腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥禁忌癥制劑選擇及臨床檢測

腸內(nèi)營養(yǎng)天津市第三中心醫(yī)院營養(yǎng)科齊玉梅鄭平現(xiàn)在是1頁\一共有72頁\編輯于星期四

指經(jīng)胃腸道用口服或管飼來提供可滿足或補(bǔ)充代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的支持方式。腸內(nèi)營養(yǎng)（EnteralNutrition,EN）現(xiàn)在是2頁\一共有72頁\編輯于星期四

1供給營養(yǎng)充足營養(yǎng)素，增加蛋白質(zhì)的合成，滿足機(jī)體營養(yǎng)素及能量的需要。2營養(yǎng)治療對(duì)創(chuàng)傷、應(yīng)激、危重癥患者進(jìn)行代謝支持、代謝調(diào)理的過程.確立與疾病發(fā)生發(fā)展過程中需要增加或限制的某種營養(yǎng)素及能量的供給量。腸內(nèi)營養(yǎng)的目的:現(xiàn)在是3頁\一共有72頁\編輯于星期四

使機(jī)體細(xì)胞獲得需要的營養(yǎng)底物，進(jìn)行正?；蚪咏５奈镔|(zhì)代謝，保護(hù)或改善器官、組織的功能和結(jié)構(gòu)，改善包括免疫功能在內(nèi)的各種生理功能，達(dá)到利于康復(fù)目的。當(dāng)基本功能受到影響，單位細(xì)胞的營養(yǎng)底物不足，ATP能量產(chǎn)生不足，會(huì)加速和增多細(xì)胞調(diào)亡，導(dǎo)致器官功能障礙的發(fā)生。因此，營養(yǎng)治療在臨床醫(yī)學(xué)中的重要性顯得更為突出。營養(yǎng)治療不是單純地提供營養(yǎng)素現(xiàn)在是4頁\一共有72頁\編輯于星期四危重病人應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)

藥理作用>營養(yǎng)作用腸管是外科應(yīng)激反應(yīng)的“中心臟器”

哈佛醫(yī)學(xué)院教授Wilmone現(xiàn)在是5頁\一共有72頁\編輯于星期四腸內(nèi)營養(yǎng)主要作用：當(dāng)有食物通過腸道時(shí)，有助于改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)，改進(jìn)腹腔內(nèi)有關(guān)器官尤其是腸道的血液灌注與氧的供給；促進(jìn)腸道激素與免疫球蛋白的釋放；利于腸黏膜細(xì)胞的生長，改善腸黏膜的滲透性,維護(hù)腸黏膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌移位?，F(xiàn)在是6頁\一共有72頁\編輯于星期四與腸外營養(yǎng)相比——腸內(nèi)營養(yǎng)：——腸道的營養(yǎng)70%來自于腔內(nèi)腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼）膳食治療保護(hù)腸道屏障功能；維護(hù)和支持免疫功能；減輕應(yīng)激反應(yīng)；促進(jìn)蛋白質(zhì)合成；維護(hù)消化功能。現(xiàn)在是7頁\一共有72頁\編輯于星期四更符合人體生理需要，提供安全、平衡、全面的各種營養(yǎng)素；維持消化系統(tǒng)正常生理功能，有利于蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，避免從體循環(huán)釋放含氮廢氣物刺激腸粘膜細(xì)胞增殖，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)；預(yù)防腸外營養(yǎng)、長期禁食所引起的淤膽、肝臟損害、腸道粘膜萎縮、各種代謝紊亂、導(dǎo)管敗血癥等問題；從整體治療效果講，腸內(nèi)營養(yǎng)促進(jìn)重危病人營養(yǎng)狀態(tài)的改善，是有重要意義的。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：現(xiàn)在是8頁\一共有72頁\編輯于星期四營養(yǎng)支持途徑“金標(biāo)準(zhǔn)”的改變**黎介壽.臨床營養(yǎng)支持策略的變遷.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2009,16(12):953-955年代營養(yǎng)支持途徑20世紀(jì)70年代當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時(shí)，首選靜脈營養(yǎng)20世紀(jì)80年代當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時(shí)，首選周圍靜脈營養(yǎng)20世紀(jì)90年代當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，使用它當(dāng)前應(yīng)用全營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時(shí)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用現(xiàn)在是9頁\一共有72頁\編輯于星期四國內(nèi)外臨床醫(yī)生的共識(shí)：Ifthegutworks,useit.

如果腸道有點(diǎn)作用就要利用它！如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個(gè)病人有救了。腸內(nèi)營養(yǎng)的啟用原則現(xiàn)在是10頁\一共有72頁\編輯于星期四EN適應(yīng)證患者胃腸道功能存在，但不能或不愿進(jìn)食以滿足自身營養(yǎng)需求時(shí)，就應(yīng)考慮通過各種途徑給予腸內(nèi)營養(yǎng)。原則上，腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注部位應(yīng)該是具有吸收功能的胃腸道（GI），但如果胃腸道功能受損，有時(shí)可給予特殊的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如肽類配方可以克服胃腸道的不耐受，又可避免使用腸外營養(yǎng)?，F(xiàn)在是11頁\一共有72頁\編輯于星期四EN適應(yīng)證可正常進(jìn)食且營養(yǎng)素能滿足自身需求給予適合病情的調(diào)整營養(yǎng)素膳食可正常進(jìn)食，但攝食量不足口服加強(qiáng)吞咽困難，胃腸功能正常經(jīng)胃管飼腸內(nèi)營養(yǎng)胃功能受損，而腸功能正常經(jīng)空腸營養(yǎng)腸道節(jié)段性功能存在節(jié)段性腸內(nèi)營養(yǎng)輔以腸外營養(yǎng)以腸外營養(yǎng)為主現(xiàn)在是12頁\一共有72頁\編輯于星期四EN適應(yīng)證1、經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食者。①口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術(shù)后；②營養(yǎng)素需要量增加而攝食不足，如膿毒癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤及其化療或放療時(shí)、畏食、抑郁癥；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如知覺喪失，腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽者。現(xiàn)在是13頁\一共有72頁\編輯于星期四EN適應(yīng)證2、胃腸道疾病。①胃腸道瘺：②炎性腸道疾病(潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病);③短腸綜合征;④消化道憩室疾病?，F(xiàn)在是14頁\一共有72頁\編輯于星期四EN適應(yīng)證3、不完全腸梗阻和胃排空障礙;4、多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重度燒傷患者;5、腸道檢查準(zhǔn)備及手術(shù)前后營養(yǎng)補(bǔ)充;6、腫瘤患者輔助放、化療;7、急性胰腺炎的恢復(fù)期與胰瘺;8、圍手術(shù)期營養(yǎng)支持；現(xiàn)在是15頁\一共有72頁\編輯于星期四EN適應(yīng)證9、小兒吸收不良，低體重早產(chǎn)兒(應(yīng)用兒童或新生兒適用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑)。10、慢性消耗性疾病，如因惡性腫瘤、艾滋病等造成的營養(yǎng)不良。11、重度厭食合并有蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的患者。12、肝腎功能衰竭；13、先天性氨基酸代謝缺陷病?，F(xiàn)在是16頁\一共有72頁\編輯于星期四EN禁忌證1、小腸廣泛切除后早期(1個(gè)月內(nèi))和空腸瘺；2、處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期；3、嚴(yán)重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者；4、急性重癥胰腺炎急性期；5、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢；6、癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療；7、年齡<3個(gè)月的嬰兒?，F(xiàn)在是17頁\一共有72頁\編輯于星期四腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類天然食物：包括膳食以及以天然食物為原料自制的勻漿膳商品化腸內(nèi)營養(yǎng)制劑現(xiàn)在是18頁\一共有72頁\編輯于星期四商品化腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病適用型平衡型平衡型平衡型疾病適用型疾病適用型【國家基本藥物目錄】，2002年版?，F(xiàn)在是19頁\一共有72頁\編輯于星期四商品化腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類特殊EN類型模塊型氨基酸/短肽/整蛋白模塊糖類制劑模塊長鏈/中長鏈脂肪制劑模塊維生素制劑模塊【國家基本藥物目錄】，2002年版?，F(xiàn)在是20頁\一共有72頁\編輯于星期四腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分析營養(yǎng)素組成營養(yǎng)素含量營養(yǎng)素之間配比氮熱比現(xiàn)在是21頁\一共有72頁\編輯于星期四常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的組成現(xiàn)在是22頁\一共有72頁\編輯于星期四與商品化腸內(nèi)營養(yǎng)制劑相比——天然食物：風(fēng)味物質(zhì)：刺激消化液分泌，提高食欲。植物化學(xué)物（類胡蘿卜素、多酚、萜類化合物、有機(jī)硫化物）：抗癌、抗氧化、降膽固醇、免疫調(diào)節(jié)、抗微生物已知營養(yǎng)成分：纖維素對(duì)于維持結(jié)腸功能及腸道菌群的促進(jìn)作用。食療作用：食物有“四性”、“五味”、“歸經(jīng)”，具有“補(bǔ)”、“瀉”、“調(diào)”的作用。膳食治療腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼）以食物為主腸內(nèi)營養(yǎng)制劑現(xiàn)在是23頁\一共有72頁\編輯于星期四不溶性膳食纖維的作用：

吸收水分，增加糞便體積，使糞便松軟；促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，維持腸道正常功能；調(diào)節(jié)胃腸道功能，防止腹瀉和便秘；減少毒素與腸壁的接觸?？扇苄陨攀忱w維的作用：

經(jīng)結(jié)腸中的細(xì)菌酵解產(chǎn)生短鏈脂肪酸，保護(hù)結(jié)腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，維持利于有益菌群生長的腸道內(nèi)環(huán)境；降低單糖吸收速度，改善糖耐量；調(diào)節(jié)胃腸道功能，防止腹瀉和便秘。現(xiàn)在是24頁\一共有72頁\編輯于星期四短鏈脂肪酸：

乙酸鹽:丙酸鹽:丁酸鹽（腸黏膜代謝90%丁酸鹽和10-50%丙酸鹽，肝臟代謝丙酸鹽和乙酸鹽）短鏈脂肪酸作用：

是結(jié)腸黏膜細(xì)胞的主要能量來源；增加結(jié)腸的血流量，保護(hù)腸黏膜屏障；促進(jìn)水和電解質(zhì)的吸收，促進(jìn)腸蠕動(dòng)；維持結(jié)腸的正常結(jié)構(gòu)與功能；抑制消化道腫瘤等。現(xiàn)在是25頁\一共有72頁\編輯于星期四

根據(jù)不同疾病隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整食物內(nèi)容、配比、營養(yǎng)成分和需要量的糊狀濃流體膳食。可經(jīng)口服、鼻飼、胃造瘺注入體內(nèi)較各種腸內(nèi)營養(yǎng)制劑更符合生理要求，其營養(yǎng)素齊全來自天然食品，可為機(jī)體提供生物活性物質(zhì)。采用膠體磨乳化制成。勻漿膳現(xiàn)在是26頁\一共有72頁\編輯于星期四

越來越多的臨床研究和營養(yǎng)支持方法的改進(jìn)，使腸內(nèi)、外營養(yǎng)制劑蓬勃發(fā)展。營養(yǎng)制劑不同于經(jīng)口飲食。盡管種類繁多、配方各異、組成成分容易消化或不需消化就能吸收利用。但臨床應(yīng)用應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行選擇。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇現(xiàn)在是27頁\一共有72頁\編輯于星期四選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的標(biāo)準(zhǔn)胃腸道功能疾病的狀態(tài)營養(yǎng)制劑組成給養(yǎng)的途徑現(xiàn)在是28頁\一共有72頁\編輯于星期四腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇標(biāo)準(zhǔn)——疾病狀態(tài)：應(yīng)激期、恢復(fù)期、內(nèi)穩(wěn)態(tài)胃腸道功能:1功能不全，易消化吸收的制劑（水解蛋白、短肽類、氨基酸或低脂MCT等）常與腸外營養(yǎng)聯(lián)合，逐步調(diào)整過渡待胃腸道功能恢復(fù)2功能完整，整蛋白型營養(yǎng)制劑含多種膳食纖維的或勻漿膳?，F(xiàn)在是29頁\一共有72頁\編輯于星期四鼻喂管

整蛋白制劑、勻漿膳食

鼻十二指腸、空腸管

肽類、氨基酸腸內(nèi)制劑胃造瘺

整蛋白制劑、勻漿膳食

空腸造瘺

肽類、氨基酸制劑給養(yǎng)的途徑及營養(yǎng)制劑選擇現(xiàn)在是30頁\一共有72頁\編輯于星期四制定營養(yǎng)素需要量注意相關(guān)因素1

應(yīng)激

脂肪動(dòng)員加快糖代謝紊亂

蛋白質(zhì)分解合成減少靜息能量消耗增加

自身相食

代謝支持提供適量的營養(yǎng)底物，避免過量營養(yǎng)物質(zhì)供給代謝調(diào)理利用藥物、某些生物制劑，抑制分解激素和細(xì)胞因子產(chǎn)生調(diào)節(jié)體內(nèi)物質(zhì)代謝過程，減少組織蛋白分解?，F(xiàn)在是31頁\一共有72頁\編輯于星期四制定營養(yǎng)素需要量注意相關(guān)因素2

身高體重年齡因素飲食史（攝入量、食物種類、食物耐受）飲水史勞動(dòng)狀況（輕、中、重體力勞動(dòng)）

確立：腸內(nèi)營養(yǎng)液體量腸內(nèi)營養(yǎng)液中的能量及各種營養(yǎng)素現(xiàn)在是32頁\一共有72頁\編輯于星期四EN的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)胃造口置管鼻十二指腸管胃造口術(shù)食管造口術(shù)咽造口術(shù)鼻胃管經(jīng)空腸經(jīng)十二指腸經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑膳食管飼口服鼻空腸管外科空腸造口經(jīng)胃造口置管現(xiàn)在是33頁\一共有72頁\編輯于星期四管飼途徑的選擇原則

應(yīng)滿足腸內(nèi)營養(yǎng)的需要置管方式應(yīng)盡量簡單、方便盡量減少對(duì)病人損害病人舒適有利于病人長期帶管現(xiàn)在是34頁\一共有72頁\編輯于星期四目前腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑主要包括口服、經(jīng)鼻置管、造瘺置管、內(nèi)窺鏡置管等，除口服作為機(jī)體攝入營養(yǎng)素的最基本生理途徑外，其它途徑都需要掌握相關(guān)技術(shù)由操作人員進(jìn)行置管后方可進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的置管技術(shù)現(xiàn)在是35頁\一共有72頁\編輯于星期四EN管飼途徑分類無創(chuàng)置管技術(shù)（鼻胃/腸管）：基本同胃管放置的方法。鼻胃管：單腔、多腔鼻十二指腸管：螺旋管，重力管鼻空腸管：單腔、多腔現(xiàn)在是36頁\一共有72頁\編輯于星期四鼻胃/腸管——短期EN的首選現(xiàn)在是37頁\一共有72頁\編輯于星期四有創(chuàng)置管技術(shù)1.微創(chuàng)（內(nèi)鏡下）消化道造口技術(shù)：在內(nèi)窺鏡的引導(dǎo)下行鼻腸營養(yǎng)管、經(jīng)皮胃造瘺、空腸造瘺等置管。胃造口（含經(jīng)胃造口空腸置管）十二指腸造口空腸造口現(xiàn)在是38頁\一共有72頁\編輯于星期四經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(percustanousendoscopicgastrostomy,PEG)

就是這么容易現(xiàn)在是39頁\一共有72頁\編輯于星期四有創(chuàng)置管技術(shù)2.手術(shù)造口技術(shù)：通常由外科醫(yī)生于術(shù)中行胃造瘺和腸造瘺置管。胃造口空腸造口腹腔鏡下空腸造口現(xiàn)在是40頁\一共有72頁\編輯于星期四1.

一次性輸注：每日3~6次空針推入不超250ml2.間歇性滴入：每日4~6次200~250ml/次3.連續(xù)性輸入：用于空腸造瘺滴速40~60滴溫度38~40℃24小時(shí)連續(xù)輸腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注劑量和方式現(xiàn)在是41頁\一共有72頁\編輯于星期四

腸內(nèi)營養(yǎng)安全應(yīng)用三要素溫度：3840℃濃度:5%

25%速度：3080滴/min現(xiàn)在是42頁\一共有72頁\編輯于星期四評(píng)價(jià)腸內(nèi)營養(yǎng)劑量/療效反應(yīng)：

有無惡心、嘔吐、腹疼、腹脹、腹瀉、胃儲(chǔ)留

250-400ml殘留量正常范圍，尚無引起吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)的殘留容積水平胃殘流量可提示內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定

現(xiàn)在是43頁\一共有72頁\編輯于星期四腸道營養(yǎng)啟動(dòng)的物質(zhì)首選制劑是米湯大米成分：淀粉、蛋白質(zhì)、脂肪、B族維生素、乙酸、延胡索酸、琥珀酸、甘醇酸、檸檬酸、蘋果酸等有機(jī)酸、葡萄糖、果糖、麥芽糖等鈣、磷等無機(jī)鹽。現(xiàn)在是44頁\一共有72頁\編輯于星期四

大米的食療作用性平、味甘作用：補(bǔ)中氣、健脾胃、益五臟、強(qiáng)肌肉的功能，可治體需瘦弱病癥。可治發(fā)熱后津傷煩渴、小便短少或泄瀉后腸胃虛弱、胃納不佳或大便溏薄者?，F(xiàn)在是45頁\一共有72頁\編輯于星期四現(xiàn)在是46頁\一共有72頁\編輯于星期四空腸營養(yǎng)液配制勻漿膳配制加熱制熟腸內(nèi)喂養(yǎng)

現(xiàn)在是47頁\一共有72頁\編輯于星期四腸內(nèi)營養(yǎng)與臨床治療的一致性臨床用藥液體、腸外、腸內(nèi)、飲入量電解質(zhì)與維生素Na、K、Ca、VB、VC等蛋白質(zhì)與氨基酸糖與脂肪總能量現(xiàn)在是48頁\一共有72頁\編輯于星期四腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床監(jiān)測管道及治療過程的監(jiān)測密切注意喂養(yǎng)管的位置有無變化。治療前檢查患者體位。檢察胃殘留的情況，如殘留過多，宜順延或停止?fàn)I養(yǎng)液輸注或降低用量、速度。檢查營養(yǎng)液。治療過程中監(jiān)測腸鳴音等，觀察營養(yǎng)液消化情況，有無胃腸道并發(fā)癥的表現(xiàn)?，F(xiàn)在是49頁\一共有72頁\編輯于星期四營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測治療前測量身高，回顧患者膳食營養(yǎng)攝入量情況。定期進(jìn)行體重、身體圍度、皮褶厚度、握力等的測量。每天進(jìn)行體溫、液體出入量監(jiān)測，注意觀察患者二便情況。定期了解氮平衡、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血漿蛋白的變化。定期檢測肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)指標(biāo)。檢查有無營養(yǎng)素缺乏的表現(xiàn)，包括貧血、水腫等，必要時(shí)檢測微量元素、維生素、氨基酸分析、血?dú)夥治龅?。腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床監(jiān)測現(xiàn)在是50頁\一共有72頁\編輯于星期四腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥現(xiàn)在是51頁\一共有72頁\編輯于星期四胃腸道性30%～38%腹痛腹脹惡心和嘔吐食管返流腹瀉吸收不良胃腸道出血腸梗阻機(jī)械性2%～10%鼻炎、耳炎腮腺炎、咽炎食管炎肺吸入食管糜爛導(dǎo)管錯(cuò)位導(dǎo)管阻塞穿孔代謝性和感染性鈣、鎂和磷代謝紊亂液體和電解質(zhì)失調(diào)高滲透壓狀態(tài)高血糖和低血糖微生物污染細(xì)菌定殖和侵入腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥現(xiàn)在是52頁\一共有72頁\編輯于星期四鼻胃管：常見于導(dǎo)管質(zhì)地過硬、管徑較粗或置管時(shí)用力不當(dāng)所致。導(dǎo)管長期放置后可引起鼻咽部和食道粘膜損傷、鼻翼部糜爛，咽喉部潰瘍，聲音嘶啞，鼻竇炎，中耳炎等臨床表現(xiàn)。應(yīng)注意選擇細(xì)軟的喂養(yǎng)管，注意管道護(hù)理。胃造口并發(fā)癥：常見于胃與腹前壁固定不嚴(yán)密致胃內(nèi)容物溢出，造成腹腔內(nèi)感染及造口處出血。胃造口置管應(yīng)做好固定，防止脫出。注意造口的護(hù)理?？漳c造口并發(fā)癥：造口管周圍滲漏?？漳c造口管亦應(yīng)做好固定，防止脫出。做好造口的護(hù)理。（一）導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥現(xiàn)在是53頁\一共有72頁\編輯于星期四喂養(yǎng)管阻塞

常因?yàn)闋I養(yǎng)液未調(diào)勻、口服藥片、藥丸未經(jīng)研碎即注入導(dǎo)管、添加藥物與營養(yǎng)液不相溶形成凝結(jié)塊、營養(yǎng)液濃度較高、較粘稠、導(dǎo)管經(jīng)太細(xì)、輸注后未沖洗等原因造成。應(yīng)查找原因，解除影響因素，如降低營養(yǎng)液濃度、輸注后及時(shí)用水沖管等。（一）導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥現(xiàn)在是54頁\一共有72頁\編輯于星期四導(dǎo)管移位：喂養(yǎng)管脫出或移入胃內(nèi)。應(yīng)經(jīng)常檢查管端位置，必要時(shí)重新置管。經(jīng)空腸穿刺置管者，可能出現(xiàn)因喂養(yǎng)管滑入腹腔造成營養(yǎng)液漏入腹腔并發(fā)急性腹膜炎。（一）導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥現(xiàn)在是55頁\一共有72頁\編輯于星期四

最常發(fā)生的是惡心、嘔吐、胃排空延遲、腹脹、腸痙攣、便秘和腹瀉、脫水等。腹瀉病人輸入高滲性的腸內(nèi)營養(yǎng)液后，容易出現(xiàn)惡心、腹部絞痛、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，發(fā)生多次稀便或者一次性大量稀便，甚至大量水樣便，嚴(yán)重者可達(dá)每日1500ml以上。某些藥物、電解質(zhì)和含鎂抗酸劑等未經(jīng)完全稀釋或滲透壓較高，注入可導(dǎo)致腸痙攣和滲透性腹瀉。可降低藥物、電解質(zhì)等的用量、采用等滲液或經(jīng)稀釋后使用。（二）胃腸道并發(fā)癥現(xiàn)在是56頁\一共有72頁\編輯于星期四乳糖酶缺乏：目前商品腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中乳糖含量均極低,因而病人腹瀉不考慮由乳糖酶缺乏所致。胰腺疾病、胃手術(shù)后、腸梗阻、回腸切除或廣泛性腸炎病人常缺乏脂肪酶，營養(yǎng)液中脂肪過多可致腹瀉。可選擇低脂營養(yǎng)制劑，逐步使患者適應(yīng)。腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度較低、速度過快、濃度過高可引起腹瀉、腹脹，體弱老年人更易發(fā)生。冰箱存放的營養(yǎng)液輸入前一定要注意加溫至38～40℃。（二）胃腸道并發(fā)癥現(xiàn)在是57頁\一共有72頁\編輯于星期四低蛋白血癥：血漿白蛋白<30g/L時(shí)，血管內(nèi)膠滲壓降低，組織水腫，影響營養(yǎng)底物通過腸粘膜上表皮細(xì)胞。大量液體因滲透壓差進(jìn)入腸腔引起腹瀉。應(yīng)從低濃度、小劑量開始逐步適應(yīng),約7～14天或更長時(shí)間方可達(dá)到營養(yǎng)需要。營養(yǎng)液被污染：營養(yǎng)液配制后在室溫放置時(shí)間過長或室溫過高易產(chǎn)生細(xì)菌繁殖污染。輸注過程中輸液用管道應(yīng)是無菌管道系統(tǒng),每日更換一次。（二）胃腸道并發(fā)癥現(xiàn)在是58頁\一共有72頁\編輯于星期四綜合因素：如醫(yī)院內(nèi)感染、使用廣譜抗生素引起菌群失調(diào)、H2受體阻斷劑改變胃液pH值使細(xì)菌繁殖、膳食纖維含量影響腸道對(duì)營養(yǎng)液的耐受性。調(diào)整抗生素品種，加用調(diào)整菌群藥物及谷氨酰胺等防止腸源性感染。（二）胃腸道并發(fā)癥現(xiàn)在是59頁\一共有72頁\編輯于星期四惡心、嘔吐：是否輸注速度過快造成?？蓽p慢輸注速度，待適應(yīng)后再逐漸增加。腹脹和胃排空延遲：定期檢查胃殘留情況，出現(xiàn)胃排空延遲可適當(dāng)減少輸注用量，加用胃腸動(dòng)力藥物或調(diào)整供給時(shí)間等。便秘：多因患者高齡、臥床、胃腸道動(dòng)力較差及營養(yǎng)液水分、膳食纖維等供給不足所致?？晒膭?lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，增加水份和膳食纖維。（二）胃腸道并發(fā)癥現(xiàn)在是60頁\一共有72頁\編輯于星期四

低血糖：常見于突然停止喂養(yǎng)，機(jī)體糖代謝紊亂等。停止腸內(nèi)營養(yǎng)治療時(shí)應(yīng)逐漸降低用量。部分患者因高滲營養(yǎng)液特別是碳水化合物過多進(jìn)入腸道造成傾倒綜合征（低血糖）表現(xiàn)，應(yīng)注意降低營養(yǎng)液輸注速度和濃度，特別是降低單糖類物質(zhì)過多、過快輸注。高血糖：見于管飼速度過快、伴內(nèi)源性胰島素生成不足或源外性胰島素供應(yīng)不足、腎功能不全等情況。發(fā)現(xiàn)高血糖后如情況未予糾正，則可能發(fā)生嚴(yán)重的高血糖性高滲性非酮癥脫水，繼續(xù)惡化則導(dǎo)致昏迷。（三）代謝并發(fā)癥現(xiàn)在是61頁\一共有72頁\編輯于星期四水、電解質(zhì)與微量元素失衡：液體補(bǔ)充不足時(shí)容易出現(xiàn)高滲性脫水。營養(yǎng)液含鉀過高、病人腎功能障礙、鉀排出減少會(huì)出現(xiàn)高鉀血癥，注意選擇低鉀的食物和藥物。應(yīng)用利尿劑、胃腸液丟失未及時(shí)補(bǔ)充時(shí)可發(fā)生低血鉀，營養(yǎng)液中含鈉低或病人大量出汗，較長時(shí)間未予補(bǔ)充，監(jiān)測不及時(shí)均可發(fā)生低血納，可根據(jù)情況增加用量。長期腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，對(duì)市售營養(yǎng)制劑未做調(diào)整和補(bǔ)充，可能出現(xiàn)鈣、鎂、銅和某些微量元素的缺乏，應(yīng)定期監(jiān)測，注意補(bǔ)充。（三）代謝并發(fā)癥現(xiàn)在是62頁\一共有72頁\編輯于星期四維生素缺乏：如維生素K缺乏容易出現(xiàn)凝血酶原時(shí)間延長。生物素缺乏癥狀表現(xiàn)為皮炎、肌痛、厭食等。肝功能異常：過量應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可增加肝臟負(fù)擔(dān)，影響肝功能，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高等情況。應(yīng)充分了解肝臟功能，注意能量和營養(yǎng)素的合理性。高碳酸血癥：腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中碳水化合物含量較高時(shí)，在體內(nèi)氧化代謝過程中可產(chǎn)生大量二氧化碳，肺功能儲(chǔ)備不足者可致高碳酸血癥，并加速肺功能衰竭。（三）代謝并發(fā)癥現(xiàn)在是63頁\一共有72頁\編輯于星期四

吸入性肺炎多由于誤吸導(dǎo)致。原因?yàn)槲概趴昭舆t；惡心、嘔吐致胃管移位；體位不佳，灌注營養(yǎng)液前未檢查胃內(nèi)液體潴留造成營養(yǎng)液返流等。

防止胃內(nèi)容物漏留及返流是預(yù)防吸入性肺炎的主要措施有：床頭抬高300～450。開始時(shí)應(yīng)稀釋營養(yǎng)液，漸加量到全量，或輸入速率從30ml/h，逐漸增加到足量(約80～100ml/h)以滿足液體需要。及時(shí)檢查及調(diào)整營養(yǎng)管端位置,

應(yīng)在置管后及輸入期間經(jīng)常檢查確定鼻胃管位置是否合適，置入鼻胃管后有時(shí)因咳嗽、嘔吐和昵逆等反應(yīng),鼻胃管卷曲,管端可反入食管,易