顯性預(yù)激房室旁路的心電圖定位

顯性預(yù)激房室旁路的心電圖定位第1頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五主要內(nèi)容2心電圖定位方法1預(yù)激綜合征的概述3心電圖示例第2頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五預(yù)激綜合征經(jīng)典的預(yù)激綜合征（Wolf-Parkinson-WhiteSyndrome，WPW）特征竇律時具有典型的預(yù)激表現(xiàn)PR間期縮短（<0.12S）部分導(dǎo)聯(lián)QRS波寬大（QRS間期0.12S），起始部出現(xiàn)頓銼（Δ波）繼發(fā)性ST-T改變（屬電張力性ST-T改變；但如果病史較長，則ST-T改變會自行糾正）（后2項(xiàng)與室早類似）一定條件下出現(xiàn)室上速，屬于房室折返性心動過速（AVRT）物質(zhì)基礎(chǔ)：心房與心室之間，出現(xiàn)了房室結(jié)以外的電學(xué)聯(lián)系途徑，稱為旁路（即通稱的Kent束）第3頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五預(yù)激的物質(zhì)基礎(chǔ)旁路的本質(zhì)：胚胎期心臟發(fā)育過程中，房室之間纖維分隔不完全，致使有殘存的心肌束通過纖維隔。旁路與其它的心肌組織一樣，具有興奮性和傳導(dǎo)性第4頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五

1.竇房結(jié)２.竇房聯(lián)接處３.房內(nèi)束３a.前結(jié)間束３b.中結(jié)間束３c.后結(jié)間束３d.上房間束４.房室結(jié)４a.房-結(jié)區(qū)４b.結(jié)區(qū)４c.結(jié)-束區(qū)５.房室束５a.房室束穿隔部５b.房室束非貫穿部或隔后部５c.房室束分叉部６.房室附加束６a.James旁路（束）（房-束附加束）６b.Mahaim氏纖維（束-室附加束）６c.右Kent氏束（右房肌-室肌附加束）６d.左Kent氏束（左房肌-室肌附加束）６e.Ohnell氏束（左后房肌-室肌附加束）123a3b3c3d4a4b5b5c6a6c6d6b6eASRALA4c5a心臟自律傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖第5頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五預(yù)激圖形形成的原理典型旁路的傳導(dǎo)速度同普通心肌，沒有遞減傳導(dǎo)，也就沒有房室結(jié)傳導(dǎo)速度延緩而形成的房室延擱。預(yù)激的圖形實(shí)際是旁路預(yù)激心室與房室結(jié)下傳沖動正常激動心室形成的融合波第6頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五本圖顯示：竇房結(jié)的沖動形成以后同時沿著正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)及副束下傳心室，由于副束傳導(dǎo)速度較快，沖動由副束傳導(dǎo)優(yōu)先進(jìn)入心室，使部分心室肌預(yù)先激動，心電圖上出現(xiàn)Delta波副束第7頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五LGL綜合征又稱短P-R綜合征，目前LGL綜合征的解剖生理有兩種觀點(diǎn)：①存在繞過房室結(jié)傳導(dǎo)的旁路纖維James束；②房室結(jié)較小發(fā)育不全，或房室結(jié)內(nèi)存在一條傳導(dǎo)異?？斓耐ǖ酪鸱渴医Y(jié)加速傳導(dǎo)。心電圖上表現(xiàn)為P-R間期＜0.12秒，但QRS起始部無預(yù)激波。LGL綜合征第8頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五

Mahaim型預(yù)激綜合征

Mahaim纖維是一種特殊的房室旁路，具有類房室結(jié)樣特征，傳導(dǎo)緩慢，呈遞減性傳導(dǎo)。近年發(fā)現(xiàn)Mahaim纖維實(shí)際上是連接右心房與右束支遠(yuǎn)端或右心房與三尖瓣環(huán)下右心室的旁路。此類旁路只有前傳功能，沒有逆?zhèn)鞴δ?。?頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動過速

Permanentjunctionalreciprocatingtachycardia（PJRT),

發(fā)病機(jī)制為存在逆向慢傳導(dǎo)房室旁道，激動沿房室結(jié)正向前傳，沿旁道逆?zhèn)?，?gòu)成一個折返環(huán)路口。旁道一般不表現(xiàn)前傳功能。(1)容易誘發(fā)

(2)反復(fù)發(fā)作(3)靶點(diǎn)處旁路的逆?zhèn)鲿r間常常>100ms(4)旁路最常見的部位在后間隔，也可見于游離壁(5)慢旁道屬于脆弱的旁道。有明顯的遞減傳導(dǎo)，容易被藥物阻斷。第10頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五隱匿性旁路定義：患者存在旁路，但旁路在竇性心律時無前傳功能，故而沒有預(yù)激的表現(xiàn)，只在心動過速時參與心動過速的折返定位：主要看心動過速時的P波形態(tài)。例如，V1導(dǎo)聯(lián)的P波如果為正向，提示為左側(cè)旁路；如果V1導(dǎo)聯(lián)的P波為負(fù)向，提示為右側(cè)旁路。原理仍以向量的方向來解釋——在解剖上，右房在右前，左房在左后由于P波的波幅小，形態(tài)易變，隱匿性旁路較難進(jìn)行精確定位，主要依賴心內(nèi)電生理檢查結(jié)果進(jìn)行定位。第11頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五WPW-ORT第12頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五AntidromicWPW第13頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五ORT-URAP第14頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五PJRT第15頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五Mahaim第16頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五AccessoryPathwaysWPW–ManifestAPConcealedAPWPW-ORTWPW-ARTURAPMahaimPJRT第17頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五Understandingthevariationsin“Pathway–electrophysiology–thekeytounderstandingvariationsinpresentationsandmanagementissuesNumber,Location,DirectionofPropagation&PropagationvelocitiesPropagationDirectionAntegradeRetrogradeUnidirectionalBidirectionalPropagationVelocityNon-DecrementalDecremental第18頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五主要內(nèi)容2心電圖定位方法1預(yù)激綜合征的概述3心電圖示例第19頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五旁路所處的區(qū)域旁路就分布于房室環(huán)上，即二尖瓣環(huán)與三尖瓣環(huán)周圍的區(qū)域第20頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五房室環(huán)的鐘面分區(qū)以LAO45度的X線影像為基準(zhǔn)，作鐘面分區(qū)第21頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五房室環(huán)的鐘面分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)第22頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五模式圖第23頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五旁路定位的原理旁路在心室的插入點(diǎn)（即旁路與心室的連接點(diǎn)），對于心室來說，就相當(dāng)于一個異位起搏點(diǎn)。心室在該點(diǎn)最早激動，然后向其它部位擴(kuò)布。因而產(chǎn)生Δ波的向量應(yīng)從該點(diǎn)指向與其相對應(yīng)的部位。第24頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五旁路定位的原理物理原理對向探測電極的向量，在電極上記錄到的是向上（正向）的波形背離探測電極的向量，在電極上記錄到的是向下（負(fù)向）的波形。這是對單極記錄電極而言。第25頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五旁路定位的原理當(dāng)由2個探測電極共同組成一個導(dǎo)聯(lián)時，導(dǎo)聯(lián)本身也具有方向，即由負(fù)極指向正極。此時，與導(dǎo)聯(lián)方向相同的向量，記錄到的是向上的波形；與導(dǎo)聯(lián)方向相反的向量，記錄到的是向下的波形。第26頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五V1V2V3V4V5V6IIIIIIaVFaVLAnteriorPosteriorRightLeft第27頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五顯性旁路體表心電圖能定位的前提預(yù)激要充分：至少有2個以上的相鄰導(dǎo)聯(lián)QRS間期0.12S，起始部有明顯Δ波患者有且僅有1條旁路第28頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五判斷依據(jù)理論上應(yīng)以Δ波（QRS起始前40ms）的方向?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)。但實(shí)際上，如果預(yù)激不充分，則Δ波并不明顯，方向也就無從判斷；而如果預(yù)激充分，則Δ波的方向就與同導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向相同。因而，典型預(yù)激，只要預(yù)激充分，只要以QRS主波方向作為判斷的依據(jù)即可。少數(shù)條件下，還要結(jié)合看Δ波的方向。第29頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（一）第30頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（二）第31頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（三）第32頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（四）第33頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五公認(rèn)的規(guī)律（一）V1分左右如果V1為右束支阻滯圖形（QRS主波向上），稱A型預(yù)激，提示為左側(cè)旁路；如果V1為rS或QS圖形（左束支阻滯圖形，主波向下），稱B型預(yù)激，提示為右側(cè)旁路但后間隔旁路有時難分左右第34頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五公認(rèn)的規(guī)律（二）II、III、avF導(dǎo)聯(lián)（下壁導(dǎo)聯(lián)）分前后如果這三個導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向向上（又稱電軸下偏或右偏），提示旁路位置靠前；如果這三個導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向向下（又稱電軸上偏或左偏），提示旁路位置靠后——因?yàn)閷τ诜渴噎h(huán)來說，前就是上，后就是下第35頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五規(guī)律（三）I、avL導(dǎo)聯(lián)為左側(cè)導(dǎo)聯(lián)。右側(cè)旁道基本上I、avL導(dǎo)聯(lián)都是QRS主波向上。左側(cè)旁道如果I、avL導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上，提示旁路位于二尖瓣環(huán)的右側(cè)，即左側(cè)間隔部。左側(cè)旁道如果I、avL導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下，提示旁路位于二尖瓣環(huán)的左側(cè)，即左側(cè)游離壁。第36頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五右側(cè)旁路的進(jìn)一步定位如果V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型，而Δ波不明顯或?yàn)樨?fù)向，則以右間隔部旁路的可能性大；如果V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，而Δ波明顯寬大，I、avL導(dǎo)聯(lián)正向，則多為右側(cè)游離壁旁路avR導(dǎo)聯(lián)呈QS型，以右側(cè)游離壁的可能性大對于右側(cè)旁路，分前后時，除了看下壁導(dǎo)聯(lián)外，還可看胸前導(dǎo)聯(lián)的移行區(qū)（即從R/S<1過渡至R/S>1的區(qū)域）。一般旁路越靠后，移行越早（如V1或V2）；旁路越靠前，移行越晚（可在V4之后）——這用綜合向量的概念也很容易解釋，因?yàn)镽/S=1的區(qū)域，表明向量的方向恰與該導(dǎo)聯(lián)垂直。第37頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五左側(cè)旁路的進(jìn)一步定位對于左側(cè)旁路，要區(qū)分是游離壁，還是間隔部旁路，主要看I、avL導(dǎo)聯(lián)。如果I、avL導(dǎo)聯(lián)Δ波明顯，與QRS主波均向上，提示為間隔部旁路如果I、avL導(dǎo)聯(lián)Δ波不明顯，或者為負(fù)向波，則提示為游離壁旁路可能性大區(qū)分了間隔部與游離壁后，要區(qū)分前后，則主要看II、III、avF導(dǎo)聯(lián)即可V5、V6的QRS主波向下，提示為左側(cè)游離壁偏前旁路。第38頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五須注意的幾個問題左側(cè)旁路的預(yù)激程度往往不如右側(cè)旁路充分左側(cè)后間隔旁路與右側(cè)后間隔旁路的心電圖表現(xiàn)很類似，有時難以區(qū)分電生理學(xué)家發(fā)現(xiàn)，多數(shù)后間隔旁路是從右房指向左室，因?yàn)槭议g隔比房間隔更偏向右側(cè)左側(cè)前間隔一般沒有旁路分布，因?yàn)榇颂幨嵌獍戥h(huán)與主動脈瓣環(huán)的共同骨架，一般不可能有心肌長入第39頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五主要內(nèi)容2心電圖定位方法1預(yù)激綜合征的概述3心電圖示例第40頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五例1：右前側(cè)旁路第41頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五例2：左前游離壁旁路第42頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五例3：右后間隔旁路第43頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五例4：右側(cè)游離壁旁路

——注意avR為QS型第44頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五第45頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五第46頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五第47頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五第48頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五第49頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五第50頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五第51頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五第52頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五第53頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五應(yīng)用體表心電圖進(jìn)行定位的局限當(dāng)不同的導(dǎo)聯(lián)提示結(jié)果有沖突時，須全面衡量，綜合評價規(guī)律是相對的，經(jīng)常有體表心電圖的定位與心內(nèi)電生理檢查結(jié)果在精確定位上的不相符之處，應(yīng)以心內(nèi)電生理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。產(chǎn)生誤差的原因很多，可以解釋的原因即有鐘面定位的原則，是假定患者的房間隔與室間隔平面與矢狀面的夾角是45度，如果患者心臟有轉(zhuǎn)位，則必然有誤差。綜合向量的概念，是假定心肌組織自最早激動點(diǎn)向鄰近部位的傳導(dǎo)是