肺動脈高壓指南

肺動脈高壓治療指南

南醫(yī)大二附院現(xiàn)在是1頁\一共有29頁\編輯于星期四肺動脈高壓（PAH）簡介PAH是累及肺動脈內(nèi)皮細胞、肌層及外膜等的一種病變，使肺動脈血流受限，從而導(dǎo)致肺血管阻力增加，最終引發(fā)右心衰竭的綜合征?，F(xiàn)在是2頁\一共有29頁\編輯于星期四右心導(dǎo)管檢查不僅動脈高壓的金標準，也是診斷和評價肺動脈高壓必不可少的檢查手段

Chest.2004,126:14-34是確診肺現(xiàn)在是3頁\一共有29頁\編輯于星期四診斷標準

肺動脈高壓（PulmoaryArteryHypertensionPAH）在靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測定平均肺動脈壓≥25mmHg，同時PCWP≤15mmHg平均肺動脈壓正常值≤20mmHg，21mmHg~24mmHg之間為臨界肺高血壓。多普勒超聲估測肺動脈壓>50mmHg現(xiàn)在是4頁\一共有29頁\編輯于星期四2010年中國肺高血壓診治指南PAH治療一般治療支持治療抗凝治療利尿劑氧療地高辛多巴胺和多巴酚丁胺選擇性肺血管擴張劑CCB前列環(huán)素類藥物伊洛前列素貝前列素鈉內(nèi)皮素受體拮抗劑5型磷酸二酯酶抑制劑Rho激酶抑制劑聯(lián)合藥物治療其他心律失常的治療房間隔造瘺術(shù)肺移植現(xiàn)在是5頁\一共有29頁\編輯于星期四Rho激酶抑制劑和常規(guī)藥物動脈擴張機制現(xiàn)在是6頁\一共有29頁\編輯于星期四急性肺血管擴張試驗現(xiàn)在是7頁\一共有29頁\編輯于星期四急性肺血管擴張試驗陽性標準：mPAP下降幅度超過10mmHg且絕對值≤40mmHg；同時CO增加或不變,必須同時滿足此三項標準IPAH患者中僅約10%急性肺血管擴張試驗呈陽性，陽性患者可以口服CCBs治療。但治療12個月后需復(fù)查急性肺血管擴張試驗，以判斷患者對CCBs是否持續(xù)敏感?，F(xiàn)在是8頁\一共有29頁\編輯于星期四CCB只有急性肺血管擴張試驗結(jié)果陽性的患者才能從CCBs治療中獲益CCBs有導(dǎo)致體循環(huán)血壓下降、矛盾性肺動脈壓力升高、心功能衰竭加重、誘發(fā)肺水腫等危險目前國內(nèi)存在嚴重濫用體循環(huán)降壓藥（包括CCBs，硝酸酯類，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，血管緊張素受體拮抗劑或β受體阻滯劑）的情況，可能會導(dǎo)致患者血壓下降而誘發(fā)癥狀加重，暈厥甚至猝死?，F(xiàn)在是9頁\一共有29頁\編輯于星期四前列腺素類藥物依前列醇、伊洛前列素、曲前列素、貝前列素吸入用伊洛前列素（商品名：萬他維）于2006年在我國上市在國內(nèi)，霧化吸入和（或）靜脈泵入伊洛前列素是肺動脈高壓導(dǎo)致右心衰竭患者首選搶救藥物，也是WHO心功能Ⅲ～Ⅳ級患者的一線用藥?，F(xiàn)在是10頁\一共有29頁\編輯于星期四貝前列素鈉是唯一口服前列環(huán)素類藥物貝前列素鈉受到中國指南推薦貝前列素鈉還可與其他藥物聯(lián)合治療PAH現(xiàn)在是11頁\一共有29頁\編輯于星期四內(nèi)皮素受體拮抗劑雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦（bosentan）和選擇性內(nèi)皮素A受體拮抗劑西他生坦（sitaxsentan）和安立生坦（ambrisentan）波生坦（bosentan，商品名：全可利）上市，在我國注冊的適應(yīng)證有特發(fā)性PAH以及硬皮病相關(guān)PAH。現(xiàn)在是12頁\一共有29頁\編輯于星期四

5型磷酸二酯酶抑制劑西地那非（sildenafil）、他達那非（tadalafil）和伐地那非（vardenafil）我國目前尚未批準西地那非（商品名：萬艾可）治療PAH的適應(yīng)證，也沒有治療PAH的專用劑型。已有研究證實，西地那非可安全有效地用于我國PAH患者的治療。西地那非的用法建議按照國外推薦的劑量即20mg，3次/日。現(xiàn)在是13頁\一共有29頁\編輯于星期四

Rho激酶抑制劑Rho激酶通路激活是PAH患者發(fā)病機制中的一個重要環(huán)節(jié)，諸多研究已證實PAH動物模型的Rho激酶通路被激活使用Rho激酶抑制劑則能降低肺動脈壓力并逆轉(zhuǎn)肺血管和右心室重構(gòu)。國內(nèi)開展臨床研究的初步結(jié)果也證實法舒地爾靜脈注射對PAH患者的急性血流動力學(xué)影響與吸入伊洛前列素相似?，F(xiàn)在是14頁\一共有29頁\編輯于星期四其它治療NO吸入治療，因無法監(jiān)測吸入濃度，不便長期應(yīng)用，因此缺乏長期應(yīng)用的臨床資料。國內(nèi)外均不建議將其作為長期治療藥物。精氨酸是合成NO的底物，補充L-精氨酸能增加NO的合成，降低肺動脈壓，是一種輔助性治療。國外研究提示他汀類藥物可能改善小肺動脈重構(gòu)，對肝功能無明顯損害的患者可以考慮使用?，F(xiàn)在是15頁\一共有29頁\編輯于星期四2014年肺動脈高壓治療流程阜外心血管病醫(yī)院荊志成教授聯(lián)合意大利、英國、美國、加拿大、奧地利、墨西哥、德國和澳大利亞的專家，更新簡化了肺動脈高壓（PAH）的治療流程JAmCollCardiol.2013Dec24;62(25Suppl):D60-72.現(xiàn)在是16頁\一共有29頁\編輯于星期四2014年肺動脈高壓治療流程自1998年以來，PAH治療方案變得越來越復(fù)雜。至2003年，PAH治療方案發(fā)展到5種藥物，分為前列腺素、內(nèi)皮素受體拮抗劑（ERA）和磷酸二酯酶5抑制劑（PDE-5I）三大類，包括口服、吸入、皮下注射和靜脈注射4種給藥途徑。2008年又增加了4種PAH治療藥物，其中西他生坦最終撤市。最近5年內(nèi)，PAH不同領(lǐng)域的治療有了新的進展，因此需要更新并簡化PAH治療流程JAmCollCardiol.2013Dec24;62(25Suppl):D60-72.現(xiàn)在是17頁\一共有29頁\編輯于星期四循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級別等級Ⅰ類：已證實和（或）一致公認某診療措施有益、有用和有效。Ⅱ類：某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點。Ⅱa類：有關(guān)證據(jù)和（或）觀點傾向于有用和有效。Ⅱb類：有關(guān)證據(jù)和（或）觀點尚不能充分說明有用和有效。Ⅲ類：已證實和（或）一致公認某診療措施無用和無效并在有些病例可能有害對證據(jù)來源的水平表達如下：證據(jù)水平A：資料來源于多項隨機臨床試驗或薈萃分析。證據(jù)水平B：資料來源于單項隨機臨床試驗或多項非隨機試驗。證據(jù)水平C：專家共識和（或）小型試驗結(jié)果現(xiàn)在是18頁\一共有29頁\編輯于星期四注：WHO，世界衛(wèi)生組織；IPAH，特發(fā)性肺動脈高壓；APAH，相關(guān)肺動脈高壓；ERA，內(nèi)皮素受體拮抗劑；PDE-5i，磷酸二酯酶5抑制劑；sGCS，可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激動劑；BAS，球囊房間隔造口。PAH治療流程圖現(xiàn)在是19頁\一共有29頁\編輯于星期四2010年中國肺高血壓診治指南PAH治療一般治療支持治療抗凝治療利尿劑氧療地高辛多巴胺和多巴酚丁胺選擇性肺血管擴張劑CCB前列環(huán)素類藥物伊洛前列素貝前列素鈉內(nèi)皮素受體拮抗劑5型磷酸二酯酶抑制劑Rho激酶抑制劑聯(lián)合藥物治療其他心律失常的治療房間隔造瘺術(shù)肺移植可用藥物？現(xiàn)在是20頁\一共有29頁\編輯于星期四貝前列素（Beraprost）現(xiàn)在是21頁\一共有29頁\編輯于星期四貝前列素鈉

——全球首個口服PGI2衍生物選擇性擴張血管，增加缺血區(qū)供血保護血管內(nèi)皮細胞抑制血小板異常激活，防止血栓形成抑制平滑肌細胞增殖改善微循環(huán)現(xiàn)在是22頁\一共有29頁\編輯于星期四美國ACCP（美國胸心外科協(xié)會）協(xié)會推薦Chest2004;126;4-6沒有鈣通道阻滯劑治療適應(yīng)證的，或治療失敗的心功能3級PAH病人，可能從內(nèi)皮素受體拮抗劑（波生坦）、靜脈注射依前列醇、皮下注射曲前列素/吸伊洛前列素或貝前列素的長期冶療中獲益。美國指南現(xiàn)在是23頁\一共有29頁\編輯于星期四2009ACCF/AHA肺動脈高壓專家共識正如之前討論的，PAH患者前列環(huán)素合成減少，導(dǎo)致生成的前列腺素I2不足。給予前列腺素作為PAH治療的基石已有10多年的歷史。JAmCollCardiol.

2009

Apr28;53(17):1573-619.現(xiàn)在是24頁\一共有29頁\編輯于星期四日本和韓國批準使用貝前列素鈉治療PAH貝前列素在日本和韓國獲批用于PAH的治療?，F(xiàn)在是25頁\一共有29頁\編輯于星期四2009ESC/ERS肺動脈高壓診斷和治療指南貝前列素是首個化學(xué)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定和口服有效的前列環(huán)素類似物。在歐洲進行隨機對照試驗ALPHABET（后續(xù)在美國進行）已經(jīng)表明，貝前列素鈉能改善運動能力，但不幸的是只能持續(xù)3-6個月。目前還沒有血流動力學(xué)的獲益。最常見的副作用是頭痛，面部潮紅，下頜疼痛和腹瀉。現(xiàn)在是26頁\一共有29頁\編輯于星期四第八版內(nèi)科書現(xiàn)在是27頁\一共有29頁\編輯于星期四貝前安全性良好