細(xì)菌感染一傷寒演示文稿

細(xì)菌感染一傷寒演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有64頁\編輯于星期二（優(yōu)選）第五節(jié)細(xì)菌感染一傷寒現(xiàn)在是2頁\一共有64頁\編輯于星期二概述傷寒沙門菌引起的急性腸道傳染病。病理特點(diǎn)：全身單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性反應(yīng)臨床特征：持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、全身中毒癥狀與消化道癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大與白細(xì)胞減少等。主要而嚴(yán)重的并發(fā)癥：腸出血、腸穿孔現(xiàn)在是3頁\一共有64頁\編輯于星期二一、病原學(xué)傷寒桿菌屬沙門菌屬（Salmonella）中的D

群，革蘭陰性桿菌，無莢膜、芽胞，有鞭毛。在普通培養(yǎng)基上能生長，在含膽汁培養(yǎng)基上生長良好。傷寒桿菌在水中能存活2-3周，在糞中可生存1-2個(gè)月，在牛奶中尚能繁殖。對光、熱、干燥及消毒劑抵抗力較弱，加熱至60℃.經(jīng)30分鐘或煮沸立即滅活。現(xiàn)在是4頁\一共有64頁\編輯于星期二有菌體“O”抗原、鞭毛“H”抗原和表面“Vi”抗原，三種抗原都能產(chǎn)生相應(yīng)抗體，用已知“O”抗原和“H”抗原，以凝集反應(yīng)檢測血清標(biāo)本中的“O”與“H”抗體，即肥達(dá)反應(yīng)，有助于本病的臨床診斷。Vi抗體的效價(jià)低，可用于傷寒慢性帶菌者的檢測。傷寒桿菌不產(chǎn)生外毒素，菌體裂解可釋放出內(nèi)毒素，是致病的主要因素。

現(xiàn)在是5頁\一共有64頁\編輯于星期二傷寒桿菌在培養(yǎng)皿現(xiàn)在是6頁\一共有64頁\編輯于星期二電鏡下照片現(xiàn)在是7頁\一共有64頁\編輯于星期二二.流行病學(xué)流行特征：地區(qū)性：世界各地均有傷寒病發(fā)生，以熱帶、亞熱帶地區(qū)多見。在發(fā)展中國家仍有地區(qū)性或暴發(fā)流行，我國傷寒已顯著減少，但仍有散發(fā)病例，少數(shù)地區(qū)仍有暴發(fā)流行。季節(jié)性：四季均可發(fā)病，夏秋季最多年齡：兒童和青壯年居多現(xiàn)在是8頁\一共有64頁\編輯于星期二某災(zāi)區(qū)發(fā)生傷寒流行現(xiàn)在是9頁\一共有64頁\編輯于星期二1.傳染源病人與帶菌者病人：從潛伏期末即可排菌，病程中均有傳染性，病程2～4

周內(nèi)傳染性最強(qiáng)。帶菌者：暫時(shí)性帶菌者：持續(xù)排菌3個(gè)月以內(nèi)慢性帶菌者：持續(xù)排菌3個(gè)月以上慢性帶菌者：傷寒傳播和流行的主要傳染源現(xiàn)在是10頁\一共有64頁\編輯于星期二2.傳播途徑糞口途徑水和食物污染是暴發(fā)流行的主要原因散發(fā)病例一般以日常生活接觸傳播為多。傷寒桿菌通過污染水、食物或日常生活接觸以及蒼蠅和蟑螂傳播。水源受污染是傳播本病的重要途徑。食物受污染亦可引起流行?，F(xiàn)在是11頁\一共有64頁\編輯于星期二3.人群易感性普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次發(fā)病者(僅約2％)。預(yù)防接種亦可獲得一定的免疫力免疫力與血清中“O”、“H”、“Vi”抗體效價(jià)無關(guān)。傷寒、副傷寒之間無交叉免疫現(xiàn)在是12頁\一共有64頁\編輯于星期二傷寒瑪麗瑪麗·梅隆，這位因傷寒桿菌而出名的女士，生于1869年9月23日，這位愛爾蘭廚娘和許多愛爾蘭人一樣在15歲時(shí)移居到美國尋找幸福生活，她在紐約找到了一份廚師的工作。她曾得過傷寒病，但隨后很快就恢復(fù)了健康。在當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)非常不發(fā)達(dá)的20世紀(jì)初，瑪麗·梅隆一直“健健康康”地生活。但是“怪事”發(fā)生了，她到哪家給人做飯，哪家就有人被查出得了傷寒病，在10年期間她換了8個(gè)東家，被她傳染而得病的人達(dá)到50多人，也有記載稱有200多人?，F(xiàn)在是13頁\一共有64頁\編輯于星期二

傷寒瑪麗的悲慘遭遇

紐約市衛(wèi)生官員最終查出是由這位廚娘傳播的傷寒病后，就以危害公共健康罪而逮捕了瑪麗，最終瑪麗·梅隆被判監(jiān)禁，被隔離在一個(gè)孤島上長達(dá)20多年，直到她在65歲時(shí)得中風(fēng)死去?，F(xiàn)在是14頁\一共有64頁\編輯于星期二

傷寒桿菌隨污染的水或食物進(jìn)入消化道后，一般可被胃酸殺滅。若入侵的病菌較多，或胃酸缺乏時(shí)，在堿性環(huán)境傷寒桿菌侵入腸粘膜，引起一系列病變。

三.發(fā)病機(jī)制與病理改變現(xiàn)在是15頁\一共有64頁\編輯于星期二三.發(fā)病機(jī)制與病理改變傷寒沙門菌小腸繁殖入侵腸粘膜已致敏腸道淋巴組織及腸系膜淋巴結(jié)加重腸道病變

胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，引起第一次菌血癥引起腸穿孔腸出血入肝脾、膽囊、骨髓等繼續(xù)大量繁殖

入血流引起第二次菌血癥，釋放內(nèi)毒素第2-3周經(jīng)膽囊進(jìn)入腸道-大量細(xì)菌從糞便排出現(xiàn)在是16頁\一共有64頁\編輯于星期二傷寒病理變化第一周，淋巴組織增生、腫脹呈紐扣樣突起。第二周腫大的淋巴組織壞死。第三周壞死組織開始脫落，形成潰瘍。第四周潰瘍逐漸愈合，不留疤痕。腸道病變與臨床癥狀的嚴(yán)重程度不成正比

全身單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)回腸下段的集合淋巴結(jié)與孤立淋巴濾泡的病變最具特征性?，F(xiàn)在是17頁\一共有64頁\編輯于星期二傷寒病理變化脾臟和肝臟病變脾腫大顯著，包膜緊張，質(zhì)軟。肝臟亦腫大，鏡下可見肝細(xì)胞混濁腫脹、變性和壞死。腎活檢組織作免疫熒光檢測可發(fā)現(xiàn)有免疫球蛋白IgG、IgM及補(bǔ)體

沉著，腎小球還有Vi抗原沉著，腎臟病變可能與免疫復(fù)合物沉著有關(guān)。膽囊內(nèi)可有傷寒桿菌，形成慢性膽囊炎，患者成為慢性帶菌者，在流行病學(xué)上有重要意義。

現(xiàn)在是18頁\一共有64頁\編輯于星期二腸道病變現(xiàn)在是19頁\一共有64頁\編輯于星期二Manyroundandovalerosionswereseenintheascendingcolon.現(xiàn)在是20頁\一共有64頁\編輯于星期二傷寒細(xì)胞現(xiàn)在是21頁\一共有64頁\編輯于星期二Salmonellosis,focalnecrosisofliverintyphoidfever

Amediumpowerviewoffocalparenchymalnecrosis(typhoidnodule).現(xiàn)在是22頁\一共有64頁\編輯于星期二傷寒小結(jié)現(xiàn)在是23頁\一共有64頁\編輯于星期二四.臨床表現(xiàn)潛伏期7-23d，一般為10-14d。典型的臨床經(jīng)過可分為四期：初期，第一周極期，第2-3周緩解期，第3-4周恢復(fù)期，第5周go現(xiàn)在是24頁\一共有64頁\編輯于星期二初期（病程第1周）起病緩慢發(fā)熱：最早出現(xiàn)的癥狀，伴全身不適、乏力、食欲減退、咽痛和咳嗽等。體溫呈階梯形上升，于5-7天內(nèi)，體溫可達(dá)39-40℃。發(fā)熱前可有畏寒，少有寒戰(zhàn)，退熱時(shí)不出汗或很少出汗。現(xiàn)在是25頁\一共有64頁\編輯于星期二傷寒病人體溫表back現(xiàn)在是26頁\一共有64頁\編輯于星期二極期（病程第2—3周）發(fā)熱：稽留熱，發(fā)熱持續(xù)10—14d。消化系統(tǒng)癥狀:食欲不振，腹脹，多有便秘神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：無欲貌，與病情嚴(yán)重程度成正比循環(huán)系統(tǒng)癥狀：相對緩脈或有重脈，如并發(fā)心肌炎，則相對緩脈不顯。玫瑰疹：病程7-13d淡紅色小斑丘疹，直徑約2-4mm，壓之退色，數(shù)目多在6-10

個(gè)，分批出現(xiàn)，多見于胸腹部。肝脾腫大：可并發(fā)中毒性肝炎。腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥較多在本期出現(xiàn)?，F(xiàn)在是27頁\一共有64頁\編輯于星期二玫瑰疹現(xiàn)在是28頁\一共有64頁\編輯于星期二玫瑰疹back現(xiàn)在是29頁\一共有64頁\編輯于星期二緩解期（病程第3-4周）體溫波動(dòng)，逐步下降食欲漸好，腹脹逐漸消失腫大的脾臟開始回縮小腸病理改變?nèi)蕴幱跐兤?，仍有可能出現(xiàn)腸出血或腸穿孔。需要特別提高警惕，對飲食與活動(dòng)要適當(dāng)限制。

back現(xiàn)在是30頁\一共有64頁\編輯于星期二恢復(fù)期（病程第5周)體溫恢復(fù)正常食欲好轉(zhuǎn)通常在1個(gè)月左右完全康復(fù)。back現(xiàn)在是31頁\一共有64頁\編輯于星期二現(xiàn)在是32頁\一共有64頁\編輯于星期二臨床類型輕型：發(fā)熱38℃左右，全身中毒癥狀輕，病程較短，1-3天內(nèi)可恢復(fù)健康。普通型：具有上述初期，極期、緩解期、恢復(fù)期等典型的臨床經(jīng)過。遷延型：起病初期表現(xiàn)與普通型相同，熱型呈弛張熱或間歇熱，肝脾腫大顯著?，F(xiàn)在是33頁\一共有64頁\編輯于星期二臨床類型逍遙型：毒血癥狀輕或不明顯，患者常照常生活和工作而未察覺，部分患者以腸出血或腸穿孔為首發(fā)癥狀。暴發(fā)型：起病急，病情重，可出現(xiàn)過高熱或體溫不升，常并發(fā)中毒性腦病、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、休克、DIC

等，如能早期診斷并積極搶救，仍可治愈?，F(xiàn)在是34頁\一共有64頁\編輯于星期二小兒傷寒特點(diǎn)癥狀不典型：常發(fā)生輕型和頓挫型（起病較急，近似典型傷寒表現(xiàn)，但在1周左右發(fā)熱等癥狀迅速消退而痊愈。）

并發(fā)癥較少嘔吐腹瀉多見肝脾腫大突出玫瑰疹少見白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增多并發(fā)支氣管炎和支氣管肺炎較多?，F(xiàn)在是35頁\一共有64頁\編輯于星期二老年人傷寒特點(diǎn)臨床表現(xiàn)不典型體溫多不高神經(jīng)系心血管系統(tǒng)中毒癥狀重易并發(fā)支氣管炎和心功能不全胃腸功能紊亂和記憶力減退恢復(fù)慢，病死率高現(xiàn)在是36頁\一共有64頁\編輯于星期二復(fù)發(fā)少數(shù)患者退熱后1—3周，臨床癥狀再現(xiàn)，血培養(yǎng)再度陽性，稱為復(fù)發(fā)。原因：免可能由于治療不徹底，機(jī)體抵抗力下降，潛伏在病灶中或巨噬細(xì)胞內(nèi)的傷寒桿菌再度繁殖，再次侵入血流的緣故。多見于抗菌治療不徹底的患者?，F(xiàn)在是37頁\一共有64頁\編輯于星期二再燃部分病者在病后2-3周體溫開始下降但尚未恢復(fù)正常時(shí)，體溫又再上升，持續(xù)5—7d后才回到正常，血培養(yǎng)在這段再發(fā)熱期間可為陽性，此稱為再燃。再燃時(shí)癥狀加重，可能與菌血癥尚未被完全控制有關(guān)?，F(xiàn)在是38頁\一共有64頁\編輯于星期二并發(fā)癥腸出血：常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。病程第2-4周。腸穿孔：最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約3％一4％，病程第2-4周，好發(fā)于末段回腸。溶血性尿毒綜合征：病程第1-3周。內(nèi)毒素所致中毒性心肌炎：病程第2—3周，嚴(yán)重毒血癥中毒性肝炎：相當(dāng)多見的并發(fā)癥，常見于病程1-3周。其他：支氣管炎或支氣管肺炎中毒性腦病、DIC等現(xiàn)在是39頁\一共有64頁\編輯于星期二□1.一般檢查

（1）血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，一般在（3-5）×109/L

之間，重者減少更為顯著；中性粒細(xì)胞減少；嗜酸粒細(xì)胞減少或消失：判斷病情和療效。

（2）尿：病程第2周開始可有輕度蛋白尿或少量管型。

（3）糞：在腸出血時(shí)有便血或隱血試驗(yàn)陽性。

（4）骨髓涂片：傷寒細(xì)胞

五.實(shí)驗(yàn)室檢查

現(xiàn)在是40頁\一共有64頁\編輯于星期二

□2.細(xì)菌學(xué)檢查

（1）血培養(yǎng)：是確診傷寒的手段，病程1～2周陽性率最高達(dá)80%～90%。

（2）骨髓培養(yǎng)：由于骨髓中的巨噬細(xì)胞攝取病原體較多，故陽性率較血為高。

（3）糞培養(yǎng)：病程第3-4

周陽性率最高，可達(dá)80%。

（4）尿培養(yǎng)：早期常為陰性，病程3-4周陽性率約25%。

（5）十二指腸引流膽汁：可發(fā)現(xiàn)帶菌者?，F(xiàn)在是41頁\一共有64頁\編輯于星期二

□3.血清學(xué)檢查-肥達(dá)(Widal)反應(yīng)（傷寒血清凝集試驗(yàn)）

傷寒沙門菌“O”與“H”抗原，副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(“A”、“B”、“C”)5種抗原，通過凝集反應(yīng)檢測患者血清中相應(yīng)的抗體，對傷寒與副傷寒有輔助診斷價(jià)值。對未經(jīng)免疫者，“O”抗體的凝集效價(jià)在1／80及“H”抗體在1／160或以上時(shí)，可確定為陽性，有輔助診斷價(jià)值。通過每5-7日復(fù)檢1次，觀察效價(jià)動(dòng)態(tài)改變，若逐漸上升，價(jià)值較大?，F(xiàn)在是42頁\一共有64頁\編輯于星期二肥達(dá)反應(yīng)結(jié)果評(píng)價(jià)若只有“O”上升，而“H”不上升，可能是發(fā)病早期若只有“H”抗體上升而“O”抗體不增高可能是不久前患過傷寒或經(jīng)預(yù)防接種的非特異性回憶反應(yīng)。早期應(yīng)用有效抗菌藥，病原菌清除早，抗體效價(jià)可能不高。沙門菌D群與A群可產(chǎn)生“O”與“H”抗體的交叉反應(yīng)。某些疾病可出現(xiàn)假陽性反應(yīng)。部分血培養(yǎng)陽性證實(shí)的傷寒病者，有假陰性結(jié)果。肥達(dá)反應(yīng)不能作為確診的唯一依據(jù)?，F(xiàn)在是43頁\一共有64頁\編輯于星期二（2）對流免疫法檢測抗體：（3）協(xié)同凝集試驗(yàn)：（4）酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）：（5）Vi

抗體檢測：其效價(jià)1:40以上即有診斷意義。通常僅用于慢性帶菌者的調(diào)查?，F(xiàn)在是44頁\一共有64頁\編輯于星期二六.診斷流行病學(xué)資料：臨床特征：實(shí)驗(yàn)室檢查：確診標(biāo)準(zhǔn)：分離到傷寒桿菌血清特異性抗體陽性，肥大反應(yīng)“O”抗體凝集效價(jià)≥1：80，“H”抗體凝集效價(jià)≥1：160，恢復(fù)期效價(jià)增高4倍以上

注意當(dāng)?shù)貍餍星闆r、流行季節(jié)，患者以往有無傷寒史、有無傷寒菌苗接種史、有無與傷寒患者密切接觸史。

不明原因發(fā)熱1-2周以上，伴有全身中毒癥狀，如反應(yīng)遲鈍、腹脹、大便秘結(jié)或腹瀉；出現(xiàn)相對緩脈，玫瑰疹，脾腫大或肝脾腫大等。如出現(xiàn)腸出血或腸穿孔，對診斷更有價(jià)值。應(yīng)該注意不典型的臨床表現(xiàn)，以免誤診。

白細(xì)胞減少，分類以淋巴細(xì)胞相對增加，而酸性細(xì)胞減少或消失，血清學(xué)試驗(yàn)肥達(dá)反應(yīng)陽性，對流免疫電泳檢測抗體或傷寒桿菌抗原陽性。

現(xiàn)在是45頁\一共有64頁\編輯于星期二七.治療一般治療對癥治療抗菌治療慢性帶菌者的治療并發(fā)癥的治療現(xiàn)在是46頁\一共有64頁\編輯于星期二一般治療隔離：按消化道傳染病隔離，排泄物徹底消毒，臨床癥狀消失后每隔5-7天糞便培養(yǎng)，連續(xù)2

次陰性可解除隔離。休息：發(fā)熱期臥床休息護(hù)理：防止褥瘡、肺部感染飲食：高熱量、高營養(yǎng)、易消化、少渣現(xiàn)在是47頁\一共有64頁\編輯于星期二對癥治療高熱：物理降溫便秘：生理鹽水低壓灌腸或開塞露；禁用瀉藥腹脹：松節(jié)油熱敷或肛管排氣；禁用新斯的明腹瀉：收斂藥；禁用鴉片制劑嚴(yán)重毒血癥狀：激素?zé)┰瓴话玻烘?zhèn)靜劑?，F(xiàn)在是48頁\一共有64頁\編輯于星期二抗菌治療

喹諾酮類首選藥物孕婦與兒童不宜應(yīng)用療程14天氯霉素

有效藥物?？偗煶碳s為2～3周。應(yīng)密切觀察血象的變化?，F(xiàn)在是49頁\一共有64頁\編輯于星期二抗菌治療頭孢菌素類

第二、三代頭孢菌素抗菌效果好毒副反應(yīng)低，孕婦與兒童亦可選用療程14d。氨芐西林不能用氯霉素、妊娠及慢性帶菌者。療程14天復(fù)方新諾明現(xiàn)在是50頁\一共有64頁\編輯于星期二慢性帶菌者的治療氨芐西林：療程6周喹諾酮類藥物：療程6周現(xiàn)在是51頁\一共有64頁\編輯于星期二并發(fā)癥治療腸出血：禁食，臥床、監(jiān)護(hù)止血、補(bǔ)液輸血鎮(zhèn)靜手術(shù)：內(nèi)科治療無效現(xiàn)在是52頁\一共有64頁\編輯于星期二并發(fā)癥治療腸穿孔：禁食，胃腸減壓早期診斷，及早處理，手術(shù)治療足量有效抗生素現(xiàn)在是53頁\一共有64頁\編輯于星期二并發(fā)癥的治療中毒性心肌炎：臥床腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用改善心肌營養(yǎng)狀態(tài)的藥物洋地黃用藥慎重現(xiàn)在是54頁\一共有64頁\編輯于星期二并發(fā)癥的治療溶血性尿毒綜合征抗生素控制感染輸血、補(bǔ)液腎上腺皮質(zhì)激素抗凝療法透析治療現(xiàn)在是55頁\一共有64頁\編輯于星期二八.預(yù)防控制傳染源切斷傳播途徑保護(hù)易感人群現(xiàn)在是56頁\一共有64頁\編輯于星期二控制傳染源及早隔離，治療患者，體溫正常后15d，或每隔5d作糞便培養(yǎng)1次，連續(xù)2次陰性，可解除隔離。帶菌者應(yīng)調(diào)離飲食服務(wù)業(yè)工作。慢性帶菌者要進(jìn)行治療、監(jiān)督和管理。接觸者要進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察23d(副傷寒為15d)。有發(fā)熱的可疑患者，應(yīng)及早隔離治療觀察。現(xiàn)在是57頁\一共有64頁\編輯于星期二切斷傳播途徑是預(yù)防本病的關(guān)鍵性措施。應(yīng)大力開展愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，做好衛(wèi)生宣教，搞好糞便、水源和飲食衛(wèi)生管理，消滅蒼蠅。養(yǎng)成良好個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣與飲食衛(wèi)生習(xí)慣，飯前與便后洗手，不吃不潔食物，不飲用生水、生奶等。現(xiàn)在是58頁\一共有64頁\編輯于星期二提高人群免疫力易感人群可進(jìn)行預(yù)防接種。可用傷寒、副傷寒甲、乙三聯(lián)菌苗，本菌苗的不良反應(yīng)較大，實(shí)際應(yīng)用已較少。近幾年來，口服傷寒菌苗的研究有了較大的發(fā)展，例如口服減毒活菌苗Ty21A株的疫苗，保護(hù)效果可達(dá)50％一96％，副作用也較低。注射用的多醣菌苗(外膜抗原-Vi)在現(xiàn)場試驗(yàn)中初步亦證明有效?，F(xiàn)在是59頁\一共有64頁\編輯于星期二九.常用護(hù)理診斷.措施1.體溫過高：與傷寒桿菌感染、釋放大量內(nèi)源性致熱源有關(guān)(