞、日本、北美，尤其1991年經(jīng)FDA批準(zhǔn),LMA始在美國(guó)廣泛使用，銷(xiāo)售“火爆”,訂單猶如雪片。我國(guó)大約是在1993年開(kāi)始用于臨床的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，至2003年全世界使用患者數(shù)>1.5億2020/11/45根據(jù)喉罩發(fā)明先后時(shí)間和用途至今已經(jīng)推出三代產(chǎn)品：第一代為標(biāo)準(zhǔn)喉罩通氣道（又稱普通喉罩通氣道）（standardlaryngealmaskairway,SLMA）；第二代為氣管插管喉罩通氣道（intubatinglaryngealmaskairway,IntubatingLMA,ILMAorFartrach-laryngealmaskairway,Fastrach-LMA），屬于一種專門(mén)為氣管插管而設(shè)計(jì)的裝置；第三代即食管引流型喉罩通氣道（又稱雙管型喉罩通氣道，ProSeallaryngealmaskairway,ProSeal-LMA，PLMA）2020/11/46第一代LMA：普通喉罩2020/11/47普通喉罩由通氣管道、通氣罩和充氣管道三部分構(gòu)成目前大致有三種：

LMA－Classic：1988年用于臨床，目前有八種型號(hào)：1號(hào),用于體重<４kg新生兒，通氣罩充氣4ml；1.5號(hào),用于體重為5-10kg的嬰兒，通氣罩充氣７ml；2號(hào),用于體重為10~20kg的兒童，通氣罩充氣10ml；2.5號(hào),用于體重20~30kg的兒童,通氣罩充氣14ml；3號(hào),用于體重30~50kg的成人，通氣罩充氣20ml；4號(hào),用于體重50~70kg的成人，通氣罩充氣30ml；5號(hào),用于體重70~100kg的成人，通氣罩充氣40ml；6號(hào),用于體重100kg的成人，通氣罩充氣40ml。LMA－Classic主要用于全麻術(shù)中呼吸道的管理和困難氣道的處理，適合四肢體表短小手術(shù)，應(yīng)保留自主呼吸LMA-Flexible：1990年用于臨床，其通氣管可彎曲，主要用于眼、鼻、喉、頭、頸、口腔手術(shù)，應(yīng)保留自主呼吸。與LMA－Classic相比，通氣管不易成角、不會(huì)造成通氣管阻塞。目前有六種型號(hào)：2號(hào)、2.5號(hào)、3號(hào)、4號(hào)、5號(hào)和6號(hào)，型號(hào)選擇和通氣罩注氣量與LMA－Classic相同LMA-Unique（一次性使用喉罩）：1998年開(kāi)始用于臨床,主要用于手術(shù)室外和急診室內(nèi)緊急情況下心肺復(fù)蘇的氣道管理。由于是一次性使用，可以防止交叉感染；由PVC材料制成，其性能不如上述兩種普通喉罩。目前只有三種型號(hào)：3號(hào)、4號(hào)和5號(hào)，型號(hào)選擇和通氣罩注氣量與LMA－Classic相同普通

喉罩2020/11/48第二代LMA：氣管插管型喉罩通氣道（intubatinglaryngealmaskairway，ILMA，商品名：LMA-Fastrach）2020/11/49由于普通喉罩的設(shè)計(jì)不是為通過(guò)普通喉罩行氣管內(nèi)插管而設(shè)計(jì)，因此通過(guò)普通喉罩行氣管內(nèi)插管存在一些不足。Brain于1997年設(shè)計(jì)出氣管插管型喉罩通氣道（ILMA），并應(yīng)用于臨床。ILMA與普通喉罩的不同之處：ILMA通氣管有固定的彎曲度、長(zhǎng)度較短和管徑較大，可通過(guò)管徑較大的氣管導(dǎo)管，其設(shè)計(jì)目的是解決通過(guò)喉罩行氣管插管

ILMA有三種型號(hào)：3號(hào),用于體重30~50kg成人或兒童，通氣罩充氣20ml，可通過(guò)ID7.0mm氣管導(dǎo)管；

4號(hào),用于體重50~70kg成人，通氣罩充氣30ml，可通過(guò)ID7.5mm氣管導(dǎo)管；

5號(hào),用于體重70~100kg成人，通氣罩充氣35ml，可通過(guò)ID8.0mm氣管導(dǎo)管氣管插管型喉罩2020/11/410第三代LMA：食管引流型，加強(qiáng)喉罩或雙管喉罩（ProSeal-LMA）2020/11/411食管引流型或雙管喉罩（ProSeal-LMA）2020/11/412普通喉罩口咽部漏氣壓（oropharyngealleakpressure,OLP）平均為20cmH2O，用于正壓通氣時(shí)，一方面通氣量不能保證，另一方面存在胃脹、反流和誤吸的危險(xiǎn)。為使經(jīng)喉罩進(jìn)行正壓通氣更有效更安全，避免胃脹、反流和誤吸發(fā)生,Brain發(fā)明了食管引流型喉罩（ProSeal-LMA，PLMA）,并于2000年開(kāi)始在臨床應(yīng)用。該喉罩一經(jīng)推出，即以操作簡(jiǎn)單、密閉性能好、能夠進(jìn)行有效機(jī)械通氣、能夠有效隔離消化道和呼吸道以及具有減少返流誤吸危險(xiǎn)潛在性等優(yōu)點(diǎn)而受到廣大臨床醫(yī)師青睞。臨床使用以來(lái)，與普通喉罩相比，食管引流型喉罩有效性和安全性明顯提高,現(xiàn)已擴(kuò)大到手術(shù)室外、所有困難氣管插管以及需要緊急插管的領(lǐng)域，并在許多情況下可代替氣管插管，必將逐漸取代普通喉罩食管引流型喉罩2020/11/413總的來(lái)說(shuō)，在歐洲LMA比在美國(guó)應(yīng)用更廣泛，尤其是在英國(guó)，LMA被用于更多的項(xiàng)目中，比如，腹腔鏡檢查以及患者處于俯臥位時(shí)。而在美國(guó)，患者處于俯臥位使用LMA幾乎是禁止的不少專家評(píng)論LMA時(shí)指出，LMA的應(yīng)用將會(huì)繼續(xù)增長(zhǎng)。甚至說(shuō)：“也許我們還沒(méi)有真正了解這個(gè)彎曲的家伙”?！叭绻麤](méi)有這種簡(jiǎn)單實(shí)用的工具，很難想象如何開(kāi)展麻醉操作”。“LMA是醫(yī)療器械領(lǐng)域里的一個(gè)現(xiàn)代神話，在如此短的時(shí)間內(nèi)，得到全世界廣泛接受和使用?！?020/11/414LMA的特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)2020/11/415操作簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥輕對(duì)氣道損傷輕微；對(duì)心血管影響小，即使血壓升高，易頗短暫氣道維持可靠可應(yīng)用輕微的正壓通氣，并施行吸入麻醉麻醉效果穩(wěn)定解放麻醉醫(yī)師的雙手適用于困難氣管插管或插管失敗病例2020/11/416ProSeal-LMA的特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)ProSeal-LMA（PLMA）由氣管通氣管、食管引流管、通氣罩和充氣囊四部分組成。對(duì)普通LMA最大的改進(jìn)是在喉罩背部增加了引流管，不僅可以引流食管返流物，而且通過(guò)它還可插入胃管。其氣管導(dǎo)管牢固，插入時(shí)不易成角，避免了氣道阻塞PLMA特點(diǎn)：去除了普通LMA通氣管道和通氣罩連接處設(shè)置隔柵，從而增加了對(duì)會(huì)厭的保護(hù)；通氣罩背側(cè)增加了第二個(gè)充氣囊，更適合喉部形態(tài)結(jié)構(gòu)；充氣時(shí)該充氣囊將通氣罩推向前，與喉及喉周?chē)Y(jié)構(gòu)（咽后壁）緊貼。通氣罩遠(yuǎn)端呈圓錐狀，與下咽部解剖結(jié)構(gòu)相似，通氣罩尖端圓錐狀氣囊與食道上端擴(kuò)約肌開(kāi)口上方的結(jié)構(gòu)緊貼，加強(qiáng)了氣道氣密性；引流管和氣管導(dǎo)管在喉罩外部平行排列穿過(guò)通氣罩，遠(yuǎn)端開(kāi)口于通氣罩尖部并呈斜面，開(kāi)口處有一硬硅膠保護(hù)環(huán)以防通氣罩充氣時(shí)引流管遠(yuǎn)端被壓，使喉罩更牢固并便于固定；喉罩通氣罩與通氣管結(jié)合部有導(dǎo)入扣帶，插入時(shí)便于手指用力；寬大、厚實(shí)的通氣罩可輕松推開(kāi)舌周組織進(jìn)入口腔，使喉罩順利速插入；通氣管道使用鋼絲羅紋管，并增加了整塊硅膠樹(shù)脂牙墊，具有保護(hù)作用PLMA優(yōu)點(diǎn)：

氣道密封性；PLMA穩(wěn)定性：其位置不會(huì)隨頭頸部活動(dòng)而改變；呼吸道和胃腸道分離，且口咽部平均漏氣壓30cmH2O,比普通喉罩多10cmH2O，因此正壓通氣時(shí)很少發(fā)生口咽部漏氣，保證有效通氣量，同時(shí)，消除了胃脹，返流和誤吸的潛在危險(xiǎn)2020/11/417普通LMA外觀特點(diǎn)2020/11/418喉罩構(gòu)成2020/11/419套囊(cuff)可充氣,呈凹面，有一通氣硅膠導(dǎo)管（airwaytube）與之連接；通氣導(dǎo)管進(jìn)入喉罩開(kāi)口(apertureBar)導(dǎo)管呈一彎度(180°),向前彎曲，后正中有一縱行黑線