經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)

經(jīng)肛門直腸微創(chuàng)手術(shù)北京朝陽醫(yī)院普外科高志剛現(xiàn)在是1頁\一共有40頁\編輯于星期四經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)的2種平臺經(jīng)肛門內(nèi)鏡系統(tǒng)的微創(chuàng)手術(shù)（TEM）經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)（TAMIS）：使用常規(guī)腹腔鏡設(shè)備和器械SILS通路手套+擴(kuò)肛器+切口保護(hù)器專用通路2現(xiàn)在是2頁\一共有40頁\編輯于星期四經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)TEM或者TEO3現(xiàn)在是3頁\一共有40頁\編輯于星期四TEM的器械4現(xiàn)在是4頁\一共有40頁\編輯于星期四TEM的適應(yīng)癥T1期直腸癌---全層切除及縫合較大直腸息肉直腸黏膜下病變：類癌\間質(zhì)腫瘤擴(kuò)展適應(yīng)癥：聯(lián)合腹腔鏡取出直腸標(biāo)本直腸切除術(shù)（NOTES）病變距離肛緣4-15cm5現(xiàn)在是5頁\一共有40頁\編輯于星期四TEM手術(shù)步驟安置體位，病變部位處于6點附近安放肛門鏡并固定放置內(nèi)鏡、充氣建立操作空間沖洗、電凝環(huán)周標(biāo)記病灶全層或者黏膜下切除病變（電刀or超聲刀）縫合創(chuàng)面6現(xiàn)在是6頁\一共有40頁\編輯于星期四經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（TEM）7現(xiàn)在是7頁\一共有40頁\編輯于星期四經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（TEM）外科醫(yī)生單人操作腸道有鏡筒支撐特有的壓力維持系統(tǒng)Busse醫(yī)生進(jìn)行改良用于NOTES8現(xiàn)在是8頁\一共有40頁\編輯于星期四經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)（TAMIS）特殊通路SILS手套通路專用通路常規(guī)腹腔鏡9現(xiàn)在是9頁\一共有40頁\編輯于星期四SILS通路經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)10現(xiàn)在是10頁\一共有40頁\編輯于星期四手套通路經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)環(huán)形擴(kuò)肛器+傷口牽開保護(hù)器+外科手套常規(guī)腹腔鏡穿刺套管現(xiàn)在是11頁\一共有40頁\編輯于星期四專用通路經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)AppliedMedicalGelPOINTPathTransanalAccessPlatform現(xiàn)在是12頁\一共有40頁\編輯于星期四TAMIS的適應(yīng)癥TEM所有適應(yīng)癥病變距離肛緣范圍>TEM多個病變手術(shù)13現(xiàn)在是13頁\一共有40頁\編輯于星期四TAMIS手術(shù)優(yōu)勢安放時間短體位要求不太嚴(yán)格常規(guī)腹腔鏡設(shè)備成本低多個病灶同時切除14現(xiàn)在是14頁\一共有40頁\編輯于星期四術(shù)后處理流食、少量補(bǔ)液預(yù)防感染3日后出院隨訪：根據(jù)病理結(jié)果決定是否追加手術(shù)脈管轉(zhuǎn)移腫瘤殘留腫瘤惡性程度高侵潤深度15現(xiàn)在是15頁\一共有40頁\編輯于星期四術(shù)后并發(fā)癥直腸出血直腸周圍感染傷口裂開、漏肛門功能不良16現(xiàn)在是16頁\一共有40頁\編輯于星期四協(xié)和醫(yī)院120例直腸腫瘤：直腸腺瘤43例,直腸腺瘤癌變和直腸癌39例(其中Tis期22例,T1期8例,T2期9例),直腸類癌15例,直腸間質(zhì)瘤2例,直腸平滑肌瘤1例,炎性息肉等20例所有標(biāo)本切緣均為陰性；術(shù)后并發(fā)肛門出血2例,肺部和泌尿系感染各1例,并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%；術(shù)后平均住院日(3.4±1.3)d(2~8d)術(shù)后平均隨訪13.5個月,未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移17現(xiàn)在是17頁\一共有40頁\編輯于星期四千佛山醫(yī)院106例直腸腫瘤行TEM，平均手術(shù)時間90min(47~133min)。平均住院時間4.8d(3~7d)。主要并發(fā)癥6%平均隨訪16個月(3~40個月)。直腸腺瘤(T0期)77例中3例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率3.9%,直腸類癌22例中復(fù)發(fā)1例,復(fù)發(fā)率4.5%;原位癌3例無復(fù)發(fā)。18現(xiàn)在是18頁\一共有40頁\編輯于星期四T1期直腸癌TEM與TMETEM術(shù)后并發(fā)癥明顯小于TME(8.2vs47.2%）TEM和TME比較局部復(fù)發(fā)率

低危組（4vs3%），高危組（33vs18%）TEM術(shù)后高危險組追加TME

低危組和高危組復(fù)發(fā)率相同6%

低危組和高危組5年生存率（94vs93%）19現(xiàn)在是19頁\一共有40頁\編輯于星期四經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)擴(kuò)展應(yīng)用

雙鏡聯(lián)合ELAPE：腹部操作腹腔鏡，會陰操作采用經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)通路NOTES直腸切除術(shù)TEM-TME

TAMIS-TME20現(xiàn)在是20頁\一共有40頁\編輯于星期四雙鏡聯(lián)合ELAPE21現(xiàn)在是21頁\一共有40頁\編輯于星期四雙鏡聯(lián)合ELAPE會陰操作22現(xiàn)在是22頁\一共有40頁\編輯于星期四雙鏡聯(lián)合ELAPE會陰操作23現(xiàn)在是23頁\一共有40頁\編輯于星期四雙鏡聯(lián)合ELAPE會陰操作24現(xiàn)在是24頁\一共有40頁\編輯于星期四經(jīng)肛門微創(chuàng)直腸切除術(shù)TaTME是一種經(jīng)生理孔道微創(chuàng)手術(shù)腹部沒有切口和瘢痕，更加美觀可以行直腸全系膜切除和乙狀結(jié)腸切除現(xiàn)在是25頁\一共有40頁\編輯于星期四經(jīng)肛門內(nèi)鏡直腸切除術(shù)

通路改良肛門內(nèi)鏡（TEM）TAMIS通路（SILS通路）

方法腹腔鏡輔助經(jīng)肛門手術(shù)完全經(jīng)肛門手術(shù)26現(xiàn)在是26頁\一共有40頁\編輯于星期四KeyPort（TEM平臺）現(xiàn)在是27頁\一共有40頁\編輯于星期四TEM平臺TAMIS的通路原有平臺動態(tài)壓力支持內(nèi)鏡不固定，體位要求不嚴(yán)格更適合NOTES手術(shù)現(xiàn)在是28頁\一共有40頁\編輯于星期四動物和尸體實驗2007年，Whiteford等報告利用TEM平臺在3例男性尸體上完成經(jīng)肛門直腸乙狀結(jié)腸切除2008年，Denk利用TEM平臺成功在3例人尸體和3例豬模型上進(jìn)行了經(jīng)肛門腹腔鏡檢查、肝臟活檢和結(jié)直腸切除術(shù)2008年，Sylla以豬做為非存活和存活實驗?zāi)Ｐ?，通過TEM經(jīng)肛門進(jìn)行結(jié)直腸切除并使用器械吻合19例現(xiàn)在是29頁\一共有40頁\編輯于星期四尸體實驗現(xiàn)在是30頁\一共有40頁\編輯于星期四臨床應(yīng)用2010年Sylla和Lacy在腹腔鏡輔助下，開始使用TEM經(jīng)肛門直腸癌切除的臨床應(yīng)用2012年Leroy首次報告完全的經(jīng)肛門NOTES結(jié)直腸切除術(shù)2013年ＺｈaｎｇＨ2014年汪建平，三軍醫(yī)大平醫(yī)院，等經(jīng)肛門腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)現(xiàn)在是31頁\一共有40頁\編輯于星期四經(jīng)肛門內(nèi)鏡直腸切除術(shù)32現(xiàn)在是32頁\一共有40頁\編輯于星期四手術(shù)操作全麻，截石位，擴(kuò)肛，安放肛門內(nèi)鏡系統(tǒng)在腫瘤遠(yuǎn)側(cè)荷包縫合閉合腸腔，直腸切開,正后方進(jìn)入Waldeyer筋膜前平面，然后分別向直腸兩側(cè)游離直腸系膜至骶骨岬切開Douglas窩處腹膜進(jìn)入腹腔，在Gerota筋膜和Toldt筋膜之間游離乙狀結(jié)腸系膜處理腸系膜下血管，切開乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸腹壁附著經(jīng)肛門拉出直腸乙狀結(jié)腸，切除標(biāo)本結(jié)腸直腸（或肛管）手工或機(jī)械吻合現(xiàn)在是33頁\一共有40頁\編輯于星期四經(jīng)肛門直腸切除術(shù)現(xiàn)在是34頁\一共有40頁\編輯于星期四臨床應(yīng)用初步結(jié)果協(xié)和醫(yī)院邱輝忠17例手術(shù)時間178.0±３２.３min，術(shù)中出血50.6±44.0

ml，術(shù)中并發(fā)骶前出血1例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥7例（41.２％），其中吻合口瘺３例（17.6%）現(xiàn)在是35頁\一共有40頁\編輯于星期四臨床應(yīng)用初步結(jié)果Lacy對一組140例患者進(jìn)行前瞻性研究平均手術(shù)時間235min，未出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥病理：遠(yuǎn)近端和環(huán)周切緣陰性，直腸系膜完整，收獲淋巴結(jié)15.9枚平均隨訪15個月，局部復(fù)發(fā)率2.3%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率7.6%LacyAM,TasendeMM,DelgadoS,etal.TransanalTotalMesorectalExcisionforRectalCancer:Outcomesafter140Patients［J］.JAmCollSurg,2015,221(2):415-423.現(xiàn)在是36頁\一共有40頁\編輯于星期四經(jīng)腹與經(jīng)肛TME手術(shù)標(biāo)本質(zhì)量Lacy等腹腔鏡輔助TaTME系膜外觀完好者97.1%,CMR陰性率為93.6%Simillis等術(shù)后CRM陰性率95%，直腸系膜完整者88%現(xiàn)在是37頁\一共有40頁\編輯于星期四2016版TEM專家共識

TEM相對適應(yīng)癥基于ＴＥＭ平臺的經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)（ＮＯＴＥＳ）基于ＴＥＭ平臺的經(jīng)直腸膽囊切除術(shù)、經(jīng)直腸闌尾切除術(shù)經(jīng)肛門全直腸系膜切除