肺真菌病回顧性調(diào)查結(jié)果的啟示演示文稿

肺真菌病回顧性調(diào)查結(jié)果的啟示演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有48頁\編輯于星期四優(yōu)選肺真菌病回顧性調(diào)查結(jié)果的啟示現(xiàn)在是2頁\一共有48頁\編輯于星期四研究設計多中心回顧性研究：共有10城市16家教學醫(yī)院參加調(diào)查對象：肺真菌病確診病例調(diào)查時間段：1998年1月—2007年12月研究實施時間：2008年8月—2010年7月調(diào)查方法：網(wǎng)絡直報（）現(xiàn)在是3頁\一共有48頁\編輯于星期四參加單位華北地區(qū)北京解放軍總醫(yī)院北京醫(yī)院北京朝陽醫(yī)院北京大學第三醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院華中地區(qū)武漢同濟醫(yī)院中南大學湘雅醫(yī)院華南地區(qū)廣州呼吸病研究所華東地區(qū)山東省立醫(yī)院南京軍區(qū)南京總醫(yī)院上海中山醫(yī)院上海華東醫(yī)院東北地區(qū)中國醫(yī)科大學附一院沈陽軍區(qū)總醫(yī)院吉林大學第二醫(yī)院華西地區(qū)四川大學華西醫(yī)院現(xiàn)在是4頁\一共有48頁\編輯于星期四現(xiàn)在是5頁\一共有48頁\編輯于星期四確診標準的依據(jù)EORTC/MSG：侵襲性真菌病國際共識：2008年ClinInfectDis，2008,46:1813-1821

中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺真菌病診斷和治療專家共識：2007年中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30:821-834.

現(xiàn)在是6頁\一共有48頁\編輯于星期四確診標準：肺酵母菌病具有肺部真菌感染的臨床表現(xiàn)、且符合以下任意一項病變肺組織標本用組織化學染色或細胞化學染色方法檢出酵母菌細胞和(或)假菌絲，并有相應炎癥反應；無菌采取的病變肺組織標本或胸腔積液培養(yǎng)有酵母菌生長；血液培養(yǎng)有酵母菌生長，且與下呼吸道標本的培養(yǎng)結(jié)果一致；病變肺組織標本、胸腔積液或血液鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌。ClinInfectDis，2008,46:1813-1821EORTC/MSG2008現(xiàn)在是7頁\一共有48頁\編輯于星期四確診標準：肺霉菌病具有肺部真菌感染的臨床表現(xiàn)、且微生物學檢查或組織病理學檢查符合以下任意一項病變肺組織標本用組織化學染色或細胞化學染色方法檢出菌絲和(或)球形體，并可見霉菌所致炎癥和肉芽腫；無菌采取的病變肺組織標本或胸腔積液培養(yǎng)有霉菌生長；血液培養(yǎng)有霉菌生長，其中，血培養(yǎng)有曲霉屬或青霉屬(除外馬尼菲青霉)生長時需結(jié)合臨床，排除標本污染現(xiàn)在是8頁\一共有48頁\編輯于星期四確診標準：肺孢子菌病具有肺部真菌感染的臨床表現(xiàn)病變肺組織標本、支氣管肺泡灌洗液、痰液或氣管吸引物用組織化學或細胞化學方法染色發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體現(xiàn)在是9頁\一共有48頁\編輯于星期四確診標準：地方性真菌病及其他少見真菌病有真菌感染的臨床表現(xiàn)，且采集自病變部位的標本培養(yǎng)出組織胞漿菌、芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌、奴卡菌、放線菌等；有真菌感染的臨床表現(xiàn)，且采集自病變部位的標本經(jīng)組織病理學或顯微鏡直接鏡檢發(fā)現(xiàn)有特殊形態(tài)的真菌現(xiàn)在是10頁\一共有48頁\編輯于星期四啟示之一：

肺念珠菌病可能并非罕見現(xiàn)在是11頁\一共有48頁\編輯于星期四肺念珠菌病是否真的罕見？現(xiàn)在是12頁\一共有48頁\編輯于星期四醫(yī)療單位：UniversityofTexasM.D.AndersonCancer

Center

病例：所有接受過尸檢的癌癥死亡患者時間：Jan

1，1995—Dec31，1999.結(jié)果：研究期間共有676例癌癥患者死后進行了尸檢254（38%）例經(jīng)組織病理學檢查證實患有肺炎36例經(jīng)組織病理學檢查確診為肺念珠菌病，占肺炎患者的14%ClinInfectDis2002;34:400–403.現(xiàn)在是13頁\一共有48頁\編輯于星期四中國肺真菌病多中心回顧性調(diào)查：

肺真菌病的致病原構(gòu)成病原菌病例數(shù)%肺曲霉病18037.97肺念珠菌病16234.18肺隱球菌病7415.61肺孢子菌病234.85肺毛霉病102.11肺馬納菲青霉病40.84組織胞漿菌病20.42放線菌病20.42其他真菌183.80合計(人數(shù))474100.00現(xiàn)在是14頁\一共有48頁\編輯于星期四肺真菌病的致病原變遷：構(gòu)成比現(xiàn)在是15頁\一共有48頁\編輯于星期四474例肺真菌病的確診途徑病人數(shù)1801627438現(xiàn)在是16頁\一共有48頁\編輯于星期四474例肺真菌病的念珠感染問題現(xiàn)在是17頁\一共有48頁\編輯于星期四肺念珠菌病為什么“罕見”？基于尸檢的調(diào)查結(jié)果可能低估肺念珠菌病的發(fā)病率肺穿刺活檢9例纖支鏡活檢36例肺切除或胸腔鏡活檢9例尸檢0例血培養(yǎng)或胸腔積液培養(yǎng)陽性115例（其中7例同時有組織學依據(jù)）活檢比例較低，如果僅以活檢結(jié)果作為確診依據(jù)，可能低估其發(fā)病率合并嚴重基礎(chǔ)疾病的患者較多，無法實施活檢82.7%合并慢性基礎(chǔ)疾病40.1%住ICU30.9%接受機械通氣治療30.2%留置中心靜脈插管，35.8%留置尿管，42.6%留置胃管全因病死率37.7%臨床治療中藥物選擇相對容易，臨床醫(yī)生進行活檢的主動性差現(xiàn)在是18頁\一共有48頁\編輯于星期四啟示之二：

對宿主因素的認識應更加全面

注意各類肺真菌病罹患危險因素的差別

非免疫缺陷患者的肺部真菌感染應引起重視現(xiàn)在是19頁\一共有48頁\編輯于星期四EORTC/MSG2008:IFD的宿主因素Recenthistoryofneutropenia(<500/mm3for>10days)temporallyrelatedtotheonsetoffungaldiseaseReceiptofanallogeneicstemcelltransplantProlongeduseofcorticosteroids(excludingamongpatientswithallergicbronchopulmonaryaspergillosis)atameanminimumdoseof0.3mg/kg/dayofprednisoneequivalentfor13weeksTreatmentwithotherrecognizedTcellimmunosuppressants,suchascyclosporine,TNF-ablockers,specificmonoclonalantibodies(suchasalemtuzumab),ornucleosideanaloguesduringthepast90daysInheritedsevereimmunodeficiency(suchaschronicgranulomatousdiseaseorseverecombinedimmunodeficiency)ClinInfectDis，2008,46:1813-1821現(xiàn)在是20頁\一共有48頁\編輯于星期四474例肺真菌病患者中的免疫缺陷狀況基礎(chǔ)狀況病例數(shù)%發(fā)病時已持續(xù)應用糖皮質(zhì)激素3周以上5411.39嚴重創(chuàng)傷或外科大手術(shù)后5411.39發(fā)病時正在接受免疫抑制劑治療479.92發(fā)病前30天內(nèi)曾經(jīng)接受免疫抑制劑治療347.17發(fā)病前60天內(nèi)外周血中性粒細胞減少持續(xù)≥10天173.59實體器官移植術(shù)后173.59發(fā)病時外周血中性粒細胞計數(shù)<0.5×109/L，且持續(xù)>10天142.95骨髓移植術(shù)后30.63不存在以上免疫缺陷32568.57現(xiàn)在是21頁\一共有48頁\編輯于星期四三種常見肺真菌病合并免疫缺陷的情況比較肺隱球菌病合并免疫缺陷的比例低于其他各組P<0.01現(xiàn)在是22頁\一共有48頁\編輯于星期四三種常見肺真菌病合并基礎(chǔ)疾病的總體情況比較肺念珠菌病合并慢性基礎(chǔ)疾病的比例最高（與其他各組比較有顯著差異，P<0.01）肺隱球菌病合并慢性基礎(chǔ)疾病的比例最低（與其他各組比較有顯著差異，P<0.01）現(xiàn)在是23頁\一共有48頁\編輯于星期四常見肺真菌病的主要基礎(chǔ)疾病比較序號肺念珠菌病肺曲霉病肺隱球菌病所有肺真菌病基礎(chǔ)疾病%基礎(chǔ)疾病%基礎(chǔ)疾病%基礎(chǔ)疾病%1腦血管疾病23.5肺結(jié)核20.0結(jié)締組織病8.1惡性實體瘤14.32惡性實體瘤22.8結(jié)構(gòu)性肺病15.6肺結(jié)核5.4COPD11.23糖尿病21.6惡性實體瘤12.2糖尿病5.4肺結(jié)核10.84COPD21.0COPD7.8惡性實體瘤5.4糖尿病10.35冠心病17.9糖尿病6.1----腦血管疾病8.96腎功能不全15.4惡性血液病6.1----冠心病8.67心功能不全8.0--------腎功能不全8.68惡性血液病7.4--------結(jié)構(gòu)性肺病7.69肺結(jié)核5.6--------惡性血液病5.7現(xiàn)在是24頁\一共有48頁\編輯于星期四三種常見肺真菌病患者的抗生素使用史肺念珠菌病發(fā)病前使用抗生素的比例顯著高于肺曲霉病與或肺隱球菌病,P<0.01現(xiàn)在是25頁\一共有48頁\編輯于星期四罹患危險因素：體內(nèi)導管留置情況發(fā)生肺真菌病時體內(nèi)導管留置情況病例數(shù)%未留置體內(nèi)導管36375.63胃管8116.88留置尿管7515.63中心靜脈插管6012.50經(jīng)口氣管內(nèi)插管275.63氣管切開套管255.21經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管112.29其他留置導管265.42現(xiàn)在是26頁\一共有48頁\編輯于星期四肺念珠菌?。后w內(nèi)留置導管更常見中心靜脈插管：49例(30.2%)vs2例(1.1%)留置尿管：58例(35.8%)vs4例(2.3%)留置胃管：69例(42.6%)vs1例(0.6%)兩組間比較有顯著差異（P<0.01）

現(xiàn)在是27頁\一共有48頁\編輯于星期四罹患危險因素：機械通氣肺念珠菌病更多患者接受過有創(chuàng)機械通氣治療，與其他兩組比較P<0.01現(xiàn)在是28頁\一共有48頁\編輯于星期四啟示之三：

肺曲霉病并非免疫缺陷患者的專利現(xiàn)在是29頁\一共有48頁\編輯于星期四肺曲霉病并非免疫缺陷患者的專利大多數(shù)肺曲霉患者并無嚴格意義上的免疫缺陷合并肺結(jié)核和結(jié)構(gòu)性肺病的患者較常見37.8%的患者甚至無任何慢性基礎(chǔ)疾病免疫缺陷病例數(shù)%發(fā)病時外周血中性粒細胞計數(shù)<0.5×109/L，且持續(xù)>10天63.33發(fā)病前60天內(nèi)外周血中性粒細胞減少持續(xù)≥10天63.33發(fā)病時正在接受免疫抑制劑治療105.56發(fā)病前30天內(nèi)曾經(jīng)接受免疫抑制劑治療95.00發(fā)病時已持續(xù)應用糖皮質(zhì)激素3周以上105.56骨髓移植術(shù)后21.11實體器官移植術(shù)后10.56嚴重創(chuàng)傷或外科大手術(shù)后31.67現(xiàn)在是30頁\一共有48頁\編輯于星期四啟示之四：

應注意各類肺真菌病臨床表現(xiàn)和影像表現(xiàn)的差異現(xiàn)在是31頁\一共有48頁\編輯于星期四474例肺真菌病的臨床癥狀或體征癥狀或體征病例數(shù)%咳嗽39883.97咯痰34572.78發(fā)熱(直腸溫度>38℃或腋表>37.5℃)27457.81肺部濕羅音21545.36呼吸困難20944.09咯血15232.07胸痛9319.62肺部干鳴音8718.35紫紺8016.88喘鳴6714.14寒戰(zhàn)6513.71胸腔積液體征6513.71肺部實變體征5311.18胸膜摩擦音51.05現(xiàn)在是32頁\一共有48頁\編輯于星期四三種常見肺真菌病的臨床癥狀比較現(xiàn)在是33頁\一共有48頁\編輯于星期四三種常見肺真菌病的呼吸系體征比較現(xiàn)在是34頁\一共有48頁\編輯于星期四474例肺真菌病的肺部異常影像肺部影像例數(shù)%按葉或段分布的實變影13227.85結(jié)節(jié)：直徑介于5cm和1cm間的軟組織影8317.51磨玻璃樣浸潤影8016.88空洞6213.08腫塊：直徑>5cm的軟組織影5511.60單側(cè)胸腔積液5010.55雙側(cè)胸腔積液479.92小結(jié)節(jié)：直徑介于1cm和3mm間的病灶388.02空氣新月征173.59微小結(jié)節(jié)：直徑小于3mm的粟粒樣病灶51.05暈征40.84現(xiàn)在是35頁\一共有48頁\編輯于星期四結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)或腫塊主要見于肺隱球菌病和肺曲霉病現(xiàn)在是36頁\一共有48頁\編輯于星期四空洞在肺曲霉病中更常見與肺念珠菌病或肺隱球菌病比較有顯著差異,P<0.01）現(xiàn)在是37頁\一共有48頁\編輯于星期四實變及胸腔積液在肺念珠菌病中更常見與肺曲菌病或肺隱球菌病比較有顯著差異,P<0.05現(xiàn)在是38頁\一共有48頁\編輯于星期四啟示之五：

肺曲霉病的影像表現(xiàn)與基礎(chǔ)免疫狀態(tài)關(guān)系密切典型的空氣新月征和暈征并不常見現(xiàn)在是39頁\一共有48頁\編輯于星期四肺曲霉?。嚎諝庑略抡骱蜁炚鞑⒉怀Ｒ姺尾坑跋癫±龜?shù)%結(jié)節(jié)：直徑介于5cm和1cm間的軟組織影4827.12空洞4525.42“肺梗死樣”實變4324.29腫塊：直徑>5cm的軟組織影2614.69磨玻璃樣浸潤影1910.73空氣新月征169.04小結(jié)節(jié)：直徑介于1cm和3mm間的病灶147.91雙側(cè)胸腔積液137.34單側(cè)胸腔積液137.34暈征42.26微小結(jié)節(jié)：直徑小于3mm的粟粒樣病灶21.13現(xiàn)在是40頁\一共有48頁\編輯于星期四免疫缺陷患者肺曲霉病的常見影像免疫功能持續(xù)低下：血管侵襲性改變Halosign肺梗死樣楔形實變影多發(fā)結(jié)節(jié)免疫功能重建空洞或空氣新月征慢性肺曲霉病Ballholesign內(nèi)壁不規(guī)則的厚壁空洞現(xiàn)在是41頁\一共有48頁\編輯于星期四免疫正?；颊叻吻共〉某Ｒ娪跋衤苑吻共allholesign空洞，伴