恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)

（優(yōu)選）恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期四膀胱造瘺術(shù)可實(shí)現(xiàn)尿流改道。尿流改道可以解除急性尿路梗阻、消除慢性尿路梗阻對(duì)上尿路的不利影響，或下尿路手術(shù)后確保尿路愈合。膀胱造瘺術(shù)常用的方法有開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)和恥骨上穿刺膀胱造瘺術(shù)，用以永久性或暫時(shí)性尿流改道。暫時(shí)性尿流改道首選膀胱穿刺造瘺術(shù)。而膀胱穿刺造瘺術(shù)后通過(guò)換置Foley’s導(dǎo)尿管可實(shí)現(xiàn)永久性膀胱造瘺。概述現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期四穿刺造瘺術(shù)較開放造瘺術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：麻醉要求不高，局麻。創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。并發(fā)癥少，相對(duì)安全。操作較簡(jiǎn)便，耗時(shí)少，可在急診室或一般情況下進(jìn)行。不足：無(wú)法了解膀胱內(nèi)情況，對(duì)膀胱空虛、膀胱內(nèi)大量積血、積膿，及有下腹部手術(shù)史者應(yīng)用局限。現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期四恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)的適應(yīng)癥暫時(shí)性膀胱造瘺術(shù)的適應(yīng)癥：梗阻性膀胱排空障礙所致的尿潴留，如前列腺增生癥、尿道狹窄、尿道結(jié)石等，且導(dǎo)尿管不能插入者。陰莖和尿道損傷，如外傷、戰(zhàn)傷等。泌尿道手術(shù)后確保尿路的愈合，尿道整形、吻合手術(shù)和膀胱手術(shù)后。化膿性前列腺炎、急性前列腺炎、尿道炎、尿道周圍膿腫等?，F(xiàn)在是4頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期四恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)的適應(yīng)癥永久性膀胱造瘺術(shù)的適應(yīng)癥：神經(jīng)源性膀胱功能障礙，不能長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管或留置導(dǎo)尿管后反復(fù)出現(xiàn)睪丸炎或附睪炎者。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老體弱及重要臟器有嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者。尿道腫瘤行下尿路切除術(shù)者?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期四恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)的禁忌癥膀胱空虛，術(shù)前無(wú)法使之充盈。有下腹部及盆腔手術(shù)史，穿刺膀胱估計(jì)損傷腹腔臟器的危險(xiǎn)。膀胱內(nèi)充滿血塊或粘稠膿液，穿刺造瘺管周徑小，不能滿意引流。出血性疾病。膀胱攣縮。過(guò)于肥胖，腹壁太厚?，F(xiàn)在是6頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期四操作準(zhǔn)備

患者準(zhǔn)備：

1）如患者尚存在或部分存在控尿功能，可囑其暫不排尿，使膀胱充盈后進(jìn)行穿刺；

2）如為尿潴留患者，可根據(jù)膀胱內(nèi)積存尿液量進(jìn)行穿刺；

3）如為留置導(dǎo)尿患者，可在嚴(yán)格無(wú)菌操作下，經(jīng)導(dǎo)尿管灌注生理鹽水使膀胱充盈后進(jìn)行穿刺；4）局部皮膚準(zhǔn)備，刮除操作區(qū)域體毛。現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期四器械及物品準(zhǔn)備：靜脈切開包(或泌尿外科小手術(shù)包)，膀胱穿刺造瘺套件、導(dǎo)管、口罩、帽子、手套，腹帶，治療盤(絡(luò)合碘，棉簽，膠布，局麻藥)；必要時(shí)備超聲檢查，在其引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。此外，應(yīng)備好急救藥品（腎上腺素、阿托品等）?，F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期四穿刺器械早期應(yīng)用的套管套針，由于創(chuàng)傷較大及置入造瘺管的管徑較小，臨床上已較少使用。目前多使用創(chuàng)傷較小、使用方便的一次性膀胱穿刺造瘺器械?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期四膀胱穿刺套管套針一次性膀胱穿刺套針現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期四醫(yī)生準(zhǔn)備：

醫(yī)生準(zhǔn)備：環(huán)境消毒；核對(duì)患者；了解病史、病情，測(cè)血小板、凝血功能，測(cè)血壓、脈搏等生命體征；清潔雙手，戴口罩和帽子；與患者進(jìn)行充分交流溝通，交代手術(shù)必要性，緩解患者焦慮，取得患者合作，并簽署手術(shù)同意書。現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期四術(shù)前溝通，簽署手術(shù)同意書。

（1）向患者說(shuō)明手術(shù)的必要性：因疾病不宜由尿道排尿、需進(jìn)行尿道手術(shù)，或膀胱排空障礙，由尿道插入導(dǎo)尿管失敗的患者，應(yīng)進(jìn)行膀胱穿刺造瘺引流尿液；此外，如果患者病情需要長(zhǎng)期通過(guò)導(dǎo)管引流尿液，尤其是男性患者，留置導(dǎo)尿管感染幾率較高，應(yīng)考慮性膀胱穿刺造瘺術(shù)。

現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期四穿刺同意書內(nèi)容1）麻藥意外。2）穿刺失敗，或因出血等原因，需進(jìn)行開放手術(shù)安置造瘺管。3）發(fā)生心、腦血管意外，嚴(yán)重者可能危及生命。4）意外損傷腸管，需手術(shù)修補(bǔ)，或進(jìn)行腸道腹壁造口等處理。5）術(shù)中、術(shù)后出血，嚴(yán)重者需輸血，或開放手術(shù)止血、安置造瘺管。6）尿路及穿刺傷口感染。7）導(dǎo)管引流不通暢，需重新安置。8）導(dǎo)管掉落，脫出。

9）拔掉造瘺管后造瘺口漏尿，長(zhǎng)期不能愈合。

現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期四操作原則膀胱穿刺造瘺術(shù)必須在膀胱充盈狀態(tài)下進(jìn)行，即觸診或叩診膀胱底部應(yīng)在恥骨聯(lián)合上2橫指以上。操作過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌原則。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證。穿刺點(diǎn)切忌過(guò)高，以免誤刺入腹腔。

現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期四操作步驟取平臥位。充盈膀胱。如無(wú)尿潴留，又能置入導(dǎo)尿管者，可注入生理鹽水400ml，充盈膀胱。條件允許，可行B超檢查了解膀胱和前列腺情況。下腹部用碘伏消毒，術(shù)者戴手套，鋪巾。選擇恥骨聯(lián)合上方2橫指處為穿刺點(diǎn)?，F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期四操作步驟采用長(zhǎng)針頭注射局部麻醉藥達(dá)膀胱壁做浸潤(rùn)麻醉，然后以長(zhǎng)針頭與腹壁呈垂直方向刺入，回抽吸出尿液，證實(shí)膀胱及了解穿刺深度?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期四操作步驟（一次性膀胱穿刺套管針）于穿刺部位作1一1.5cm的皮膚切口。將一次性膀胱穿刺套管針通過(guò)皮膚切口，垂直方向刺入，當(dāng)達(dá)腹直肌前鞘或腹白線有阻力感時(shí)，稍加壓力即能通過(guò)，可繼續(xù)刺入，如遇落空感即已進(jìn)入膀胱；拔出套管針芯，可見(jiàn)尿液流出，再將套管針向內(nèi)送入約3cm，絲線縫合將套管固定于皮膚上，套管末端接入無(wú)菌引流袋?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期四穿刺套件（帶有針芯的套管針）按注射器回抽有尿的垂直方向及深度位置小心勻速刺入，進(jìn)入膀胱后有落空感，側(cè)孔或退出針芯后有尿液流出，即可退出針芯，插入相應(yīng)粗細(xì)的導(dǎo)管，確認(rèn)其進(jìn)入膀胱后，退出套管，使導(dǎo)管保留在原位。引流尿液送檢。連接：將導(dǎo)管與引流袋連接。固定：用絲線縫合傷口，并固定導(dǎo)管。包扎傷口。記錄引流尿液量?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期四穿刺圖示現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期四術(shù)后溝通，再次檢查患者生命體征，及局部導(dǎo)管情況，并告知患者注意事項(xiàng)：

（1）適量多飲水。（2）保持造瘺管通暢，造瘺口清潔。（3）如出現(xiàn)出血、尿液混濁，或局部有尿液滲出、分泌物、紅腫等情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（4）不要牽拉造瘺管，以防脫落；如造瘺管脫出掉落，不要自己盲目插管，應(yīng)盡快到醫(yī)院重新插管或進(jìn)行其他處理。（5）如需長(zhǎng)期留置導(dǎo)管，術(shù)后3周時(shí)首次更換，以后4-6周更換一次。現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期四操作后的處理妥善固定穿刺造瘺管和引流尿袋。隔日更換尿袋，使用抗生素抗感染。穿刺完后一次性不宜放出過(guò)多尿液，以防出現(xiàn)膀胱粘膜出血，一般控制在400-500ml為宜。膀胱有出血或感染者，用生理鹽水或0.1％呋喃西林低壓沖洗，以保持引流通暢。膀胱造瘺引流管拔除與更換時(shí)間，應(yīng)根據(jù)具體情況決定。若需轉(zhuǎn)為永久性膀胱造瘺，可于術(shù)后7-10天更換為Foley’s導(dǎo)尿管。

現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期四并發(fā)癥及處理

穿刺后出血：因穿刺針損傷膀胱前靜脈或膀胱壁血管所致。一般較輕，多可自行消失；血尿明顯時(shí)，先除外膀胱內(nèi)出血。術(shù)后注意保持尿流通暢，注意觀察尿液改變。嚴(yán)重的血尿可適當(dāng)應(yīng)用止血藥物，必要時(shí)手術(shù)處理。低血壓和膀胱內(nèi)出血：尿儲(chǔ)留500ml以上的老年人，避免引流過(guò)快。否則，可以引起低血壓及膀胱內(nèi)出血。一次引流尿液不要大于500ml?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期四并發(fā)癥及處理

術(shù)后膀胱痙攣和膀胱刺激癥狀：表現(xiàn)為陰莖頭和尿道外口反射痛、尿頻、尿急及恥骨上區(qū)疼痛。系因膀胱內(nèi)炎癥、造瘺管刺激膀朧三角區(qū)及膀胱底部致膀胱經(jīng)常處于無(wú)抑制收縮狀態(tài)?？捎枰园螂變?nèi)注人普魯卡因，低壓沖洗膀胱，給予肌注654一2等解痙劑，口服托特羅定等解痙劑。必要時(shí)可調(diào)整造瘺管位置。尿液引流不暢或外漏：可能是造瘺管因血塊、膿塊阻塞或引流管位置不當(dāng)，過(guò)深或過(guò)淺所致．亦或因術(shù)后膀胱痙攣致膀胱內(nèi)壓力過(guò)大，尿液從導(dǎo)管周圍溢出。可及時(shí)予以沖洗，或調(diào)整造瘺管位置，必要時(shí)可更換導(dǎo)管，嚴(yán)重時(shí)可置管負(fù)壓吸引?，F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期四并發(fā)癥及處理

腹內(nèi)臟器損傷：多發(fā)生于有下腹部手術(shù)史者，故對(duì)有此病史者應(yīng)謹(jǐn)慎，注意穿刺部位與方法，掌握適應(yīng)證與禁忌證。證實(shí)有此并發(fā)癥時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)處理。感染：與留置造瘺管的時(shí)間有關(guān)．長(zhǎng)期留置造瘺管1個(gè)月，有報(bào)道感染發(fā)生高達(dá)90％以上。間斷口服抗生素，多飲水，保持造瘺管的通暢，定期更換造瘺管及沖洗膀胱，避免尿液反流等有助于減少感染的發(fā)生率。結(jié)石：長(zhǎng)期留置造瘺管及感染是繼發(fā)膀胱結(jié)石的主要原因。結(jié)石較小，一般附著于造瘺管，可以和造瘺管一起拔除；結(jié)石較大者．需要手術(shù)處理。囑病人多飲水，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，有助于預(yù)防結(jié)石的發(fā)生?，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期四注意事項(xiàng)

1．術(shù)中密切觀察患者，如發(fā)現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、脈速等應(yīng)停止操作，