肝硬化、消化道出血的護(hù)理查房

肝硬化、消化道出血的護(hù)理查房

2017年10月24日

現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期四目錄病例介紹01消化道出血的相關(guān)知識(shí)急救護(hù)理護(hù)理診斷03肝硬化的相關(guān)知識(shí)020405CONTENT護(hù)理措施06現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期四病例介紹現(xiàn)病史既往史輔助檢查現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期四病例介紹---現(xiàn)病史

患者，石寶娣，女，68歲，退休人員

患者因“反復(fù)膚黃、尿黃5年，再發(fā)伴加重1月余”入院，患者5年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)尿色發(fā)黃，伴有全身皮膚黃染，就診西溪醫(yī)院，診斷“原發(fā)性膽汁性肝硬化”，予以利膽退黃對(duì)癥支持治療好轉(zhuǎn)后出院。5年來(lái)患者病情反復(fù)多次住院治療，定期門診隨診。長(zhǎng)期予以“利福昔明、熊去氧膽酸、速尿、螺內(nèi)酯”對(duì)癥支持治療，病情控制尚可。現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期四病例介紹---現(xiàn)病史1月余前患者自覺(jué)膚黃尿黃，伴發(fā)力納差，于我科住院治療，予利尿消腫，利膽退黃，糾正低蛋白血癥、抗感染、祛氨、護(hù)胃以及血漿、凝血酶復(fù)原合物、纖維蛋白原等綜合治療，病程中出現(xiàn)大便隱血++，考慮消化道出血，予特里加壓素止血，改善腎循環(huán)?；颊哂?月19日出現(xiàn)嘔血，考慮消化道出血，給與生長(zhǎng)抑素、荷莫塞、巴曲亭、艾速平降低門脈壓止血抑酸治療，現(xiàn)為辦理出入院，再次入院?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期四病例介紹---現(xiàn)病史入院診斷：1.原發(fā)膽汁性肝硬化（失代償期）消化道出血2.肝囊腫3.膽囊結(jié)石4.肺部陰影5.肺部慢性炎癥6.慢性肝衰竭入院時(shí)：患者神清，精神極軟，皮膚鞏膜重度黃染，主訴乏力、納差、尿黃，查體：左手腕可見(jiàn)一3cm*2cm淤斑，腹膨隆，輕壓痛，無(wú)反跳痛，雙下肢無(wú)浮腫。T36.9℃，P98次/分，BP122/67mmHg,R20次/分。ADL評(píng)分40分，諾頓評(píng)分23分，跌倒評(píng)分6分，醫(yī)囑予特級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，予艾速平、生長(zhǎng)抑素、荷莫塞、瑞甘、喜美欣護(hù)胃止血祛氨護(hù)肝退黃治療?，F(xiàn)在是6頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期四病例介紹---現(xiàn)病史1.患者住院期間反復(fù)出現(xiàn)消化道出血情況：嘔血2次，黑便數(shù)次2.凝血功能差：PT、APTT多次報(bào)危機(jī)值，股靜脈穿刺后右側(cè)腹股溝大面積淤斑。3.反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱：最高體溫達(dá)39.5℃（考慮院內(nèi)感染，邦達(dá)、抗感染）4.反復(fù)出現(xiàn)低鉀：最低3.01mmol/L5.出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)：血氨145μmol/L，反應(yīng)遲鈍、計(jì)算力下降、時(shí)間空間概念不清現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期四病例介紹---現(xiàn)病史6.現(xiàn)入院2月余精神狀態(tài)仍較差，主訴仍感乏力、納差、尿黃，全身皮膚散在淤斑，劍突下壓之不適。

現(xiàn)體溫正常，血氨正常，血鉀正常，凝血功能仍差，PT/APTT測(cè)不出，無(wú)嘔血黑便情況。患者目前處于慢性肝衰竭期，膽紅素顯著升高，預(yù)后不佳?，F(xiàn)ADL評(píng)分40分，諾頓評(píng)分26分，跌倒評(píng)分9分?，F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期四病例介紹---既往史既往體質(zhì)一般，末次住院期間發(fā)現(xiàn)肝囊腫、膽囊結(jié)石、肺部陰影、肺部慢性炎癥有“環(huán)丙沙星”過(guò)敏史，表現(xiàn)用藥出現(xiàn)顏面部皮疹。現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期四病例介紹---輔助檢查血常規(guī)：WBC:6.5×109/L,N:80.1%,血紅蛋白：64g/L,血小板:60×109/L。血生化+血氨：ALT:18U/L，AST:32U/L,總膽紅素：226.3μmol/L,DBI:131.1μmol/L,白蛋白31.9g/L,血氨63μmol/L。凝血功能：PT24.4s,

APTT83.5s。糞常規(guī)：+++?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期四病例介紹---輔助檢查日期白細(xì)胞中性粒細(xì)胞%血紅蛋白血小板8.249.183.791489.195.477.574479.266.580.164609.295.285775610.33.273.3676910.183.562.46838現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期四病例介紹---輔助檢查現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期四病例介紹---輔助檢查日期總膽紅素ALTAST白蛋白8.24294.6394424.69.6206.2162326.99.19244.2172525.99.26226.3183231.910.3193.6313428.310.18255.7231828.7現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期四病例介紹---輔助檢查現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期四病例介紹---輔助檢查日期PTAPTT糞常規(guī)血氨8.2825.3104++709.22296.3陰性439.626.8測(cè)不出陰性439.1229.3105.3陰性439.2021.391.2+1459.2624.483.5++6310.18測(cè)不出測(cè)不出陰性現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期四肝硬化的定義肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成（組織學(xué)改變）肝功能損害、門脈壓增高為主要癥狀的

（臨床表現(xiàn)）

慢性肝病一(多)種病因現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期四肝硬化的病因病毒性肝炎酒精中毒日本血吸蟲(chóng)病藥物或化學(xué)毒物膽汁淤積循環(huán)障礙遺傳和代謝疾病

現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期四肝硬化的臨床表現(xiàn)代償期——癥狀輕、缺乏特異性癥狀：乏力、納差、惡心、腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征：肝、脾輕度腫大現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期四肝硬化的臨床表現(xiàn)失代償期——癥狀顯著1.肝功能減退全身癥狀：消瘦、乏力、肝病面容消化道癥狀：食欲不振、納差、黃疸貧血、出血傾向：牙齦出血、鼻出血、皮膚紫癜內(nèi)分泌紊亂：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、皮膚色素沉著現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期四肝硬化的臨床表現(xiàn)2.門靜脈高壓（三個(gè)主要特征）脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢WBC、PLt、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)側(cè)枝循環(huán)的建立與開(kāi)放：食管和胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，痔靜脈擴(kuò)張。腹水、臍疝：肝硬化最突出的表現(xiàn)現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期四肝硬化的治療代償期：針對(duì)病因，加強(qiáng)一般治療，緩解病情，延長(zhǎng)代償期失代償期：對(duì)癥治療，改善肝功能，搶救并發(fā)癥現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期四肝硬化的并發(fā)癥肝性腦病感染上消化道出血體液失衡功能性腎衰并發(fā)癥AEBCD現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期四上消化道出血的定義

上消化道出血是肝硬化門脈高壓的嚴(yán)重并發(fā)癥,直接威脅病人的生命,是導(dǎo)致死亡的主要原因。上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期四肝硬化合并上消化道出血的分類在肝硬化合并上消化道出血病例中，12%～85%有食管胃底靜脈曲張；而門脈高壓癥患者發(fā)生胃腸道出血時(shí)，由曲張靜脈破裂而引起者約41%～80%，其余病例由胃黏膜糜爛、食管賁門撕裂、炎癥或潰瘍等引起。出血病因分類：食管胃底靜脈曲張合并出血胃黏膜糜爛－胃粘膜病變合并出血食管賁門撕裂合并出血炎癥合并出血潰瘍合并出血現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期四上消化道出血的病因上胃腸道疾?。喝绶戳餍允彻苎住⑾詽?、空腸Crohn病等門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血：如肝硬化、門靜脈血栓形成等上胃腸道臨近器官或組織的疾病：如膽道出血、胰腺疾病、主動(dòng)脈瘤等全身性疾病：白血病、尿毒癥、嚴(yán)重感染等現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期四上消化道出血的臨床表現(xiàn)1.嘔血與黑便:

是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便，在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑便。2.失血性周圍循環(huán)衰竭：

出血量400ml以內(nèi)可無(wú)癥狀，出血量中等可引起貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈、軟弱無(wú)力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢體冷感及血壓偏低等。3.氮質(zhì)血癥4.貧血和血象變化5.發(fā)熱現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期四上消化道出血的治療1.一般治療：大出血患者宜取平臥位，并將下肢抬高，頭側(cè)位，以免大量嘔血時(shí)血液反流引起窒息，必要時(shí)吸氧、禁食。2.補(bǔ)充血容量3.止血（1）藥物治療①奧美拉唑，也可用去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水100ml口服，或者凝血酶口服，用時(shí)新鮮配制。②食管、胃底靜脈曲張破裂出血時(shí)，垂體后葉素是常用藥，生長(zhǎng)抑素，對(duì)上消化道出血的止血效果好。（2）三腔氣囊管壓迫止血（3）內(nèi)鏡直視下止血（4）血管介入技術(shù)（5）手術(shù)治療現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期四肝硬化合并上消化道出血的急救護(hù)理

現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期四1、選擇床單位，盡量安置病人于搶救室，便于搶救。無(wú)條件者安置于距離護(hù)辦室近的病房，另外，病人嘔吐時(shí)應(yīng)用屏風(fēng)遮擋。2、臥位，置患者平臥位，頭偏向一側(cè)。3、迅速建立靜脈通路，大量出血時(shí)需采用靜脈留置針便于搶救。4、注意觀察生命體征的變化，尤其是心率、血壓的變化。當(dāng)病人突然出現(xiàn)頭暈、心慌、心率加快、血壓下降，提示有先兆出血發(fā)生，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，組織搶救?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期四5、注意安撫病人及家屬的情緒，尤其是患者大量嘔血時(shí)感到非?？謶?，做好與患者的交流、溝通，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，囑患者勻速呼吸，切勿過(guò)度換氣，尤其在嘔血時(shí)不能憋氣、屏氣，防止血液大量涌入呼吸道造成窒息?，F(xiàn)在是30頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期四上消化道出血，怎樣判斷出血是否停止及估計(jì)出血量？現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期四出血量的估計(jì)大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性提示每天出血量＞5-10ml。出現(xiàn)黑便表明出血量在50-70ml以上。胃內(nèi)積血量達(dá)250-300ml時(shí)可引起嘔血。出血量超過(guò)400-500ml時(shí)，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力出血量超過(guò)1000ml時(shí)，即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克。現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期四繼續(xù)或再次出血的判斷反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色。黑便次數(shù)增多，糞便稀薄，轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)。外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善或經(jīng)短時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化；經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍有穩(wěn)定又再下降。門靜脈高壓病人原有脾大，出血后縮小，如不見(jiàn)脾恢復(fù)腫大提示出血未止。現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期四護(hù)理診斷1、潛在并發(fā)癥：血容量不足、感染、出血、肝性腦病等2、體液不足5、低鉀血癥6、有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：創(chuàng)傷、窒息、誤吸7、活動(dòng)無(wú)耐力8、焦慮9、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)10、知識(shí)缺乏1、潛在并發(fā)癥：血容量不足、感染、出血、肝性腦病等

2、體液不足3、體溫過(guò)高4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期四護(hù)理措施1.休息與環(huán)境：給予安靜舒適的環(huán)境，舒適臥位。臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息，出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動(dòng)。指導(dǎo)病人在嘔血時(shí)，采取側(cè)臥位或仰臥位臉側(cè)向一邊，使嘔吐物易于嘔出，防止窒息。

2.飲食護(hù)理：合理膳食，避免進(jìn)食硬性食物，以稀軟易消化的溫涼飲食為主，避免刺激性食物，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，要求熱量充足、高蛋白質(zhì)、高糖、低脂和維生素豐富的食物嘔血時(shí)禁食，無(wú)嘔吐或無(wú)明顯活動(dòng)性出血時(shí)，給予清淡而無(wú)刺激性的冷流質(zhì)，出血停止后改半流質(zhì)。3.加強(qiáng)體溫的觀察與護(hù)理：上消化道大量出血及多數(shù)患者在24h內(nèi)出現(xiàn)低熱，但一般≤38.5℃，持續(xù)3～5天降至正常，如果體溫＞38.5℃且患者能耐受，則不需要做特殊護(hù)理，出汗較多時(shí)及時(shí)更換衣服與床單，做好皮膚與口腔護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥?，F(xiàn)在是35頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期四護(hù)理措施4.病情觀察：

（1）生命體征監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密觀察患者的神志、意識(shí)、瞳孔變化，并持續(xù)心電監(jiān)護(hù)體溫、心電、血壓、呼吸及血氧飽和度。（2）主訴、癥狀的觀察：觀察乏力納差尿黃、惡心、嘔吐情況，頭暈，心悸，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀，密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況。大出血時(shí)迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體，及時(shí)通知醫(yī)生，床邊