《護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)》

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范內(nèi)四科梁晶編輯ppt是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護(hù)士記錄患者住院期間病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等內(nèi)容的文字資料。護(hù)理文書(shū)編輯ppt《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]7號(hào)）《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范〉的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號(hào)）《衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號(hào)）依據(jù)規(guī)范護(hù)理文書(shū)編輯ppt減輕臨床護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)負(fù)擔(dān)護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量目的編輯ppt護(hù)理文書(shū)組成體溫單醫(yī)囑單手術(shù)清點(diǎn)記錄護(hù)理記錄單（含病重病危護(hù)理）護(hù)理評(píng)估單血糖檢測(cè)單血液透析治療記錄單患者導(dǎo)管意外危險(xiǎn)因素評(píng)估單患者跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估單壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單護(hù)士病室交班報(bào)告本編輯ppt記錄要求客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)規(guī)范編輯ppt記錄要求內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，不主觀臆斷文字工整，字跡清晰表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確書(shū)寫(xiě)者簽全名編輯ppt書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用原色雙橫線在錯(cuò)字上，需修改的文字當(dāng)時(shí)在雙橫線右側(cè)連續(xù)書(shū)寫(xiě)，保留原記錄清楚、可辨。之后修改的用紅筆在雙橫線上方書(shū)寫(xiě)，并注明修改時(shí)間及簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡記錄要求編輯ppt記錄要求實(shí)習(xí)生或試用期護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文件，須經(jīng)已執(zhí)業(yè)注冊(cè)的護(hù)理人員審閱修改，用紅筆加簽全名并注明日期進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定其執(zhí)業(yè)資格后方可書(shū)寫(xiě)編輯ppt醫(yī)療病歷與護(hù)理病歷關(guān)系護(hù)理、醫(yī)療病歷同為病案，共同承擔(dān)舉證倒置的作用原則上，應(yīng)考慮醫(yī)護(hù)記錄的一致性醫(yī)生可以參考護(hù)士的記錄，因護(hù)士與病人接觸多護(hù)士參考醫(yī)生。因醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)描述更準(zhǔn)確編輯ppt護(hù)理文書(shū)的重要性既是醫(yī)生調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，又是臨床護(hù)理、教學(xué)、科研的第一手資料，也是醫(yī)療事故鑒定的重要證據(jù)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)水平代表護(hù)士執(zhí)業(yè)能力和綜合水平病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平編輯ppt一、體溫單內(nèi)容及要求體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，以護(hù)士填寫(xiě)為主。內(nèi)容包括：楣欄一般項(xiàng)目欄體溫、脈搏、呼吸繪制欄特殊項(xiàng)目欄編輯ppt體溫單（一）楣欄內(nèi)容姓名、科別、床號(hào)、入院日期、病歷號(hào)填寫(xiě)要求用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫(xiě)，數(shù)字編輯ppt體溫單（二）一般項(xiàng)目?jī)?nèi)容日期住院日數(shù)手術(shù)/分娩后日數(shù)、時(shí)間編輯ppt體溫單住院日期首頁(yè)第一日需填寫(xiě)年-月-日住院日數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)填寫(xiě)，自住院日起為“1”連續(xù)寫(xiě)至出院跨年度第一日需填寫(xiě)年-月-日每頁(yè)體溫單的第一天及跨月的第一日應(yīng)填寫(xiě)月-日（2-1），其余只填寫(xiě)日期，在一頁(yè)中遇到新的月份需填寫(xiě)月-日手術(shù)日期用阿拉伯?dāng)?shù)，自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)算，手術(shù)當(dāng)日為“0”次日為手術(shù)后第一天，連續(xù)寫(xiě)10天，若在10內(nèi)進(jìn)行了第二次手術(shù)，則在“XX后日數(shù)”欄內(nèi)填寫(xiě)0/2，依此類(lèi)推編輯ppt體溫單日期2012-12-29302013-01-012302-01住院日數(shù)123456手術(shù)后日數(shù)01230|21編輯ppt

1、40℃——42℃之間的記錄黑色筆頂格縱向填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、轉(zhuǎn)院、死亡等；除入院寫(xiě)具體時(shí)間，精確到分鐘外，其余書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目即可。時(shí)間的記錄均可用阿拉伯?dāng)?shù)字按24小時(shí)制填寫(xiě)X時(shí)X分。編輯ppt體溫單2、體溫測(cè)量的數(shù)量一般病人；每天2pm測(cè)體溫、脈搏、呼吸一次；新入院、手術(shù)后病人及病重；每天測(cè)二次體溫（6Am、2pm）手術(shù)病人術(shù)前一天；每日測(cè)兩次體溫（2pm、10pm）發(fā)熱患者，每天測(cè)體溫三次，至平穩(wěn)三天，三天后恢復(fù)每日一次。病危病人每四小時(shí)測(cè)量一次。脈搏和呼吸測(cè)量次數(shù)一般同體溫測(cè)量次數(shù)，特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。編輯ppt體溫單3、體溫、脈搏、呼吸繪制口溫——用藍(lán)色●表示腋溫——用藍(lán)色“X”?表示肛溫——用藍(lán)色“⊙”表示體溫不升——在體溫描述欄35℃以下寫(xiě)“不升”病人因外出進(jìn)行診療活動(dòng)等原因未測(cè)常規(guī)體溫的，應(yīng)交待下一班護(hù)士補(bǔ)測(cè)記錄，當(dāng)日未補(bǔ)測(cè)體溫，應(yīng)據(jù)實(shí)在35℃以下縱向注明“外出”等，之間不連線。（要有請(qǐng)假條）相鄰的兩次符號(hào)之間用藍(lán)線相連℃編輯ppt體溫單脈搏脈搏——用紅色“●”心率——用紅色“○”脈搏與體溫重疊時(shí)，先畫(huà)體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外畫(huà)“○”相鄰得兩次符號(hào)之間用紅實(shí)線相連。脈搏短絀者，脈搏與心率分別用紅線相連，并在兩曲線之間，用紅斜實(shí)線填滿編輯ppt體溫單呼吸所測(cè)的呼吸以藍(lán)“○”表示，相鄰呼吸以藍(lán)線相連使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用藍(lán)筆畫(huà)R。呼吸大于50次/分，或小于10/分，用藍(lán)筆縱向填相應(yīng)數(shù)字，之間不連線。呼吸與脈搏重疊時(shí)，呼吸圈在脈搏外。編輯ppt體溫單4、特殊項(xiàng)目欄血壓入量尿量引流量嘔吐大便次數(shù)體重身高藥物皮試特殊治療空格欄編輯ppt編輯ppt編輯ppt體溫單血壓記錄頻次新入院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注為”L”記錄方式收縮壓/舒張壓如130/80需每日2次以上測(cè)血壓的，在護(hù)理記錄單上記錄。編輯ppt體溫單小便記錄前一日24小時(shí)的小便次數(shù)或小便量，填入相應(yīng)日期內(nèi)編輯ppt體溫單出入量記錄24小時(shí)出、入總量，填入前一日欄目?jī)?nèi)，不足24小時(shí)者按實(shí)際時(shí)數(shù)記錄。記錄方式；小時(shí)數(shù)；入量小時(shí)數(shù)；出量如；入量；18h；2500

出量；18h；1500編輯ppt體溫單大便次數(shù)記錄患者前24小時(shí)的大便次數(shù)無(wú)大便——“0”灌腸——“E”灌腸后大便一次——“1/E”灌腸兩次后大便三次——“3/2E”灌腸前自解大便一次，灌腸后大便兩次——“12/E”大便失禁——“※”人工肛門(mén)——“☆”編輯ppt體溫單體重記錄頻次新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄計(jì)量單位為公斤（kg）特殊情況如因病情限制或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”、“平車(chē)”、“輪椅”等。護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)：因病情受限不能測(cè)體重。編輯ppt體溫單身高新入院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量身高并記錄記錄單位為厘米（cm），注意護(hù)理評(píng)估單中的單位是M。編輯ppt體溫單藥物皮試用黑藍(lán)筆寫(xiě)藥物名字及括號(hào)，陽(yáng)性用紅筆寫(xiě)“+”表示、陰性用黑藍(lán)筆寫(xiě)（-）表示編輯ppt--------------------體溫單----------------------------------------------------------------------------空格欄可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，記錄皮膚情況，管道情況，活動(dòng)能力等。編輯ppt體溫單（五）頁(yè)碼頁(yè)碼用黑藍(lán)筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)編輯ppt二、醫(yī)囑

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚、每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。編輯ppt

醫(yī)囑單分類(lèi)與定義

1長(zhǎng)期醫(yī)囑指自醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑起，至醫(yī)囑停止，有效時(shí)間在24小時(shí)以上的醫(yī)囑。如一級(jí)護(hù)理、心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、低鹽飲食、消心痛10mgpotid。當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑失效。2臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行<st>通常只執(zhí)行一次，如0.1%鹽酸腎上腺素1mlst有的需要在限定的時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，如會(huì)診；手術(shù)檢查，x線攝片、及各項(xiàng)特殊檢查等。另外，出院、轉(zhuǎn)科、死亡等也列入臨時(shí)醫(yī)囑。編輯ppt

醫(yī)囑單

長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24h以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后既失效眉欄姓名科別病室床號(hào)住院號(hào)內(nèi)容開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。注意護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷，保存半年。編輯ppt長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容疾病護(hù)理常規(guī)護(hù)理級(jí)別飲食重病或病危各種特殊體位特殊處理；如出入量、霧化吸入常用口服藥注射用藥?kù)o脈點(diǎn)滴用藥編輯ppt

醫(yī)囑單

臨時(shí)醫(yī)囑有效期在24小時(shí)以內(nèi)應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需要立即執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。眉欄姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）內(nèi)容日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行者簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。注意臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時(shí)處理的醫(yī)療措施，包括各種檢查和治療處置等。編輯ppt醫(yī)囑處理原則

醫(yī)囑必須有醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術(shù)過(guò)程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)生即刻補(bǔ)記在醫(yī)囑單上（不得超過(guò)6小時(shí)），有執(zhí)行護(hù)士核對(duì)并簽全名。先處理臨時(shí)醫(yī)囑后處理長(zhǎng)期醫(yī)囑先急后緩，因特殊原因未能執(zhí)行的醫(yī)囑要立即報(bào)告醫(yī)師執(zhí)行者需在醫(yī)囑單上簽全名編輯ppt醫(yī)囑處理注意

1有藥物過(guò)敏試驗(yàn)的醫(yī)囑，應(yīng)將結(jié)果記入臨時(shí)醫(yī)囑，陽(yáng)性者用紅筆寫(xiě)“（+）”，陰性者用藍(lán)筆寫(xiě)“（-）”2同一個(gè)護(hù)士在處理同一日期和時(shí)間下達(dá)的多項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，可在第一項(xiàng)和最后一項(xiàng)醫(yī)囑的日期、時(shí)間欄內(nèi)簽注處理、執(zhí)行日期、時(shí)間，并簽全名，中間的各項(xiàng)醫(yī)囑和日期、時(shí)間、護(hù)士簽名可用“``”代替。3即刻醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不超過(guò)15分鐘4對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，必須核對(duì)后方可執(zhí)行5在處理遷床、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)更改使用中體溫單和其它護(hù)理記錄中的床號(hào)、科別、做好交班6凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并在交班記錄上注明編輯ppt醫(yī)囑處理注意7醫(yī)囑必須經(jīng)過(guò)醫(yī)生簽名方生效。在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過(guò)程醫(yī)生下口頭遺囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，事后應(yīng)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑。8處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先急后緩，即先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，在執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑。、。 9醫(yī)囑需每班每日核對(duì)，每周總查對(duì)，查對(duì)后簽全名。10凡寫(xiě)在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，不得貼蓋、涂改、應(yīng)由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑第二字上重疊用紅筆“取消”字樣，并在醫(yī)囑后用藍(lán)（黑）鋼筆簽全名。編輯ppt執(zhí)行醫(yī)囑制度（修）1、護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑為病人實(shí)施各種治療和護(hù)理。2、值班護(hù)士必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，并確認(rèn)患者姓名、床號(hào)、藥名、劑量、次數(shù)、用法和時(shí)間，填寫(xiě)各種執(zhí)行卡。3、執(zhí)行者應(yīng)根據(jù)執(zhí)行卡內(nèi)容嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”4、除搶救病人外，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。5、搶救病人時(shí)對(duì)醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)述兩遍確認(rèn)無(wú)誤后再執(zhí)行，并監(jiān)督醫(yī)生補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。6、對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑問(wèn)清后再執(zhí)行。7、護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織查對(duì)兩次，做好查對(duì)記錄。編輯ppt三、護(hù)理記錄單定義：指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)文書(shū)，以簡(jiǎn)化實(shí)用為原則所有入院搶救的病人均需書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。（包括護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、所有檢杳單）并科室給予保存。編輯ppt護(hù)理記錄單的使用范圍一、使用范圍：1、病危、病重病人：記錄病情變化、治療、搶救措施、護(hù)理措施及效果。不記錄健康教育內(nèi)容，不記錄下班需完成的事項(xiàng)。2、輸血病人：記錄起止時(shí)間、生命體征、輸血是否反應(yīng)等。3、手術(shù)病人：術(shù)后監(jiān)測(cè)的客觀資料（如生命體征、出入量、意識(shí)、瞳孔、皮膚完整、肢體活動(dòng)等情況）。4、特殊監(jiān)測(cè)病人：據(jù)實(shí)記錄內(nèi)容，如q8h以上測(cè)血壓者、出入量者、觀察瞳孔意識(shí)者等。編輯ppt護(hù)理記錄單二、記錄次數(shù)1、病危病人：每班記錄。有病情變化者隨時(shí)記錄；2、病重病人：入院當(dāng)天每班記錄，之后每天記錄一次，由主班護(hù)士書(shū)寫(xiě)。有病情變化者隨時(shí)記錄；3、輸血病人、手術(shù)病人、特殊監(jiān)測(cè)病人：將監(jiān)測(cè)的結(jié)果用文字或阿拉伯?dāng)?shù)字據(jù)實(shí)記錄。（注意：護(hù)理記錄單是司法機(jī)構(gòu)處理醫(yī)療糾紛時(shí)取證的印證材料之一，各位人員要認(rèn)真據(jù)實(shí)記錄。）編輯ppt護(hù)理記錄單楣欄姓名性別年齡科別病室床號(hào)住院號(hào)（病案號(hào)）診斷入院日期和時(shí)間護(hù)士簽名頁(yè)碼編輯ppt護(hù)理記錄單填寫(xiě)內(nèi)容記錄日期和時(shí)間患者生命體征意識(shí)狀態(tài)血氧飽和度吸氧及流量皮膚情況管路護(hù)理情況出入量各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)病情變化護(hù)理措施主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果護(hù)士簽名頁(yè)碼編輯ppt護(hù)理記錄單填寫(xiě)事項(xiàng)1、根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)專(zhuān)科疾病護(hù)理特點(diǎn)，密切觀察并及時(shí)、客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護(hù)理措施和效果，記錄時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘2、意識(shí)：清醒、嗜睡、譫妄、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等3、呼吸：?jiǎn)挝唬荷?分（L/min)記錄吸氧方式：鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等4、皮膚情況：皮膚正常——√

皮膚異常情況——χ注：壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等，在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況編輯ppt護(hù)理記錄單填寫(xiě)事項(xiàng)5、管路管理：根據(jù)患者置管情況填寫(xiě)相應(yīng)置管名稱(chēng)，如靜脈留置、導(dǎo)尿管、引流管。管路正?！蹋还苈烦霈F(xiàn)異?！帧Ｔ诓∏橛^察欄內(nèi)具體描述異常情況、在顏色性狀欄應(yīng)記錄引出液的顏色。6、準(zhǔn)確記錄出入量（1）入量：?jiǎn)挝唬汉辽∕L）包括：每餐所進(jìn)食物、飲水量，注：口服及鼻飼管腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等，及經(jīng)靜脈輸注的各種藥物液等。編輯ppt護(hù)理記錄單填寫(xiě)事項(xiàng)（2）出量：?jiǎn)挝唬汉辽∕L）包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。注：除記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)編輯ppt護(hù)理記錄單填寫(xiě)事項(xiàng)（3）注意：1）下午7時(shí)應(yīng)小結(jié)日間（7：00——19：00）液體出入量，在項(xiàng)目欄中寫(xiě)：12小時(shí)小結(jié)或XX小時(shí)小結(jié)，用藍(lán)黑筆劃線標(biāo)識(shí)2）次晨7時(shí)用藍(lán)黑筆總結(jié)24小時(shí)（7：00——7：00）出入量，作藍(lán)黑筆劃線標(biāo)識(shí)，然后記錄在體溫單上不足24小時(shí)的按實(shí)際時(shí)數(shù)小結(jié)或總結(jié)編輯ppt護(hù)理記錄單填寫(xiě)事項(xiàng)7、手術(shù)患者記錄內(nèi)容：包括麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、去手術(shù)室的時(shí)間、返回病房時(shí)間及患者狀況、傷口、引流及各種管道情況8、死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救經(jīng)過(guò)、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間9、每次記錄應(yīng)在護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名編輯ppt護(hù)理記錄單填寫(xiě)事項(xiàng)瞳孔單位：MM直接在表格“大、小”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不寫(xiě)數(shù)據(jù)單位對(duì)光反應(yīng)一欄可選擇填寫(xiě)：靈敏（＋＋）、遲鈍（＋）、消失（－）編輯ppt護(hù)理記錄單10病情觀察及措施①簡(jiǎn)要記錄護(hù)士觀察患者病情的動(dòng)態(tài)變化情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。②因搶救急危重患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的，護(hù)士可在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，在“病情觀察及措施”欄內(nèi)頂格書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)前注明“搶救補(bǔ)記”；記錄時(shí)間寫(xiě)補(bǔ)記的實(shí)際時(shí)間，具體到分鐘。編輯ppt編輯ppt四、護(hù)理評(píng)估單凡入院患者均應(yīng)建立“護(hù)理評(píng)估單”，患者入院后24小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士完成，符合哪項(xiàng)在相應(yīng)欄內(nèi)打“√”數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)，需使用文字記錄時(shí)，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，表述準(zhǔn)確，不主觀臆斷編輯ppt編輯ppt護(hù)理評(píng)估單診斷：支氣管肺炎護(hù)理措施：1、體溫升高采用物理降溫或遵醫(yī)囑給予藥物降溫，有高熱、驚厥史應(yīng)及早降溫，使用鎮(zhèn)靜劑。

2、鼓勵(lì)患兒多飲水，進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

3、保持呼吸道通暢，及時(shí)清除痰液，痰液粘稠可霧化吸入稀釋痰液。

4、正確遵醫(yī)囑給藥，嚴(yán)格控制輸液速度計(jì)液量。5、加強(qiáng)皮膚，口腔護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。編輯ppt護(hù)理評(píng)估單診斷：先兆早產(chǎn)護(hù)理措施：1、注意腹痛和陰道流血情況

2、遵醫(yī)囑聽(tīng)胎心音

3、按時(shí)服藥（用藥）

4、避免重體勞動(dòng)，禁性生活，注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

5、心理安慰編輯ppt護(hù)理評(píng)估單診斷：雙眼老年性白內(nèi)障護(hù)理措施：1、協(xié)助生活護(hù)理并指導(dǎo)，增強(qiáng)自理能力；

2、正確進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理，防止并發(fā)癥發(fā)生；

3、介紹手術(shù)及愈合，使病人做好心理準(zhǔn)備；

4、進(jìn)行出院前指導(dǎo)和健康教育。編輯ppt護(hù)理評(píng)估單診斷：膽囊多發(fā)性結(jié)石護(hù)理措施：1、心理護(hù)理：介紹環(huán)境，講解知識(shí)；

2、完善各項(xiàng)檢查；

3、飲食：普食，忌油膩。編輯ppt五、血糖監(jiān)測(cè)記錄單按醫(yī)囑觀察患者血糖變化，將所測(cè)患者血糖值記錄之中，單位mmol／L，如有特殊情況記錄在備注當(dāng)中。編輯ppt六、血液透析治療記錄單

1、凡實(shí)施血液透析的患者使用血液透析治療記錄單，由醫(yī)生、護(hù)士共同書(shū)寫(xiě)。透析前情況和透析后情況由醫(yī)生填寫(xiě)并簽名，治療記錄由護(hù)士填寫(xiě)并簽名編輯ppt血液透析治療記錄單

（1）治療時(shí)間及血流量：指本次血液透析治療所用的時(shí)間、血液流量情況；（2）干體重：病人清醒、安靜狀態(tài)下、無(wú)任何不舒適的時(shí)體重；（3）治療模式：指透析治療的模式；編輯ppt血液透析治療記錄單

（4）透析（濾）器及透析機(jī)：透析器及透析機(jī)的型號(hào)；（5）透析液成分：指透析液中的各種重要的離子物質(zhì)；（6）肝素/低分子肝素:透析中的肝素種類(lèi)及用量；（7）靜脈壓：透析中的靜脈壓力；（8）置換液速度：透析中置換液的速度。編輯ppt七、手術(shù)用物清點(diǎn)記錄單內(nèi)容包括患者科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士或手術(shù)醫(yī)師和巡回護(hù)士簽名。編輯ppt手術(shù)用物清點(diǎn)記錄單一、表格內(nèi)的器械、敷料等清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說(shuō)明，不得用“√”表示。清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，不得漏項(xiàng)，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“備注”欄內(nèi)。不能涵蓋的手術(shù)器械，醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際設(shè)定器械名稱(chēng)。編輯ppt手術(shù)用物清點(diǎn)記錄單二、手術(shù)器械、敷料應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前、手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后分別清點(diǎn)核對(duì)一次，由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均頂格填寫(xiě)。編輯ppt手術(shù)用物清點(diǎn)記錄單三、手術(shù)中多次追加的器械、敷料數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字以“﹢”號(hào)相連；清點(diǎn)核對(duì)由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士或手術(shù)醫(yī)師各自簽名。未使用的手術(shù)器械劃“/”。四、手術(shù)結(jié)束未縫合體腔或皮膚前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實(shí)際使用量不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師共同查找，查找結(jié)果應(yīng)記錄在備注欄內(nèi)，參加查找的醫(yī)師、護(hù)士各自簽名。編輯ppt手術(shù)用物清點(diǎn)記錄單五、眼、五官、體表淺手術(shù)和一些不可能遺留器械在內(nèi)的手術(shù)，器械不清點(diǎn)，但手術(shù)中所用的針線、腦棉、敷料等物品必須核對(duì)清點(diǎn)，據(jù)實(shí)記錄。記錄中的器械名稱(chēng)，可根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)列入。六、“備注與內(nèi)植入物條形碼粘貼處”包括條形碼粘貼與其它需要說(shuō)明的事項(xiàng)，如無(wú)粘貼膠帶，應(yīng)該將植入的產(chǎn)品名稱(chēng)、型號(hào)、批號(hào)號(hào)碼、廠家等詳細(xì)內(nèi)容轉(zhuǎn)抄在該欄內(nèi)，以便核查。編輯ppt八、患者導(dǎo)管意外危險(xiǎn)因素評(píng)估單

1、根據(jù)評(píng)估項(xiàng)目及病情進(jìn)行評(píng)估，在相應(yīng)欄內(nèi)打勾。2、評(píng)估范圍：①認(rèn)知異常；②視覺(jué)異常；③精神躁動(dòng)燥狂、抑郁焦慮；④需人或物協(xié)助；⑤使用特殊藥物。

編輯ppt患者導(dǎo)管意外危險(xiǎn)因素評(píng)估單3、評(píng)估內(nèi)容包括置管時(shí)間、類(lèi)型、部位、固定、通暢、局部情況等；其中類(lèi)型、固定、通暢以打“√”表述；部位、局部情況在備注欄簡(jiǎn)單文字表述。4、據(jù)病情隨時(shí)評(píng)估，發(fā)生意外滑脫及時(shí)上報(bào)。編輯ppt編輯ppt九、患者跌倒、墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估單

1、根據(jù)評(píng)估項(xiàng)目及病情進(jìn)行評(píng)估，在相應(yīng)的欄中打勾。2、評(píng)估范圍：①視覺(jué)障礙患者；②意識(shí)改變患者；③藥物過(guò)量或中毒患者；④全麻恢復(fù)期患者；⑤軀體/肢體移動(dòng)障礙患者；⑥老年患者及嬰幼兒；⑦其他需要重點(diǎn)觀察的患者。編輯ppt患者跌倒、墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估單3、適應(yīng)評(píng)估范圍的患者應(yīng)有明顯防跌倒標(biāo)識(shí)，據(jù)病情使用床欄。4、根據(jù)病情隨時(shí)評(píng)估患者認(rèn)知行為、感覺(jué)能力、行動(dòng)能力、特殊用藥、監(jiān)護(hù)狀況、床欄使用、防跌倒標(biāo)識(shí)、約束狀況等。（記錄要求，每天主班評(píng)估并在相應(yīng)欄內(nèi)打√）編輯ppt編輯ppt九、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估范圍：臥床患者，危重患者，低蛋白水腫及手術(shù)超過(guò)4小時(shí)患者，70歲以上患者必須進(jìn)行壓瘡篩查并登記申報(bào)難免壓瘡范圍：對(duì)臥床，危重，低蛋白水腫及手術(shù)超過(guò)4小時(shí)患者評(píng)分小于12分患者高度水腫，極其消瘦等，申報(bào)難免壓瘡?；颊甙l(fā)生壓瘡或患者入院時(shí)帶入壓瘡，必須報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，在24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)壓瘡報(bào)告表。經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)審核后上報(bào)護(hù)理部，并在護(hù)理記錄單上做好記錄。（記錄要求，每天主班評(píng)估并根據(jù)實(shí)際情況評(píng)分）編輯ppt編輯ppt十一、病室交班報(bào)告的使用規(guī)則病室交班報(bào)告是醫(yī)療文件中有價(jià)值的原始資料之一，是值班護(hù)士在值班期間對(duì)病室的情況及病人的病情動(dòng)態(tài)進(jìn)行的書(shū)面交班，接班護(hù)士通過(guò)閱讀病室交班報(bào)告，利于護(hù)理工作準(zhǔn)確無(wú)誤地連續(xù)進(jìn)行編輯ppt病室交班報(bào)告的使用規(guī)則一、書(shū)寫(xiě)要求1、各楣欄及各項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)清楚，字跡端正、書(shū)面整潔、各種符號(hào)、標(biāo)志格式統(tǒng)一、逐頁(yè)