《大學(xué)課件腦出血》

腦出血Intracerebralhemorrhage,ICH精選ppt

原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血占全部腦卒中的10%~30%概念精選ppt

高血壓--最常見病因病因&發(fā)病機(jī)制1.病因

腦動(dòng)脈粥樣硬化\腦動(dòng)脈炎血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜

\血友病\紅細(xì)胞增多癥\鐮狀細(xì)胞病)

腦淀粉樣血管病動(dòng)脈瘤\動(dòng)靜脈畸形\Moyamoya病硬膜靜脈竇血栓形成夾層動(dòng)脈瘤原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤梗死后腦出血\抗凝&溶栓治療精選ppt

長期高血壓導(dǎo)致深穿支動(dòng)脈微小動(dòng)脈瘤急性高血壓(血壓突然升高)病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制精選ppt

豆紋動(dòng)脈自大腦中動(dòng)脈呈直角分出腦出血的好發(fā)部位,外側(cè)支稱為出血?jiǎng)用}旁正中動(dòng)脈自腦底部動(dòng)脈發(fā)出受高壓血流沖擊,易發(fā)生粟粒狀動(dòng)脈瘤病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制

腦動(dòng)脈壁薄弱,肌層\外膜結(jié)締組織較少,

缺乏外彈力層精選ppt病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制CT動(dòng)態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn),腦出血分兩型:

穩(wěn)定型--血腫形態(tài)規(guī)則,密度均一活動(dòng)型--形態(tài)不規(guī)則,密度不均

多發(fā)性腦出血多見于淀粉樣血管病血液病腦腫瘤精選ppt

出血48h后進(jìn)入腦水腫高峰期臨床癥狀\體征可加重神經(jīng)功能缺損癥狀主要是出血&水腫引起腦組織受壓,而不是破壞故神經(jīng)功能可有相當(dāng)程度的恢復(fù)病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制精選ppt圖8-10大腦半球血液供應(yīng)分布圖上：冠狀面下：水平面病理

高血壓性腦出血發(fā)生部位基底節(jié)區(qū)約70%

腦葉\腦干\小腦齒狀核各

10%精選ppt

腦深穿支動(dòng)脈可見小粟粒狀動(dòng)脈瘤病理

豆紋動(dòng)脈--42%

基底動(dòng)脈腦橋支--16%

大腦后動(dòng)脈丘腦支--15%

小腦上動(dòng)脈支(供應(yīng)小腦齒狀核)--12%

頂枕葉&顳葉白質(zhì)分支--10%高血壓性腦出血好發(fā)部位精選ppt

殼核出血常侵犯內(nèi)囊&破入側(cè)腦室血液充滿腦室系統(tǒng)&蛛網(wǎng)膜下腔丘腦出血常破入第三腦室&側(cè)腦室向外損傷內(nèi)囊腦橋&小腦出血直接破入蛛網(wǎng)膜下腔&第四腦室病理非高血壓性腦出血多位于皮質(zhì)下腦淀粉樣血管病動(dòng)靜脈畸形

Moyamoya病精選ppt

出血側(cè)半球腫脹\充血血液流入蛛網(wǎng)膜下腔&破入腦室出血灶形成不規(guī)則空腔中心充滿血液&紫色葡萄漿狀血塊周圍壞死腦組織\瘀點(diǎn)狀出血性軟化帶\炎細(xì)胞浸潤血腫周圍腦組織受壓,水腫明顯較大血腫引起腦組織&腦室移位\變形\腦疝形成病理精選ppt

幕上半球出血,

血腫向下擠壓丘腦下部&腦干移位\變形→小腦幕疝中線結(jié)構(gòu)(丘腦下部&腦干)下移→中心疝幕下腦干&小腦大量出血→枕大孔疝病理

腦疝是腦出血最常見的直接死因精選ppt1.高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲,男性略多活動(dòng)\激動(dòng)時(shí)發(fā)病,多無預(yù)兆劇烈頭痛\嘔吐\血壓明顯升高臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達(dá)高峰臨床表現(xiàn)

癥狀\體征因出血部位&出血量而異輕偏癱是基底節(jié)\丘腦\內(nèi)囊出血常見的早期癥狀約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作,常為局灶性重癥迅速轉(zhuǎn)入意識(shí)模糊&昏迷精選ppt殼核&丘腦--高血壓性腦出血2個(gè)最常見部位外側(cè)(殼核)&內(nèi)側(cè)(丘腦)血腫壓迫內(nèi)囊后肢纖維臨床表現(xiàn)

典型可見三偏征

(病灶對(duì)側(cè)偏癱\偏身感覺缺失&偏盲)

大量出血→意識(shí)障礙穿破腦組織進(jìn)入腦室→血性CSF(1)基底節(jié)區(qū)出血精選ppt精選ppt臨床表現(xiàn)①殼核出血--豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂較嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能缺損持續(xù)性同向性偏盲可出現(xiàn)雙眼向病灶側(cè)凝視主側(cè)半球可有失語(1)基底節(jié)區(qū)出血精選ppt臨床表現(xiàn)②丘腦出血--丘腦膝狀體動(dòng)脈

&丘腦穿通動(dòng)脈破裂較明顯感覺障礙短暫的同向性偏盲可產(chǎn)生失語癥(1)基底節(jié)區(qū)出血精選ppt臨床表現(xiàn)

上下肢癱瘓較均等深感覺障礙較突出大量出血損及中腦上視中樞→眼球向下偏斜

(凝視鼻尖)

意識(shí)障礙多見且較重出血波及丘腦下部&破入第三腦室→昏迷加深\瞳孔縮小\去皮質(zhì)強(qiáng)直等累及丘腦底核&紋狀體→偏身舞蹈-投擲樣運(yùn)動(dòng)丘腦出血特點(diǎn)(1)基底節(jié)區(qū)出血精選ppt臨床表現(xiàn)③尾狀核頭出血較少見,頗似蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛\嘔吐\輕度腦膜刺激征無明顯癱瘓,偶見對(duì)側(cè)中樞性面舌癱臨床常易忽略,偶因頭痛CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)(1)基底節(jié)區(qū)出血精選ppt

腦動(dòng)靜脈畸形\Moyamoya病\血管淀粉樣變性

\腫瘤頭痛\嘔吐\失語癥\視野異常\腦膜刺激征癲癇發(fā)作較常見,昏迷少見臨床表現(xiàn)(2)腦葉出血

頂葉出血--常見,偏身感覺障礙\空間構(gòu)象障礙額葉出血--偏癱\Broca失語\摸索等顳葉出血--Wernicke失語\精神癥狀枕葉出血--對(duì)側(cè)偏盲精選ppt臨床表現(xiàn)(3)腦橋出血

大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側(cè)常破入第四腦室或向背側(cè)擴(kuò)展至中腦數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷\四肢癱\去大腦強(qiáng)直發(fā)作雙側(cè)針尖樣瞳孔&固定正中位嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物中樞性高熱(軀干39C以上而四肢不熱)

中樞性呼吸障礙&眼球浮動(dòng)(雙眼下跳性移動(dòng))

通常在48h內(nèi)死亡

基底動(dòng)脈腦橋支破裂出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間精選ppt臨床表現(xiàn)(3)腦橋出血

小量出血交叉性癱瘓&共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹&核間性眼肌麻痹可無意識(shí)障礙,可恢復(fù)較好精選ppt臨床表現(xiàn)

中腦出血

罕見輕癥:一側(cè)&雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全癱瘓重癥:深昏迷\四肢弛緩性癱,迅速死亡,CT可確診精選ppt

小腦齒狀核動(dòng)脈破裂起病突然頭痛\眩暈\頻繁嘔吐\枕部劇烈頭痛&平衡障礙等無肢體癱瘓病初意識(shí)清楚&輕度意識(shí)模糊臨床表現(xiàn)(4)小腦出血精選ppt臨床表現(xiàn)(4)小腦出血

小量出血:一側(cè)肢體笨拙\行動(dòng)不穩(wěn)\共濟(jì)失調(diào)&

眼震大量出血:12~24h陷入昏迷&腦干受壓征象周圍性面神經(jīng)麻痹\兩眼凝視病灶對(duì)側(cè)

\瞳孔小而光反應(yīng)存在\肢體癱&病理反射晚期瞳孔散大,中樞性呼吸障礙,枕大孔疝死亡暴發(fā)型:發(fā)病立即昏迷,與腦橋出血不易鑒別精選ppt

占腦出血的3%~5%

腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈&室管膜下動(dòng)脈破裂出血臨床表現(xiàn)(5)原發(fā)性腦室出血

小量腦室出血(多數(shù))

頭痛\嘔吐\腦膜刺激征\血性CSF

無意識(shí)障礙&局灶神經(jīng)體征酷似SAH,可完全恢復(fù),預(yù)后好精選ppt

大量腦室出血起病急驟,迅速陷入昏迷,頻繁嘔吐四肢弛緩性癱&去腦強(qiáng)直發(fā)作針尖樣瞳孔,眼球分離斜視&浮動(dòng)病情危篤,迅速死亡臨床表現(xiàn)(5)原發(fā)性腦室出血精選ppt表8-3

高血壓性腦出血臨床特點(diǎn)部位昏迷瞳孔眼球運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)、感覺障礙偏盲癲癇發(fā)作殼核較常見正常向病灶側(cè)偏斜主要為輕偏癱常見不常見丘腦常見小,光反射遲鈍向下內(nèi)偏斜主要為偏身感覺障礙可短暫出現(xiàn)不常見腦葉少見正常正?；蛳虿≡顐?cè)偏斜輕偏癱或偏身感覺障礙常見常見腦橋早期出現(xiàn)針尖樣瞳孔水平側(cè)視麻痹四肢癱無無小腦延遲出現(xiàn)小,光反射存在晚期受損共濟(jì)失調(diào)步態(tài)無無臨床表現(xiàn)2.常見臨床類型&特點(diǎn)(表8-3)精選pptCT檢查--首選圓形&卵圓形均勻高密度血腫,邊界清楚可顯示穿破腦室\血腫周圍水腫帶\占位效應(yīng)

\腦室鑄型(大量積血)\腦室擴(kuò)張血腫吸收→低密度&囊性變圖8-11CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶輔助檢查1.CT檢查精選ppt

分辨4~5w的腦出血(CT不能辨認(rèn))

區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死顯示血管畸形流空現(xiàn)象輔助檢查2.MRI檢查精選ppt

根據(jù)血腫信號(hào)動(dòng)態(tài)變化(Hb變化影響)判斷出血時(shí)間①超急性期(0~2h):T1WI低信號(hào),T2WI高信號(hào)與腦梗死不易區(qū)別②急性期(2~48h):T1WI等信號(hào),T2WI低信號(hào)③亞急性期(3d~3w):T1\T2WI均高信號(hào)④慢性期(>3w):T1WI低信號(hào),T2WI高信號(hào)

輔助檢查2.MRI檢查精選ppt

腦動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形

Moyamoya病血管炎輔助檢查3.數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢出精選ppt

無CT檢查條件無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)輔助檢查4.CSF檢查

腦壓增高

CSF洗肉水樣

注意腦疝風(fēng)險(xiǎn)疑診小腦出血不腰穿精選ppt

中老年高血壓病患者活動(dòng)&情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病迅速出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性神經(jīng)癥狀劇烈頭痛\嘔吐\意識(shí)障礙

CT檢查可以確診診斷&鑒別診斷1.診斷精選ppt

高血壓性殼核\丘腦\腦葉出血須與腦梗死\腦栓塞后出血鑒別(CT)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷小腦出血可酷似腦干&小腦梗死

(CT,MRI)精選ppt

發(fā)生于受沖擊顱骨下&對(duì)沖位診斷線索--外傷史額極&顳極常見

CT可顯示血腫(2)外傷性腦出血(閉合性頭部外傷)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷精選ppt

全身性中毒(酒精\藥物\CO)

代謝性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒癥)

鑒別診斷,線索--(3)腦出血(突然發(fā)病\迅速昏迷)須與CT檢查病史實(shí)驗(yàn)室檢查診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷精選ppt

挽救生命減少神經(jīng)功能殘疾降低復(fù)發(fā)率

安靜臥床重癥嚴(yán)密觀察生命體征\瞳孔&意識(shí)變化保持呼吸道通暢\吸氧(動(dòng)脈血氧飽和度90%以上)

加強(qiáng)護(hù)理,保持肢體功能位1.內(nèi)科治療治療精選pptBp↑是腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制

(ICP↑維持正常腦血流量)降壓可導(dǎo)致低灌注&腦梗死高血壓可使腦水腫惡化治療

血壓處理--合理降壓(舒張壓約100mmHg)精選ppt

腦出血48h水腫達(dá)高峰,維持3~5d或更長時(shí)間消退

ICP增高,導(dǎo)致腦疝--腦出血主要死因皮質(zhì)類固醇減輕腦水腫&降低ICP(有效證據(jù)不充分)

脫水藥--20%甘露醇\10%復(fù)方甘油\10%血漿白蛋白利尿藥--速尿(表8-4)(2)控制血管源性腦水腫治療精選ppt表8-4腦水腫的藥物治療藥物劑量&途徑適應(yīng)證&備注皮質(zhì)類固醇地塞米松副作用較低,對(duì)腦腫瘤或腦膿腫伴發(fā)的水腫有效,對(duì)腦出血可能有效,對(duì)腦梗死可能無效地塞米松10~20mg,i.v滴注或口服,然后4mg/次,4次/d潑尼松40mg,p.o,然后15mg/次,4次/d甲基潑尼松60mg,i.v滴注&p.o,然后20mg/次,4次/d滲透性利尿劑甘露醇20~30min起效,維持4~6h;冠心病、心功能和腎功能不全者慎用;副作用為電解質(zhì)失衡;復(fù)方甘油作用較緩和,用于輕癥,副作用為惡心和嘔吐20%甘露醇125~250mli.v滴注&注射,1次/6~8h,連用7~10d10%復(fù)方甘油500ml,i.v滴注,1次/d,3~6h(輸液過快易發(fā)生溶血)利尿藥速尿40mg,i.v注射,2次/d常與甘露醇合用提高膠體滲透壓10%血漿白蛋白50ml,i.v滴注,1~2次/d作用較持久治療精選ppt

高血壓性腦出血發(fā)生再出血不常見早期(<3h)可給予抗纖溶藥：6-氨基已酸\止血環(huán)酸等立止血(3)止血藥治療精選ppt

日液體輸入量=尿量+500ml

高熱\多汗\嘔吐\腹瀉患者需適當(dāng)增加入量防止低鈉血癥,以免加重腦水腫(4)維持營養(yǎng)&水電解質(zhì)平衡治療精選ppt①感染老年患者合并意識(shí)障礙易并發(fā)肺感染\尿路感染可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)\藥敏試驗(yàn)選用抗生素保持氣道通暢,口腔&呼吸道護(hù)理氣管切開,留置尿管及膀胱沖洗(5)并發(fā)癥防治治療精選ppt②應(yīng)激性潰瘍:應(yīng)用制酸劑甲氰咪呱0.2~0.4g/d,i.v滴注雷尼替丁150mg,1~2次/d,p.o

洛賽克(losec)20mg/d,1~2次/d,p.o&40mgi.v注射

上消化道出血去甲腎上腺素4~8mg加冰鹽水80~100ml,p.o,4~6次/d

云南白藥0.5g,p.o,4次/d

胃鏡直視下止血(5)并發(fā)癥防治治療精選ppt③稀釋性低鈉血癥

10%的腦出血患者發(fā)生抗利尿激素分泌減少→尿排鈉↑血鈉降低→加重腦水腫

應(yīng)限制水?dāng)z入量為800~1000ml/d

緩慢糾正低鈉,補(bǔ)鈉9~12g/d

以免導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥(5)并發(fā)癥防治治療精選ppt④腦耗鹽綜合征心鈉素分泌過高→低血鈉癥輸液補(bǔ)鈉(5)并發(fā)癥防治治療精選ppt⑤癇性發(fā)作常見全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作&局灶性發(fā)作安定10~20mg,i.v緩慢注射苯妥英鈉15~20mg/kg,i.v緩慢推注(難治性病例)(5)并發(fā)癥防治治療精選ppt⑥中樞性高熱物理降溫多巴胺受體激動(dòng)劑溴隱亭3.75mg/d,

逐漸加量至7.5~15.0mg/d,分次服硝苯呋海因0.8~2.0mg/kg,i.m&i.v,q6h~12h

緩解后100mg,2次/d(5)并發(fā)癥防治治療精選ppt⑦下肢深靜脈血栓形成