建設(shè)項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理用表

精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX建設(shè)項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理用表（2018年4月修訂）目錄一、安全管理體系用表表眉填寫說(shuō)明1、編號(hào)填寫說(shuō)明二、安全管理體系用表說(shuō)明1、危險(xiǎn)因素清單（A-1）2、重大危險(xiǎn)因素清單（A-2）3、危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)控制策劃表（A-3）5、安全管理體系、計(jì)劃、目標(biāo)、指標(biāo)及管理方案報(bào)審表（A-5）9、安全檢查表（A-9）10、安全整改通知書（A-10）11、安全獎(jiǎng)勵(lì)通知書（A-11）12、安全處罰通知書（A-12）13、安全活動(dòng)記錄表（A-13）14、安全工作臺(tái)帳（A-14）16、突發(fā)安全事故應(yīng)急處置演習(xí)記錄（A-16）17、安全事故處理記錄表（A-17）18、工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)信息月報(bào)（A-18）20、主要施工設(shè)備進(jìn)場(chǎng)報(bào)審表（A-20）21、分部、分項(xiàng)工程開(kāi)工安全生產(chǎn)條件申請(qǐng)檢查表（A-21）23、安全專項(xiàng)方案報(bào)審表（A-23）25、施工單位項(xiàng)目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管理人員資格報(bào)審表（A-25）26、施工單位特種作業(yè)人員資格報(bào)審表（A-26）27、其他危險(xiǎn)性較大工程驗(yàn)收核查表（A-27）28、工程分包單位資格報(bào)審表（A-28）29、安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃報(bào)審表（A-29）30、安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付報(bào)審表（A-30）31、預(yù)防熱帶氣旋、強(qiáng)冷空氣快報(bào)表（A-31）附：（上述）安全管理體系用表樣式一、安全管理用表表眉填寫說(shuō)明1、每張表的表眉中：承包單位、監(jiān)理單位、合同號(hào)按實(shí)際填寫。編號(hào)統(tǒng)一用合同段的編號(hào)，加表格的編號(hào)和填表日期。如：Ⅰ-A-1-20140310號(hào)中“Ⅰ”代表第Ⅰ合同段；“A-1”中“Α”代表“安”的漢語(yǔ)拼音第一個(gè)字母；“1”代表序號(hào)第一份表格；“20140310”代表2014年3月10填報(bào)的。二、安全管理用表填寫說(shuō)明1、Α-1危險(xiǎn)因素清單本表由各施工單位按中標(biāo)標(biāo)段填寫，經(jīng)總監(jiān)辦匯總有關(guān)部門意見(jiàn)并審批，并報(bào)廈門路橋集團(tuán)有限公司備案。（Α-1、Α-2、Α-3屬于分部分項(xiàng)工程開(kāi)工安全生產(chǎn)條件檢查申請(qǐng)檢查表的“2、……”相應(yīng)內(nèi)容）2、Α-2重大危險(xiǎn)因素清單本表由各施工單位按中標(biāo)標(biāo)段填寫，經(jīng)總監(jiān)辦匯總有關(guān)部門意見(jiàn)并審批，并報(bào)廈門路橋集團(tuán)有限公司備案。3、Α-3表危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)控制策劃表本表由各施工單位按中標(biāo)標(biāo)段填寫，經(jīng)總監(jiān)辦匯總有關(guān)部門意見(jiàn)并審批，報(bào)廈門路橋集團(tuán)有限公司備案。5、Α-5安全管理體系（計(jì)劃）、目標(biāo)、指標(biāo)及管理方案報(bào)審表本表由各施工單位按中標(biāo)標(biāo)段填寫，經(jīng)總監(jiān)辦匯總有關(guān)部門意見(jiàn)并審批，報(bào)廈門路橋集團(tuán)有限公司備案。9、Α-9安全檢查表本表適用于承包人對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行自查、廈門路橋集團(tuán)有限公司和監(jiān)理單位抽查施工現(xiàn)場(chǎng)時(shí)用。各自保存該記錄備查。檢查辦法可參照《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》（JGJ59—99）或者廈門路橋集團(tuán)有限公司公布的安全檢查表格。10、Α-10安全整改通知書本表用于施工單位自查、廈門路橋集團(tuán)有限公司和監(jiān)理單位巡查施工現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)安全隱患后簽發(fā)的整改通知。整改通知要注明整改限期，施工單位必須在期限內(nèi)完成整改。并以書面形式回復(fù)簽發(fā)單位，由簽發(fā)單位進(jìn)行復(fù)查、閉合、存檔。11、Α-11安全獎(jiǎng)勵(lì)通知書本表用于承包人內(nèi)部進(jìn)行安全獎(jiǎng)勵(lì)，也可用于廈門路橋集團(tuán)有限公司提出的安全獎(jiǎng)勵(lì)。各自保存相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)記錄。12、Α-12安全處罰通知書本表用于承包人內(nèi)部安全處罰，也可用于監(jiān)理單位和廈門路橋集團(tuán)有限公司提出的安全處罰。各自保存相應(yīng)的處罰記錄。13、Α-13安全活動(dòng)記錄表本表適用于廈門路橋集團(tuán)有限公司、監(jiān)理及承包人組織各類安全教育、宣傳活動(dòng)。14、Α-14安全工作臺(tái)帳本表用于每月末施工單位向監(jiān)理上報(bào)主要安全工作的記錄。經(jīng)總監(jiān)辦核實(shí)、簽字后，報(bào)廈門路橋集團(tuán)有限公司備案。（次月5日前上報(bào)）16、Α-16安全突發(fā)事故應(yīng)急處理及演習(xí)記錄承包人根據(jù)情況，每年至少舉行1-2次安全突發(fā)事故應(yīng)急處理演習(xí)，并保存該記錄備查。必要時(shí)，承包人可邀請(qǐng)廈門路橋集團(tuán)有限公司及監(jiān)理單位有關(guān)人員到現(xiàn)場(chǎng)觀看、指導(dǎo)。17、Α-17安全事故處理記錄表本表適用于承包人、廈門路橋集團(tuán)有限公司和監(jiān)理單位對(duì)安全事故的調(diào)查處理情況記錄。18、Α-18工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)信息月報(bào)本表用于承包人每月22日前向監(jiān)理單位報(bào)告安全管理、現(xiàn)場(chǎng)施工的實(shí)際情況使用。經(jīng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字后報(bào)監(jiān)理單位。20、Α-20主要施工設(shè)備進(jìn)場(chǎng)報(bào)審表本表用于承包人向監(jiān)理單位就主要進(jìn)場(chǎng)施工設(shè)備報(bào)審時(shí)用。21、Α-21分部、分項(xiàng)工程開(kāi)工安全生產(chǎn)條件申請(qǐng)檢查表本表用于承包人向監(jiān)理單位上報(bào)分部、分項(xiàng)工程開(kāi)工安全生產(chǎn)條件申請(qǐng)檢查表報(bào)審時(shí)用。22、Α-22監(jiān)理安全方案報(bào)審表本表用于監(jiān)理單位向業(yè)主上報(bào)安全監(jiān)理方案報(bào)審時(shí)用。23、Α-23安全專項(xiàng)方案報(bào)審表本表用于承包人向監(jiān)理單位上報(bào)安全專項(xiàng)方案報(bào)審時(shí)用。Α-24工程施工船舶概況表本表用于承包人向監(jiān)理單位就施工所使用的船舶情況報(bào)審用。24、Α-25施工單位項(xiàng)目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管理人員資格報(bào)審表本表用于承包人向監(jiān)理單位報(bào)審安全生產(chǎn)管理人員用。25、Α-26施工單位特種作業(yè)人員資格報(bào)審表本表用于承包人向監(jiān)理單位報(bào)審特種作業(yè)人員用。26、Α-27其他危險(xiǎn)性較大工程驗(yàn)收核查表本表用于承包人向監(jiān)理單位就施工中危險(xiǎn)性較大工程驗(yàn)收核查情況用。27、Α-28工程勞務(wù)分包單位資格報(bào)審表本表用于承包人向監(jiān)理單位就工程勞務(wù)分包單位資格情況用。28、Α-29安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃報(bào)審表本表用于承包人向監(jiān)理單位就安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃報(bào)審用。29、Α-30安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付報(bào)審表本表用于承包人向監(jiān)理單位就安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付報(bào)審用。30、Α-31預(yù)防臺(tái)風(fēng)、熱帶氣旋、強(qiáng)冷空氣快報(bào)表本表用于承包人向監(jiān)理單位就預(yù)防臺(tái)風(fēng)、熱帶氣旋、強(qiáng)冷空氣快報(bào)用。31、Α-32職工傷殘事故快報(bào)表本表用于承包人向監(jiān)理單位、廈門路橋集團(tuán)有限公司就職工傷殘事故快報(bào)用。承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310危險(xiǎn)因素清單Α-1序號(hào)工段危險(xiǎn)因素名稱地點(diǎn)/場(chǎng)所傷害方式現(xiàn)有控制措施1起重吊裝鋼絲繩磨損、斷絲施工現(xiàn)場(chǎng)起重傷害經(jīng)常檢查鋼絲繩是否滿足安全需求，超標(biāo)則應(yīng)及時(shí)更換2電焊機(jī)未作接零保護(hù)、無(wú)漏電保護(hù)器施工現(xiàn)場(chǎng)觸電做好保護(hù)接零，設(shè)置漏電保護(hù)器3氧氣乙炔乙炔瓶未安裝回火防止器施工現(xiàn)場(chǎng)容器爆炸乙炔瓶應(yīng)按要求安裝回火防止器4施工用電配電箱開(kāi)關(guān)、熔斷器失效施工現(xiàn)場(chǎng)觸電、火災(zāi)應(yīng)經(jīng)常檢查配電箱開(kāi)關(guān)、熔斷器是否有效，若失效應(yīng)及時(shí)更換5塔吊無(wú)力矩、超高、變幅、行走限位器施工現(xiàn)場(chǎng)起重傷害按要求設(shè)置四種限位裝置，并定期檢查和維護(hù)保養(yǎng)6基坑支護(hù)基坑施工無(wú)支護(hù)方案的基坑坍塌基坑施工應(yīng)預(yù)先做好施工方案，然后才可以進(jìn)行施工作業(yè)7樁基施工將鉆機(jī)與鋼護(hù)筒相連接鉆機(jī)坍塌嚴(yán)禁將鉆機(jī)與剛護(hù)筒相連接，以防止塌孔8安全監(jiān)理工程師意見(jiàn)：簽字：總監(jiān)意見(jiàn)：簽字：業(yè)主意見(jiàn)：，，簽字：

承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)控制策劃表Α-3工段承臺(tái)施工危險(xiǎn)因素承臺(tái)開(kāi)挖出現(xiàn)塌方地下水抽取出現(xiàn)漏電基坑未設(shè)護(hù)欄地點(diǎn)/場(chǎng)所基坑基坑基坑現(xiàn)有的控制措施承臺(tái)開(kāi)挖前做好施工方案，施工中做好支護(hù)潛水泵應(yīng)安裝漏電保護(hù)器和接零保護(hù)裝置應(yīng)在基坑周圍設(shè)置防護(hù)欄桿和安全警示標(biāo)志事故發(fā)生可能性可能可能可能暴露于風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境的頻繁程度經(jīng)常經(jīng)常經(jīng)常發(fā)生事故可能造成的后果坍塌觸電淹溺評(píng)估結(jié)果危險(xiǎn)等級(jí)1級(jí)危險(xiǎn)等級(jí)2級(jí)危險(xiǎn)等級(jí)3級(jí)改進(jìn)辦法按支護(hù)方案做好坑支護(hù)經(jīng)常檢查潛水泵是否漏電經(jīng)常檢查基坑的圍欄是夠有效安全監(jiān)理工程師意見(jiàn)：簽字：總監(jiān)意見(jiàn)：簽字：業(yè)主意見(jiàn)：簽字：

承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310安全管理體系、計(jì)劃、目標(biāo)、指標(biāo)及管理方案報(bào)審表Α-5致（監(jiān)理機(jī)構(gòu)）環(huán)島路（鰲山路-高殿二號(hào)路段）總監(jiān)辦：現(xiàn)報(bào)上中鐵十六局集團(tuán)第二工程有限公司環(huán)島路（鰲山路-高殿二號(hào)路段）工程I標(biāo)《揚(yáng)塵防治專項(xiàng)方案》，詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)附件，請(qǐng)予審查和批準(zhǔn)。附件：1、《揚(yáng)塵防治專項(xiàng)方案》。承包人：日期：安全監(jiān)理工程師意見(jiàn)：簽字：日期：總監(jiān)審查意見(jiàn)：簽字：日期：業(yè)主意見(jiàn)：簽字：日期：承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310安全檢查表Α-9組織部門總監(jiān)辦檢查時(shí)間2014年4月15日檢查對(duì)象鉆孔灌注樁施工作業(yè)前的質(zhì)量安全檢查檢查內(nèi)容及存在問(wèn)題鉆孔灌注樁工程開(kāi)工安全生產(chǎn)條件申請(qǐng)檢查表未報(bào)批；特種設(shè)備及人員如電工等未向總監(jiān)辦報(bào)審；2、危險(xiǎn)告知牌、領(lǐng)導(dǎo)帶班公示牌等未設(shè)置到位；3、臨時(shí)用電安全：電工未持證上崗；配電箱、樁機(jī)等電氣設(shè)備未接地保護(hù)；開(kāi)關(guān)箱無(wú)門，未及時(shí)上鎖；電纜線老化或破皮裸露；臨時(shí)照明采用碘鎢燈；一閘多機(jī)等；4、消防安全：現(xiàn)場(chǎng)未配置消防安全器材；氧氣、乙炔瓶間距不足5米，乙炔氣瓶未直立固定，無(wú)防震圈等；現(xiàn)場(chǎng)保衛(wèi)的休息室有油漆等易燃物品；5、現(xiàn)場(chǎng)維護(hù)：泥漿池維護(hù)欄桿最底下缺一道橫桿；6、臨時(shí)駐地：臨時(shí)倉(cāng)庫(kù)有住人的床鋪；7、現(xiàn)場(chǎng)有較多雜物未及時(shí)清理；簽字：簽收意見(jiàn)簽字：落實(shí)情況簽字：年月日承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310安全整改通知書Α-10主送整改對(duì)象整改提出部門完成期限年月日存在的主要問(wèn)題：整改要求：簽發(fā)意見(jiàn)：簽發(fā)人：年月日簽收意見(jiàn)：簽收人：年月日承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310安全獎(jiǎng)勵(lì)通知書Α-11獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)象獎(jiǎng)勵(lì)提出部門獎(jiǎng)勵(lì)方式獎(jiǎng)勵(lì)依據(jù)：安全主管部門審核意見(jiàn)審核人：年月日業(yè)主領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)：審批人：年月日

承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310安全處罰通知書Α-12處罰對(duì)象處罰提出部門處罰方式處罰依據(jù)：安全主管部門審核意見(jiàn)審核人：年月日業(yè)主領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)：審批人：年月日承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310安全活動(dòng)記錄表Α-13主辦單位參加對(duì)象日期年月日參加人數(shù)目的形式活動(dòng)概況：活動(dòng)總結(jié)： 主辦單位負(fù)責(zé)人記錄人

承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310安全工作臺(tái)賬Α-14日期工作內(nèi)容對(duì)象主辦人備注安全監(jiān)理工程師意見(jiàn)：簽字：監(jiān)理單位審核意見(jiàn)：簽字：業(yè)主簽收意見(jiàn)：簽字：承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310安全突發(fā)事故應(yīng)急處理及演習(xí)記錄Α-16演習(xí)時(shí)間演習(xí)內(nèi)容參加人員演習(xí)記錄演習(xí)效果自評(píng)自評(píng)人：年月日承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310安全事故處理記錄表Α-17事故名稱發(fā)生單位發(fā)生地點(diǎn)發(fā)生日期年月日事故處理人員事故情況/處理過(guò)程/原因初步分析：簽字：年月日以下由事故處理部門會(huì)同有關(guān)部門負(fù)責(zé)人填寫事故損失及原因分析：處理決定：糾正預(yù)防措施：事故處理部門審核意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：年月日承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)信息月報(bào)表Α-18一、項(xiàng)目基本情況工程項(xiàng)目名稱項(xiàng)目地址項(xiàng)目經(jīng)理安全總監(jiān)安全部門負(fù)責(zé)人姓名本月職工總?cè)藬?shù)聯(lián)系電話二、本月主要施工進(jìn)度三、下月重點(diǎn)監(jiān)控施工項(xiàng)目及安全監(jiān)控重點(diǎn)四、特種作業(yè)人員管理情況1、現(xiàn)有特種作業(yè)人員21人，其中：本單位職工62人，協(xié)作單位315人。2、特種作業(yè)人員持證（有效期內(nèi)）21人，持證率100%。3、本月安排特種作業(yè)人員培訓(xùn)15人，安排復(fù)審、換證0人，其中，協(xié)作單位0人五、特種設(shè)備管理情況1、已辦理設(shè)備準(zhǔn)入場(chǎng)手續(xù)的起重設(shè)備共4。分別是：100t履帶吊壹臺(tái)，50t履帶吊兩臺(tái)，30t汽車吊壹臺(tái)。2、已辦理設(shè)備準(zhǔn)入場(chǎng)手續(xù)的壓力容器共0。分別是：。六、船舶安全管理1、本項(xiàng)目部使用船舶共2艘，其中：拖船0艘，駁船0艘，吊船0艘，其他船舶2艘。2、本單位船舶0艘，租賃2艘，船名稱分別為：粵河源2033，粵河源2207。七、協(xié)作單位安全管理現(xiàn)協(xié)作單位共3家，設(shè)有專職安全員3名，分別是：1、單位名稱：臺(tái)州市水利水電建筑有限公司，法人：王遵黎，資質(zhì)等級(jí)：水利水電工程施工總承包叁級(jí)。2、單位名稱：鄂州市金達(dá)建筑安裝工程有限公司，法人：柯金洲，資質(zhì)等級(jí)：房屋建筑工程施工總承包叁級(jí)。3、單位名稱：四川省安岳縣岳陽(yáng)建筑工程公司，法人：伍先云，資質(zhì)等級(jí)：房屋建筑工程施工總承包叁級(jí)。八、民爆器材設(shè)消防管理1、項(xiàng)目部是否使用民爆物品否，是否辦理《民爆器材使用許可證》。2、開(kāi)工以來(lái)共使用炸藥Kg，雷管發(fā)，導(dǎo)火索m。3、本月購(gòu)買：炸藥Kg，雷管發(fā)，導(dǎo)火索m。本月進(jìn)庫(kù)：炸藥Kg，雷管發(fā)，導(dǎo)火索m。本月庫(kù)存：炸藥Kg，雷管發(fā)，導(dǎo)火索m。4、現(xiàn)場(chǎng)共配備消防器材：滅火器100瓶，砂箱0個(gè)，消防水池1個(gè)。5、本月新購(gòu)、更換消防器材：滅火器40瓶，砂箱0個(gè)，消防水池0個(gè)。九、道路交通安全1、現(xiàn)有機(jī)動(dòng)車4輛（含外租車輛），其中：客運(yùn)車4輛，施工機(jī)動(dòng)車輛。2、本月車輛安全行駛總里程20000公里。3、本月組織汽車自檢組學(xué)習(xí)5人次。十、安措情況1、本月共使用安全措施費(fèi)1398490元，主要用途：。2、本年初至本月累計(jì)使用安措經(jīng)費(fèi)：1398490元十一、安全培訓(xùn)教育及安全技術(shù)交底活動(dòng)1、本月組織安全學(xué)習(xí)次，主要內(nèi)容：。學(xué)習(xí)時(shí)間：參加人數(shù)：有無(wú)學(xué)習(xí)記錄：2、本月進(jìn)行安全技術(shù)交底次，分別是：1）時(shí)間，內(nèi)容，參加人數(shù)：人。2）時(shí)間，內(nèi)容，參加人數(shù)：人。十二、安全隱患檢查整改措施1、本月項(xiàng)目部組織安全檢查次，接受主管部門檢查次。2、累計(jì)查出事故隱患項(xiàng)，月內(nèi)已完成整改項(xiàng)。3、未完成整改主要原因及采取的措施、方法：。十三、治安綜合治理簡(jiǎn)要說(shuō)明職工有無(wú)違反《治安管理處罰條例》及項(xiàng)目部財(cái)務(wù)被盜情況：十四、安全獎(jiǎng)罰1、本月安全處罰人次，處罰金額元，累計(jì)處罰元。2、本月安全獎(jiǎng)勵(lì)人次，獎(jiǎng)勵(lì)金額元，累計(jì)獎(jiǎng)勵(lì)元。十五、職業(yè)病防治況簡(jiǎn)要說(shuō)明本月職業(yè)病防治工作開(kāi)展情況：十六、環(huán)境保護(hù)情況1、本月有否違反《環(huán)境保護(hù)法》的行為？，主要表現(xiàn)在：2、本月有否違反《環(huán)境保護(hù)法》而受到處罰？，主要原因：。十七、安全活動(dòng)情況簡(jiǎn)要說(shuō)明活動(dòng)形式、內(nèi)容、參加人數(shù)、收效。十八、施工意外傷害保險(xiǎn)投保名稱：。投保金額：元投保人數(shù)：人其他事項(xiàng)項(xiàng)目經(jīng)理：填報(bào)人：填報(bào)日期：年月日承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310主要施工設(shè)備進(jìn)場(chǎng)報(bào)審表Α-20總監(jiān)辦：由于施工需要，需使用下列特種設(shè)備請(qǐng)與認(rèn)可進(jìn)場(chǎng)：附件：（1）特種設(shè)備證件（復(fù)印件）2份施工單位：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：序號(hào)設(shè)備名稱規(guī)格產(chǎn)品編號(hào)數(shù)量報(bào)檢單位報(bào)檢情況備注1電動(dòng)單梁起重機(jī)LD5-2195A3151110415111052臺(tái)合格審核意見(jiàn)：安全監(jiān)理工程師：日期：承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310分部分項(xiàng)工程安全生產(chǎn)條件申請(qǐng)檢查表Α-21開(kāi)工項(xiàng)目：樁號(hào)（部位）：K0+422.00申請(qǐng)開(kāi)工日期：計(jì)劃完工日期：安全生產(chǎn)條件自查情況專職安全生產(chǎn)管理人員：日期：年月日技術(shù)負(fù)責(zé)人：日期：年月日致監(jiān)理工程師：上述分部分項(xiàng)工程已具備開(kāi)工安全生產(chǎn)條件，申請(qǐng)檢查。承包人：日期：年月日附件1、安全保障體系、管理人員名單及其安全職責(zé)等；2、危險(xiǎn)源狀況及防范措施；3、危險(xiǎn)性較大工程專項(xiàng)安全施工方案；4、一線工人的數(shù)量，及安全交底、危險(xiǎn)告知和安全培訓(xùn)情況；5、現(xiàn)場(chǎng)施工臨時(shí)用電情況和用電責(zé)任人；6、施工機(jī)械設(shè)備的驗(yàn)收情況和相關(guān)責(zé)任人；7、現(xiàn)場(chǎng)的安全標(biāo)志牌和防護(hù)措施情況；8、應(yīng)急救援器材、設(shè)備配備到位情況；9、相關(guān)過(guò)程的安全檢查記錄表。監(jiān)理意見(jiàn)：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：年月日結(jié)論：駐地監(jiān)理工程師：（總監(jiān)理工程師）日期：年月日安全監(jiān)理工程師：日期：年月日承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310安全專項(xiàng)方案審批表Α-23工程名稱專項(xiàng)方案名稱編制單位項(xiàng)目名稱（公章）項(xiàng)目經(jīng)理日期項(xiàng)目總工審批意見(jiàn)審批單位單位名稱審批人日期總工程師承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310施工單位項(xiàng)目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管理人員資格報(bào)審表Α-25 致合誠(chéng)工程咨詢集團(tuán)股份有限公司、鐵四院（湖北）工程監(jiān)理咨詢有限公司廈門環(huán)島路總監(jiān)辦：由于我單位人事調(diào)動(dòng)，現(xiàn)將公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照、安全生產(chǎn)許可證、公司資質(zhì)，及人員相應(yīng)證書及身份證資料全部重新上報(bào)，請(qǐng)予以審查。如人員再次發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整資料。人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)A類證書B(niǎo)類證書C類證書C類證書C類證書C類證書C類證書C類證書附：（1）公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照、安全生產(chǎn)許可證、公司資質(zhì)。（2）人身份證及崗位證書（復(fù)印件）。施工單位： 項(xiàng)目經(jīng)理：日期：安全監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)：安全監(jiān)理工程師：日期：審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：總監(jiān)理工程師：日期：承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310施工單位特種作業(yè)人員資格報(bào)審表Α-26 致合誠(chéng)工程咨詢集團(tuán)股份有限公司、鐵四院（湖北）工程監(jiān)理咨詢有限公司廈門環(huán)島路總監(jiān)辦：經(jīng)我單位審查，下列特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作證齊全、有效，請(qǐng)予以審查。姓名工種操作證號(hào)有效期限架子工閩D0420170025132019年12月架子工閩D0420170021262019年12月附：（1）特種作業(yè)操作證書（復(fù)印件）2份（2）特種作業(yè)人員身份證（復(fù)印件）2份施工單位： 項(xiàng)目經(jīng)理：日期：審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：安全監(jiān)理工程師：總監(jiān)理工程師：日期：承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310其他危險(xiǎn)性較大工程驗(yàn)收核查表Α-27 致（監(jiān)理機(jī)構(gòu)）：根據(jù)專項(xiàng)施工方案，用于部位的（危險(xiǎn)性較大工程）已驗(yàn)收合格，驗(yàn)收手續(xù)齊全，請(qǐng)予以核查。附：（1）施工單位驗(yàn)收?qǐng)?bào)告（2）其他相關(guān)材料施工單位： 項(xiàng)目經(jīng)理：日期：監(jiān)理審查意見(jiàn)：結(jié)構(gòu)監(jiān)理工程師安全監(jiān)理工程師日期審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：總監(jiān)理工程師：日期：說(shuō)明：本表主要用于盾構(gòu)機(jī)施工、深基坑、大型支架等危險(xiǎn)性較大的工程的驗(yàn)收核查。承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310工程分包單位資格報(bào)審表Α-28致（監(jiān)理機(jī)構(gòu)）：經(jīng)我單位審查，擬選擇的（勞務(wù)分包單位）具有承擔(dān)下列工程的能力。其項(xiàng)目經(jīng)理和專職安全生產(chǎn)管理人員配備符合要求，可以保證工程項(xiàng)目按合同的規(guī)定進(jìn)行施工。分包后，我方仍承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任。請(qǐng)予以審查。分包工程名稱分包類別分包工程數(shù)量分包工程規(guī)模分包工程造價(jià)注冊(cè)資本資質(zhì)類別安全生產(chǎn)許可證有效期項(xiàng)目經(jīng)理姓名安全管理人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)附：（1）企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、資格證書、安全生產(chǎn)許可證（2）項(xiàng)目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書（3）專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證施工單位：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：安全監(jiān)理工程師意見(jiàn)：簽字：審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：總監(jiān)理工程師：日期：承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃報(bào)審表Α-29致廈門合誠(chéng)咨詢監(jiān)理有限公司環(huán)島路總監(jiān)辦：現(xiàn)將我單位安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃上報(bào)，請(qǐng)予以審核。附：安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃施工單位：項(xiàng)目經(jīng)理：目期：安全監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)：安全監(jiān)理工程師：日期：合同工程師審查意見(jiàn)：合同監(jiān)理工程師：日期：審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：總監(jiān)理工程師：日期：承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付報(bào)審表Α-30致（監(jiān)理機(jī)構(gòu)）：我單位已按照安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃，完成了安全防護(hù)、文明施工措施，按照施工合同規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在年月日支付該措施費(fèi)用共計(jì)人民幣萬(wàn)元，請(qǐng)予以審核。附：安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用清單、發(fā)票等附件 施工單位：項(xiàng)目經(jīng)理：目期：安全監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)：安全監(jiān)理工程師：日期：合同監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)：合同監(jiān)理工程師：日期：審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：總監(jiān)理工程師：日期：承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司合同號(hào)Ⅰ合同段監(jiān)理單位：XXXXXXX有限公司編號(hào)Ⅰ-A-1-20180310預(yù)防熱帶氣旋、強(qiáng)冷空氣快報(bào)表Α-31致（監(jiān)理機(jī)構(gòu)）：現(xiàn)將我單位預(yù)防熱帶氣旋、強(qiáng)冷空氣檢查和準(zhǔn)備項(xiàng)目及實(shí)施工情況上報(bào)，請(qǐng)予以審核。序號(hào)檢查和準(zhǔn)備的項(xiàng)目實(shí)施情況1現(xiàn)場(chǎng)船舶撤離情況、未撤離的船舶（船名、簡(jiǎn)述原因）應(yīng)急救助船的配備2調(diào)度室值班人員到位情況3項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)值班安排情況4施工現(xiàn)場(chǎng)人員撤離情況5大臨設(shè)施（包括生活、辦公住房及倉(cāng)庫(kù)）6塔吊等各種起重機(jī)械7發(fā)電機(jī)房8架橋機(jī)9各類模架及移動(dòng)模架10各類掛藍(lán)11各類腳手架12各類懸掛物的拉結(jié)加固13防汛墻及防汛閘門14排水設(shè)施15其他施工單位：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：審核意見(jiàn)：安全監(jiān)理工程：日期：說(shuō)明：（1）施工單位在收到強(qiáng)冷空氣或臺(tái)風(fēng)消息、警報(bào)、緊急警報(bào)時(shí)，務(wù)必在收悉后一小時(shí)內(nèi)將此表檢查實(shí)施的情況分別報(bào)監(jiān)理機(jī)構(gòu)和建設(shè)單位（可以電傳）（2）一般情況下按消息、警報(bào)和緊急警報(bào)分三次報(bào)告。（3）年月份強(qiáng)冷空氣襲擊或號(hào)臺(tái)風(fēng)。消息（）警報(bào)（）、緊急警報(bào)（）精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔工程項(xiàng)目開(kāi)工前安全生產(chǎn)條件核查表皖交安表-01項(xiàng)目名稱：序號(hào)安全生產(chǎn)條件核查內(nèi)容需附資料是否滿足存在問(wèn)題說(shuō)明1建設(shè)單位安全生產(chǎn)費(fèi)用提取及使用符合國(guó)家行業(yè)相關(guān)要求。附招標(biāo)文件安全生產(chǎn)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（工程量清單）。2建設(shè)、監(jiān)理、施工單位三方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各方安全職責(zé)。附簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書復(fù)印件。3建設(shè)單位設(shè)置安全生產(chǎn)管理部門。施工單位設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備人數(shù)、人員素質(zhì)與工程規(guī)模相匹配。監(jiān)理單位設(shè)置專職安全監(jiān)理工程師崗位。附相關(guān)文件復(fù)印件等。4施工單位安全生產(chǎn)許可證有效。附施工單位安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件。5施工單位安全管理人員持“三類人員”考核培訓(xùn)合格證書上崗，進(jìn)場(chǎng)“三類人員”資格、實(shí)際崗位與合同文件或變更文件對(duì)應(yīng)。附“三類人員”花名冊(cè)，并附證書復(fù)印件，提供合同文件及相應(yīng)管理文件、工作記錄。6已進(jìn)場(chǎng)的特種作業(yè)人員操作資格證書有效，與相應(yīng)工作對(duì)應(yīng)。附特種作業(yè)人員花名冊(cè)，并附證書復(fù)印件。7制定主要施工設(shè)備進(jìn)場(chǎng)計(jì)劃，已進(jìn)場(chǎng)主要施工設(shè)備出廠合格證或檢驗(yàn)資料證明及報(bào)驗(yàn)計(jì)劃齊全。附施工設(shè)備進(jìn)場(chǎng)計(jì)劃，附已進(jìn)場(chǎng)主要施工設(shè)備出廠合格證或檢驗(yàn)資料證明復(fù)印件和報(bào)驗(yàn)計(jì)劃。8施工組織設(shè)計(jì)中要編制安全措施和現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電方案，且經(jīng)監(jiān)理審批。附經(jīng)監(jiān)理審批的施工組織設(shè)計(jì)和臨時(shí)用電方案。9擬開(kāi)工且超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大工程專項(xiàng)施工方案有專家論證報(bào)告。附論證記錄文件或報(bào)告。10主要施工風(fēng)險(xiǎn)已辨識(shí)評(píng)估，并制定預(yù)控措施。附主要施工風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估及預(yù)控措施資料。11擬開(kāi)工的分部分項(xiàng)工程，施工單位應(yīng)對(duì)從業(yè)人員開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。附培訓(xùn)記錄。12監(jiān)理工程師持證符合要求，安全監(jiān)理人員按要求進(jìn)場(chǎng)，并編制安全監(jiān)理規(guī)（計(jì)）劃。附安全監(jiān)理人員名單及安全監(jiān)理資格證書復(fù)印件，并附安全監(jiān)理計(jì)劃。建設(shè)單位(蓋章）：核查人：核查日期：年月日注：建設(shè)單位向交通運(yùn)輸主管部門報(bào)備時(shí)，1~4項(xiàng)應(yīng)附附件資料，其余項(xiàng)附建設(shè)單位核查意見(jiàn)。

皖交安表-02安徽省公路水運(yùn)重點(diǎn)工程建設(shè)項(xiàng)目安全生產(chǎn)責(zé)任登記表項(xiàng)目名稱：填報(bào)日期：年月日

安全責(zé)任登記表填寫說(shuō)明1.本安全責(zé)任登記表格由項(xiàng)目法人、勘察單位、設(shè)計(jì)單位、施工單位、監(jiān)理等單位分別填寫，填表單位要蓋公章，各責(zé)任人要簽字。2.皖交安表-02-1、皖交安表-02-2作為項(xiàng)目監(jiān)督申請(qǐng)附件一同報(bào)項(xiàng)目質(zhì)監(jiān)機(jī)構(gòu)。3.皖交安表-02-1-3~皖交安表-02-1-5為參考格式，具體表格和內(nèi)容由項(xiàng)目法人單位負(fù)責(zé)提供，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況由責(zé)任單位及時(shí)填寫，同時(shí)向建設(shè)單位報(bào)備備查。項(xiàng)目法人應(yīng)根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度的規(guī)定，結(jié)合工程建設(shè)實(shí)際情況，詳細(xì)劃分責(zé)任單位各崗位、各環(huán)節(jié)責(zé)任人的具體職責(zé)。其中，施工單位的安全責(zé)任應(yīng)分解到單位工程。安全責(zé)任登記表中的責(zé)任人所承擔(dān)的安全責(zé)任內(nèi)容應(yīng)能夠覆蓋整個(gè)工程建設(shè)期，不得缺漏。項(xiàng)目法人對(duì)安全責(zé)任登記表的完整性、真實(shí)性、符合性和及時(shí)性負(fù)責(zé)。4.《公路水運(yùn)重點(diǎn)工程建設(shè)項(xiàng)目勘察設(shè)計(jì)單位安全生產(chǎn)責(zé)任登記表》中“證書及編號(hào)”填寫勘察設(shè)計(jì)人員“注冊(cè)證書編號(hào)或職稱證編號(hào)”，“在崗時(shí)間”為本工程勘察設(shè)計(jì)在崗時(shí)間。5.《公路水運(yùn)重點(diǎn)工程建設(shè)項(xiàng)目施工單位安全生產(chǎn)責(zé)任登記表》中“證書及編號(hào)”填寫“安管人員”證書及等級(jí)和編號(hào)，“在崗時(shí)間”為本工程在崗時(shí)間。6.《公路水運(yùn)重點(diǎn)工程建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)理單位安全生產(chǎn)責(zé)任登記表》中“單位名稱”欄上加蓋監(jiān)理單位公章，“證書及編號(hào)”填寫監(jiān)理證書及等級(jí)和編號(hào)，“在崗時(shí)間”為本工程實(shí)際在崗時(shí)間。項(xiàng)目法人可參照監(jiān)理單位安全生產(chǎn)責(zé)任登記表，開(kāi)展工地試驗(yàn)室安全責(zé)任登記。7.本表由項(xiàng)目建設(shè)單位統(tǒng)一匯總并裝訂成冊(cè)。公路水運(yùn)重點(diǎn)工程建設(shè)項(xiàng)目參建單位安全生產(chǎn)責(zé)任登記匯總表項(xiàng)目名稱：合安高速公路改擴(kuò)建工程皖交安表-02-1項(xiàng)目基本情況批準(zhǔn)概算（預(yù)算）43.97億元施工許可批準(zhǔn)時(shí)間工期和起訖時(shí)間安全生產(chǎn)管理目標(biāo)安全生產(chǎn)責(zé)任人所承擔(dān)安全生產(chǎn)責(zé)任責(zé)任人簽字建設(shè)單位單位名稱項(xiàng)目建設(shè)管理責(zé)任法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人勘察單位單位名稱勘察責(zé)任合同段號(hào)法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)單位單位名稱設(shè)計(jì)責(zé)任合同段號(hào)法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工單位單位名稱主體責(zé)任合同段號(hào)法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位單位名稱監(jiān)理責(zé)任合同段號(hào)法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目法人審核意見(jiàn)簽章：年月日填表人：年月日注：本表由項(xiàng)目法人組織統(tǒng)一填報(bào)，內(nèi)容可增加；施工、監(jiān)理單位以附表方式填寫，可另附頁(yè)。

公路水運(yùn)重點(diǎn)工程建設(shè)項(xiàng)目安全生產(chǎn)責(zé)任登記表項(xiàng)目名稱：皖交安表-02-2單位名稱安徽省交通控股集團(tuán)有限公司承擔(dān)工作內(nèi)容合安高速（方興大道至馬堰段）改擴(kuò)建工程安全生產(chǎn)責(zé)任人在崗時(shí)間所承擔(dān)安全生產(chǎn)責(zé)任責(zé)任人簽名項(xiàng)目辦主任姓名項(xiàng)目安全管理第一責(zé)任人身份證號(hào)職稱證及編號(hào)項(xiàng)目辦副主任姓名項(xiàng)目安全管理主要責(zé)任人身份證號(hào)職稱證及編號(hào)項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)第一責(zé)任人身份證號(hào)職稱證及編號(hào)安全部負(fù)責(zé)人姓名項(xiàng)目安全管理直接責(zé)任人身份證號(hào)職稱證及編號(hào)工程部負(fù)責(zé)人姓名項(xiàng)目安全管理主要責(zé)任人身份證號(hào)職稱證及編號(hào)合同部負(fù)責(zé)人姓名項(xiàng)目安全管理主要責(zé)任人身份證號(hào)職稱證及編號(hào)項(xiàng)目法人審核意見(jiàn)簽章：年月日填表人：年月日注：本表由建設(shè)單位填報(bào)，內(nèi)容可增加。如系代建單位，亦應(yīng)按要求填寫本表。

公路水運(yùn)重點(diǎn)工程項(xiàng)目勘察設(shè)計(jì)單位安全生產(chǎn)責(zé)任登記表項(xiàng)目名稱：合同段號(hào)：皖交安表-02-3單位名稱承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級(jí)及證書編號(hào)安全生產(chǎn)責(zé)任人在崗時(shí)間所承擔(dān)安全生產(chǎn)責(zé)任責(zé)任人簽名法定代表人姓名單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人身份證號(hào)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名單位安全生產(chǎn)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)第一責(zé)任人身份證號(hào)證書及編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名項(xiàng)目設(shè)計(jì)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人身份證號(hào)證書及編號(hào)勘察負(fù)責(zé)人姓名項(xiàng)目勘察安全生產(chǎn)第一責(zé)任人身份證號(hào)證書及編號(hào)路線設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人姓名項(xiàng)目路線設(shè)計(jì)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人身份證號(hào)證書及編號(hào)橋梁設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人姓名項(xiàng)目橋梁設(shè)計(jì)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人身份證號(hào)證書及編號(hào)隧道設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人姓名項(xiàng)目隧道設(shè)計(jì)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人身份證號(hào)證書及編號(hào)交安設(shè)施設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人姓名本項(xiàng)目交安設(shè)施設(shè)計(jì)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人身份證號(hào)證書及編號(hào)分包負(fù)責(zé)人姓名分包工程安全生產(chǎn)第一責(zé)任人身份證號(hào)證書及編號(hào)項(xiàng)目法人審核意見(jiàn)簽章：年月日填表人：年月日注：本表由勘察設(shè)計(jì)單位填報(bào)，內(nèi)容可增加；若勘察、設(shè)計(jì)系兩個(gè)單位，則分別填報(bào)。如有分包，勘察設(shè)計(jì)單位應(yīng)填寫本單位負(fù)責(zé)該分包工程管理的責(zé)任人。

公路水運(yùn)重點(diǎn)工程建設(shè)項(xiàng)目施工單位安全生產(chǎn)責(zé)任登記表項(xiàng)目名稱：合同段號(hào)：皖交安表-02-4單位名稱承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級(jí)及證書編號(hào)安全生產(chǎn)責(zé)任人在崗時(shí)間所承擔(dān)安全生產(chǎn)責(zé)任責(zé)任人簽名法定代表人姓名單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人身份證號(hào)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名單位安全生產(chǎn)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)第一責(zé)任人身份證號(hào)證書及編號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理姓名項(xiàng)目施工安全生產(chǎn)第一責(zé)任人身份證號(hào)證書及編號(hào)項(xiàng)目安全副經(jīng)理姓名項(xiàng)目施工安全生產(chǎn)直接責(zé)任人身份證號(hào)證書及編號(hào)項(xiàng)目生產(chǎn)副經(jīng)理姓名項(xiàng)目施工安全生產(chǎn)主要責(zé)任人身份證號(hào)證書及編號(hào)項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名項(xiàng)目施工安全生產(chǎn)技術(shù)第一責(zé)任人身份證號(hào)證書及編號(hào)安全部負(fù)責(zé)人姓名項(xiàng)目安全生產(chǎn)直接責(zé)任人身份證號(hào)證書及編號(hào)現(xiàn)場(chǎng)施工負(fù)責(zé)人姓名單位工程施工安全生產(chǎn)第一責(zé)任人身份證號(hào)證書及編號(hào)專職安全員姓名項(xiàng)目（合同段）安全生產(chǎn)負(fù)直接管理責(zé)任身份證號(hào)證書及編號(hào)班組長(zhǎng)姓名班組安全生產(chǎn)第一責(zé)任人身份證號(hào)作業(yè)內(nèi)容監(jiān)理單位初審意見(jiàn)簽章：年月日項(xiàng)目法人審核意見(jiàn)簽章：年月日填表人：年月日注：本表為總表，由施工單位填報(bào)，內(nèi)容可增加，建設(shè)單位可參照此表按單位工程制定新的表格分別填寫備案（單位工程責(zé)任登記表中，刪除法定代表人、單位技術(shù)負(fù)責(zé)人欄）；若涉及分包工程，由建設(shè)單位參照此表另行填報(bào)；設(shè)二級(jí)監(jiān)理機(jī)構(gòu)的，由駐地辦簽署初審意見(jiàn)。公路水運(yùn)重點(diǎn)工程建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)理單位安全生產(chǎn)責(zé)任登記表（一）項(xiàng)目名稱：合同段號(hào)：皖交安表-02-5a單位名稱承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級(jí)及證書編號(hào)安全生產(chǎn)責(zé)任人在崗時(shí)間承擔(dān)安全生產(chǎn)責(zé)任責(zé)任人簽名法定代表人姓名單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人身份證號(hào)總監(jiān)理工程師姓名項(xiàng)目安全生產(chǎn)全面監(jiān)理第一責(zé)任人身份證號(hào)證書及編號(hào)總監(jiān)代表姓名項(xiàng)目安全生產(chǎn)全面監(jiān)理主要責(zé)任人身份證號(hào)證書及編號(hào)安全監(jiān)理工程師姓名項(xiàng)目（合同段）安全生產(chǎn)全面監(jiān)理直接責(zé)任人身份證號(hào)證書及編號(hào)專業(yè)監(jiān)理工程師姓名項(xiàng)目（合同段）安全生產(chǎn)全面監(jiān)理主要責(zé)任人身份證號(hào)證書及編號(hào)安全監(jiān)理員姓名項(xiàng)目（合同段）安全生產(chǎn)直接監(jiān)理責(zé)任人身份證號(hào)證書及編號(hào)項(xiàng)目法人審核意見(jiàn)簽章：年月日填表人：年月日注：本表由總監(jiān)辦按照各自職責(zé)分別填報(bào)，內(nèi)容可增加。

公路水運(yùn)重點(diǎn)工程建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)理單位安全生產(chǎn)責(zé)任登記表（二）項(xiàng)目名稱：合同段號(hào)：皖交安表-02-5b單位名稱承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級(jí)及證書編號(hào)安全生產(chǎn)責(zé)任人在崗時(shí)間承擔(dān)安全生產(chǎn)責(zé)任責(zé)任人簽名法定代表人姓名單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人身份證號(hào)駐地監(jiān)理工程師（組長(zhǎng)）姓名合同段安全生產(chǎn)全面監(jiān)理第一責(zé)任人身份證號(hào)證書及編號(hào)副駐地監(jiān)理工程師（副組長(zhǎng)）姓名合同段安全生產(chǎn)監(jiān)理主要責(zé)任人身份證號(hào)證書及編號(hào)安全監(jiān)理工程師姓名項(xiàng)目（合同段）安全生產(chǎn)全面監(jiān)理直接責(zé)任人身份證號(hào)證書及編號(hào)專業(yè)監(jiān)理工程師姓名項(xiàng)目（合同段）安全生產(chǎn)全面監(jiān)理主要責(zé)任人身份證號(hào)證書及編號(hào)安全監(jiān)理員姓名項(xiàng)目（合同段）安全生產(chǎn)直接監(jiān)理責(zé)任人身份證號(hào)證書及編號(hào)駐地辦初審意見(jiàn)簽章：年月日項(xiàng)目法人審核意見(jiàn)簽章：年月日填表人：年月日注：本表由駐地監(jiān)理按照各自職責(zé)分別填報(bào)，內(nèi)容可增加。危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程清單皖交安表-03項(xiàng)目名稱：序號(hào)標(biāo)段位置/樁號(hào)分部分項(xiàng)工程名稱擬開(kāi)工時(shí)間是否超過(guò)一定規(guī)模有無(wú)安全管理措施備注填寫：復(fù)核:年月日注：本表由項(xiàng)目建設(shè)單位填寫，在申請(qǐng)領(lǐng)取施工許可證時(shí)提供本清單和安全管理措施。

全員勞動(dòng)用工登記臺(tái)帳皖交安表-04合同號(hào)：承包人：登記日期年月日序號(hào)姓名性別身份證號(hào)作業(yè)隊(duì)名稱/班組工種/崗位三級(jí)教育編號(hào)進(jìn)場(chǎng)時(shí)間離場(chǎng)時(shí)間備注注：要求將人員身份證復(fù)印件附于表后

特種作業(yè)人員登記臺(tái)帳皖交安表-05合同號(hào)：承包人：登記日期年月日序號(hào)姓名身份證號(hào)證書編號(hào)操作（作業(yè)）類別/項(xiàng)目有效期進(jìn)場(chǎng)時(shí)間離場(chǎng)時(shí)間備注注：要求將特種設(shè)備操作人員資格證復(fù)印件附于表后企業(yè)三級(jí)安全教育登記表皖交安表-06項(xiàng)目名稱：合同號(hào)：承包人：教育編號(hào)：姓名性別年齡貼相片身份證號(hào)家庭住址來(lái)工地時(shí)間工作部門及班組教育級(jí)別、層次公司安全教育項(xiàng)目部安全教育班組安全教育教育實(shí)況規(guī)定教育學(xué)時(shí)151520實(shí)際教育學(xué)時(shí)主要學(xué)習(xí)課程考試成績(jī)各級(jí)教育負(fù)責(zé)人簽字姓名日期注：1.本表為職工三級(jí)安全教育的依據(jù)，必須如實(shí)填寫。2.本表經(jīng)施工單位加蓋公章后存檔。3.從業(yè)人員在本單位內(nèi)調(diào)整工作崗位或離崗一年以上重新上崗時(shí)，應(yīng)當(dāng)重新接受項(xiàng)目部和班組級(jí)的安全培訓(xùn)。待崗超過(guò)6個(gè)月重新上崗的一線工人需重新進(jìn)行班組級(jí)的安全培訓(xùn)。4.附教育內(nèi)容。

一線工人業(yè)余學(xué)校教育表皖交安表-07合同號(hào)：承包人：共頁(yè)第頁(yè)培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)地點(diǎn)授課老師授課方式培訓(xùn)對(duì)象外部參加人員簽字培訓(xùn)內(nèi)容：參加人員簽字：序號(hào)姓名工種簽字序號(hào)姓名工種簽字注1.“外部參加人員簽字”欄為建設(shè)單位、監(jiān)理單位等有關(guān)安全管理人員到授課現(xiàn)場(chǎng)時(shí)簽字。2.授課前根據(jù)用工名冊(cè)打印序號(hào)、姓名、工種欄。

班前會(huì)教育皖交安表-08合同號(hào)：承包人：共頁(yè)/第頁(yè)工程名稱（班組名）日期天氣情況記錄人施工內(nèi)容注意事項(xiàng)班組長(zhǎng)簽字安全員簽字參加班前會(huì)人員名單序號(hào)姓名工種簽名序號(hào)姓名工種簽名外部參加人員簽字注：1.“參加班前會(huì)人員名單”欄由工人本人填寫，嚴(yán)禁代簽。2.由班組長(zhǎng)錄入工人姓名，可根據(jù)工人名冊(cè)打印序號(hào)、姓名、工種欄。3.安全員及時(shí)審查班前會(huì)情況。4.“外部參加人員簽字”欄為建設(shè)單位、監(jiān)理單位等安全管理人員參加班前會(huì)時(shí)簽字。特種設(shè)備臺(tái)帳皖交安表-09合同號(hào)：承包人：登記日期:年月日序號(hào)設(shè)備名稱型號(hào)規(guī)格注冊(cè)編號(hào)制造廠家使用狀態(tài)使用位置下次檢驗(yàn)日期進(jìn)場(chǎng)時(shí)間離場(chǎng)時(shí)間備注填表人：復(fù)核人：監(jiān)理工程師：

特種設(shè)備附件臺(tái)帳皖交安表-10合同號(hào)：承包人：登記日期:年月日序號(hào)附件名稱型號(hào)/規(guī)格出廠編號(hào)制造廠家使用狀態(tài)安裝位置下次檢驗(yàn)日期進(jìn)場(chǎng)時(shí)間離場(chǎng)時(shí)間備注填表人：復(fù)核人：監(jiān)理工程師：特種設(shè)備使用前檢查記錄表皖交安表-11合同號(hào)：承包人設(shè)備名稱使用日期天氣風(fēng)力主機(jī)運(yùn)行附件運(yùn)行連接部位基礎(chǔ)部位工作環(huán)境（作業(yè)范圍內(nèi)安全隱患）注意事項(xiàng)操作手：專職安全員：

起重設(shè)備試吊記錄表皖交安表-12合同號(hào)：承包人：編號(hào)：設(shè)備名稱型號(hào)規(guī)格使用部位進(jìn)場(chǎng)時(shí)間序號(hào)驗(yàn)收項(xiàng)目運(yùn)行情況驗(yàn)收結(jié)果1試吊環(huán)境2空載試驗(yàn)3滿載試驗(yàn)4超載試驗(yàn)驗(yàn)收結(jié)論意見(jiàn)驗(yàn)收人員：日期：年月日安全生產(chǎn)物資購(gòu)置臺(tái)帳（年）皖交安表-13合同號(hào)：承包人：序號(hào)物品名稱規(guī)格型號(hào)購(gòu)置數(shù)量購(gòu)置日期驗(yàn)收人備注填表人：注：驗(yàn)收人一般為施工單位安全部負(fù)責(zé)。

安全生產(chǎn)物資領(lǐng)用臺(tái)帳（年）皖交安表-14合同號(hào)：承包人：序號(hào)物品名稱規(guī)格型號(hào)領(lǐng)用數(shù)量領(lǐng)用日期領(lǐng)用班組領(lǐng)用人發(fā)放人備注填表人：

消防器材使用管理臺(tái)帳（年）皖交安表-15合同號(hào)：承包人：序號(hào)責(zé)任區(qū)/配置位置消防器材名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量巡檢日期責(zé)任人巡檢狀態(tài)備注填表人：

專項(xiàng)施工方案登記臺(tái)帳（年）皖交安表-16合同號(hào)：承包人：序號(hào)方案名稱是否專家論證上報(bào)日期駐地辦審核日期總監(jiān)辦審批日期項(xiàng)目辦審批日期備注填表人：安全技術(shù)交底臺(tái)賬皖交安表-17合同號(hào)：承包人：共頁(yè)第頁(yè)序號(hào)交底內(nèi)容日期交底對(duì)象所屬部門/班組交底人填表人：安全技術(shù)交底記錄表皖交安表-18合同號(hào)：承包人：共頁(yè)第頁(yè)工程名稱部門/班組/工種交底人交底時(shí)間和地點(diǎn)交底內(nèi)容（一）工作場(chǎng)所、崗位的危險(xiǎn)因素；□（二）危險(xiǎn)崗位的操作規(guī)程；□（三）違章操作的危害；□（四）安全事故和職業(yè)危害的防范措施；□（五）發(fā)生緊急情況時(shí)的應(yīng)急措施；□（六）其他應(yīng)當(dāng)告知的事項(xiàng)；□（七）相關(guān)技術(shù)方案等。□（……）被交底人簽名：序號(hào)姓名簽名備注序號(hào)姓名簽名備注注：1.交底前根據(jù)人員名冊(cè)打印序號(hào)、姓名欄；2.交底內(nèi)容在選中處打√，具體交底內(nèi)容必須以附件形式附后；

危險(xiǎn)源防控表皖交安表-19合同號(hào)：承包人：共頁(yè)第頁(yè)序號(hào)工程項(xiàng)目預(yù)警單元存在問(wèn)題或隱患監(jiān)控方法和防治措施現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人監(jiān)控檢查記錄檢查人簽名登記：復(fù)核：日期：施工單元?jiǎng)澐直硗罱话脖?20合同號(hào)：承包人：共頁(yè)第頁(yè)序號(hào)工程項(xiàng)目預(yù)警單元（樁號(hào)或位置）主要危險(xiǎn)源備注填表人：復(fù)核人：應(yīng)急預(yù)案登記臺(tái)賬皖交安表-21合同號(hào)：承包人：共頁(yè)第頁(yè)序號(hào)預(yù)案名稱編制日期編制人員審核審批情況執(zhí)行情況備注填表人：應(yīng)急預(yù)案演練臺(tái)賬皖交安表-22合同號(hào)：承包人：共頁(yè)第頁(yè)序號(hào)演練內(nèi)容演練方式演練日期演練對(duì)象備注注：演練方式是指桌面演練、書面演練、現(xiàn)場(chǎng)演練。填表人：應(yīng)急預(yù)案演練記錄表皖交安表-23合同號(hào)：承包人：編號(hào)：組織單位演練時(shí)間演練地點(diǎn)演練對(duì)象指導(dǎo)老師演練方式班組負(fù)責(zé)人班組名稱及成員組織演練人員數(shù)量演練要求及完成情況存在問(wèn)題及改正情況演練效果填報(bào)人日期注：“演練方式”是指桌面演練、書面演練和現(xiàn)場(chǎng)演練。安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查記錄表皖交安表-24合同號(hào)：承包人：編號(hào)：受檢單位檢查單位天氣情況檢查日期檢查內(nèi)容：一、存在主要問(wèn)題及整改方法、措施二、有關(guān)要求:受檢單位負(fù)責(zé)人簽名：檢查人員簽名：年月日注：1、本表一式三份。檢查單位、受檢單位各留存一份。

安全隱患整改通知單皖交安表-25合同號(hào)：承包人：編號(hào)：工程名稱檢查日期檢查部門檢查形式樁號(hào)及部位存在問(wèn)題:整改意見(jiàn)：簽發(fā)人：年月日簽收人：年月日安全隱患整改結(jié)果回復(fù)單皖交安表-26合同號(hào)：承包人：編號(hào)：工程名稱樁號(hào)及部位存在問(wèn)題整改情況：整改后自查結(jié)果：專職安全員：年月日安全管理負(fù)責(zé)人：年月日復(fù)查意見(jiàn)：安全監(jiān)理工程師：年月日

公路水運(yùn)工程事故隱患排查與治理臺(tái)帳皖交安表-27排查單位：序號(hào)檢查日期所在標(biāo)段文件編號(hào)隱患內(nèi)容整改責(zé)任人整改落實(shí)情況備注填表人：皖交安表-28-a施工安全日志（年月日至年月日）工程名稱：施工單位：安全員：

施工安全日志皖交安表-28-b日期年月日天氣安全員今日主要工作內(nèi)容安全生產(chǎn)情況有無(wú)事故發(fā)生：有□無(wú)□事故簡(jiǎn)要情況每工點(diǎn)是否召開(kāi)班前會(huì)：是□否□現(xiàn)場(chǎng)存在隱患隱患整改情況次日主要工作內(nèi)容工點(diǎn)數(shù)可能存在的危險(xiǎn)源危險(xiǎn)源是否向班組長(zhǎng)告知：是□否□分管安全副經(jīng)理、安全總監(jiān)：（簽字）

皖交安表-29-a電工巡查日志（年月日至年月日）工程名稱：施工單位：電工：

電工巡查維修日志皖交安表-29-b合同號(hào)：承包人：編號(hào)：巡查范圍巡視維修日期年月日電工姓名序號(hào)巡視檢查項(xiàng)目巡視檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)隱患維修情況1接地與接零保護(hù)系統(tǒng)1.保護(hù)零線正確、牢固可靠?！?.重復(fù)接地不少于3處?！?配電箱開(kāi)關(guān)箱1.總配電箱中應(yīng)在電源隔離開(kāi)關(guān)的負(fù)荷側(cè)裝置漏電保護(hù)器，參數(shù)符合要求，并靈敏可靠。□2.開(kāi)關(guān)箱漏電保護(hù)裝置在設(shè)備負(fù)荷側(cè)，參數(shù)符合要求，靈敏可靠?！?.固定電箱安裝位置正確，高度在1.4～1.6m。□4.移動(dòng)電箱安裝高度在0.8～1.6m。□5.電箱底進(jìn)出線，不混亂，箱內(nèi)無(wú)雜物，有門有鎖，有防雨措施。閘具齊全完好?！?.一閘一機(jī)，標(biāo)識(shí)清楚?！?現(xiàn)場(chǎng)照明1.現(xiàn)場(chǎng)照明回路有漏電保護(hù)器，并靈敏可靠?！?.燈具金屬外殼已做接零保護(hù)?！?.室內(nèi)燈具低于2.4m的使用安全電壓供電。□4.手持照明燈具使用36V以下安全電壓照明?！?配電線路1.電線無(wú)老化、破皮，有線路過(guò)道保護(hù)?！?.架空或埋地線路符合規(guī)范要求?！?電器裝置電氣設(shè)備1.閘具、熔斷器參數(shù)與設(shè)備容量匹配，沒(méi)有用其他金屬絲代替熔斷絲。□2.電氣設(shè)備連接PE線，設(shè)備標(biāo)識(shí)清楚?！?變配電裝置1.變壓器設(shè)置符合規(guī)定要求；配電間符合規(guī)范要求，并有可靠安全的防護(hù)設(shè)施，及正確懸掛警告標(biāo)志，門應(yīng)朝外開(kāi)，有鎖?！?.配電室內(nèi)不得堆放雜物，并設(shè)有消防器材。□3.發(fā)電機(jī)組及其配電室內(nèi)嚴(yán)禁存放貯油桶，發(fā)電機(jī)設(shè)有短路、負(fù)荷保護(hù)。□7其他除以上內(nèi)容外檢查內(nèi)容注：電工按檢查內(nèi)容逐項(xiàng)檢查，無(wú)問(wèn)題打√，有問(wèn)題在發(fā)現(xiàn)隱患中說(shuō)明，填寫維修情況。

皖交安表-30-a領(lǐng)導(dǎo)帶班生產(chǎn)日志（年月日至年月日）工程名稱：施工單位：

領(lǐng)導(dǎo)帶班生產(chǎn)日志皖交安表-30-b合同號(hào)：承包人：編號(hào)：姓名職務(wù)日期天氣工作內(nèi)容及處理事項(xiàng)帶班工作內(nèi)容存在問(wèn)題整改情況交接事項(xiàng)簽字：年月日備注夜間施工申請(qǐng)表皖交安表-31合同號(hào)：承包人：編號(hào)：施工日期天氣施工時(shí)間段施工部位/樁號(hào)作業(yè)內(nèi)容