巫山縣神經(jīng)內(nèi)科第三期品管圈結(jié)題

巫山縣神經(jīng)內(nèi)科第三期品管圈結(jié)題營火圈成立于2014年，本期已是第三期活動，本圈致力于通過品管圈這一管理工具解決本科在工作中的問題，提升團(tuán)隊合作能力，發(fā)揚團(tuán)隊合作精神。圈簡介2020/11/32圈員信息表職務(wù)姓名學(xué)歷職稱年齡工齡分工圈長敖暢怡本科護(hù)師295全面負(fù)責(zé)輔導(dǎo)員黃霞本科護(hù)師3515監(jiān)管、督促副圈長陳麗莉大專護(hù)士241計劃擬定、解析圈員2曹燕本科護(hù)師285現(xiàn)況把握、效果確定圈員3周登春大專護(hù)士232干事圈員4夏紅梅中專護(hù)士265目標(biāo)設(shè)定圈員5徐壽芳大專護(hù)師246干事2020/11/33主題選定活動計劃擬定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定解析對策擬定對策實施與檢討效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進(jìn)計劃P實施D確認(rèn)C處置A無效果有效果品管圈的十大基本步驟2020/11/34第一步主題選定2020/11/35主題選定表名稱上級政策迫切性可行性圈能力總分提案人順序主題1提高靜脈留置針平均有效使用時間1616222276夏紅梅1主題2降低病床的損壞率1826161474陳麗莉2主題3降低血壓計的損壞率1812202473敖暢怡3主題4降低心電監(jiān)護(hù)儀的損壞率2018201472周登春4主題5提高病員腕帶佩戴率1810161862徐壽芳5主題6提高醫(yī)囑執(zhí)行正確率166181852曹燕6主題7主題8評分方法分?jǐn)?shù)上級政策迫切性可行性圈能力1沒聽說過半年后再說不可行需多個部門配合3偶爾告知下次解決可行需一個部門配合5常常提醒盡快解決很可行自行能解決CONTENTSone2020/11/36明確主題類型CONTENTStwo本圈課題類型判定：注：采用三段評分法來判定主題類型，強相關(guān)項計2分、中相關(guān)項計1分、弱相關(guān)項計0分。課題達(dá)成型相關(guān)程度問題解決型以前未有經(jīng)驗、首次的工作02原來已在實施工作的問題大幅度打破現(xiàn)狀12維持或提升現(xiàn)況水平挑戰(zhàn)魅力性品質(zhì)的水平02確保當(dāng)前品質(zhì)的水平提前應(yīng)對可預(yù)見的問題22防止已經(jīng)出現(xiàn)的問題再發(fā)生通過方案探究而達(dá)成課題02通過真因探究而消除問題判定結(jié)果合計分?jǐn)?shù)判定結(jié)果310√2020/11/37主本期主題：提高+靜脈留置針+平均有效使用時間說明衡量指標(biāo)及計算公式平均有效使用時間定義：規(guī)定時間內(nèi)所有使用靜脈留置針的病員平均保持天數(shù)。計算公式：

一段時間內(nèi)留置針有效使用天數(shù)之和平均有效使用時間=

使用留置針患者人數(shù)CONTENTSthree2020/11/38選題理由CONTENTSfour本科室病員多為病情急、重的危重患者，其中多為中老年人，他們多有心血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病病史，需要長期靜脈用藥治療。有些病人甚至一天有多達(dá)4-6次的定點治療。反復(fù)的穿刺不僅為病員帶來更多痛苦，也極大的損害了他們的外周靜脈。致使治療后期病員血管出現(xiàn)硬化、脆弱等不良后果。進(jìn)一步增加了穿刺的難度，如此形成惡性循環(huán)。使用靜脈留置針將極大的減少病員的痛苦，為急需搶救的病員贏得了寶貴時間，也為護(hù)理人員減輕一定的工作負(fù)擔(dān)。2020/11/39臨床工作中實際留置針使用情況怎么樣呢？2020/11/310第二步計劃擬定2020/11/3112016年4月2016年5月2016年6月2016年7月2016年8月2016年9月2016年10月負(fù)責(zé)人員1234123412341234123412341234主題選定全體計劃擬定陳麗莉現(xiàn)況把握曹燕敖暢怡目標(biāo)設(shè)定夏紅梅解析敖暢怡陳麗莉?qū)Σ邤M定全體對策實施與檢討陳麗莉徐壽芳效果確定曹燕標(biāo)準(zhǔn)化全體檢討改進(jìn)全體甘特圖注：表示計劃線表示實施線2020/11/312第三步現(xiàn)況把握2020/11/313確定改善重點2采用查檢表收集數(shù)據(jù)12020/11/314CONTENTSone2020/11/315CONTENTStwo查檢匯總表開始結(jié)束拔管類別統(tǒng)計合計5.135.21滲漏堵管穿刺部位皮膚紅腫滑脫不舒適超時靜脈炎自拔轉(zhuǎn)科出院頻次1473200000026占百分比（%）542711.57.7000000100累計百分比（%）54.08192.51002020/11/316CONTENTSone改善前的柏拉圖80/20原理2020/11/317第四步目標(biāo)設(shè)定2020/11/318計算目標(biāo)值Targetvalue現(xiàn)況值=41.5天/23人次=1.8天圈能力=22/6/5*100%=73.3%目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+（現(xiàn)況值*改善重點*圈能力）=1.8+（1.8*81%*73.3%）=2.8天CONTENTSone2020/11/319目標(biāo)設(shè)定的表達(dá)方式：在2016年10月底前將患者靜脈留置針平均有效使用時間由1.8天提高到2.8天ContrastCONTENTStwo2020/11/320設(shè)定理由CONTENTSthree本圈目標(biāo)值為2.8天，根據(jù)院內(nèi)規(guī)定及參考相關(guān)文獻(xiàn)，國內(nèi)目前靜脈留置針使用時間建議為<96小時，因此得到本圈目標(biāo)值在合理范圍內(nèi)參考文獻(xiàn)：《外周靜脈留置時間的研究進(jìn)展》作者：孟慶慧洪華張偉婁鳳蘭基金項目：濰坊醫(yī)學(xué)院大學(xué)生創(chuàng)新基金[（2008）4號]

作者單位：濰坊醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，261053山東?。蠎c慧，洪華，張偉），山東大學(xué)護(hù)理學(xué)院（婁鳳蘭）作者簡介：孟慶慧博士在讀，副教授，碩士生導(dǎo)師2020/11/321第五步解析2020/11/322為什么靜脈留置針易滲漏護(hù)士經(jīng)驗不足忙碌狀態(tài)不佳責(zé)任心技能不熟悉輸液控速反復(fù)同一部位穿刺穿刺部位選擇不當(dāng)拖拽病員人敷衍私自調(diào)速不愿使用留置針家屬病員血管條件差過敏體質(zhì)高熱皮膚潮濕煩躁心血管疾病私自調(diào)速消毒碘伏未待干消毒范圍不足護(hù)理近心端受壓堵管強推未按時更換敷貼未妥善固定方法穿刺手法錯誤角度偏差留置針直徑小軟管易折3M繃帶截取不易易卷曲藥品高濃度或高刺激性液體量大速度要求快速度過快封管液量少封管推力過大污染物品2020/11/323為什么靜脈留置針易堵管護(hù)士經(jīng)驗不足忙碌狀態(tài)不佳責(zé)任心技能不熟悉穿刺部位選擇不當(dāng)人照顧病員態(tài)度敷衍私自調(diào)速不愿使用留置針家屬病員血管太細(xì)血液粘滯度高高熱煩躁心血管疾病壓迫穿刺肢體消毒碘伏未待干消毒范圍不足護(hù)理近心端受壓未妥善固定方法穿刺手法錯誤部位部位靠近關(guān)節(jié)留置針直徑小軟管易折3M繃帶截取不易易卷曲藥品高濃度液體量大速度要求快速度過慢封管液量少封管推力過小未規(guī)范封管物品2020/11/324滲漏問題真因查檢要因頻次所占百分比累計百分比穿刺部位選擇不當(dāng)828.5%28.6%高濃度或高刺激性725%53.6%未妥善固定517.8%71.4%血管條件差414.3%85.7%液體量大310.7%96.4%堵管強推13.5%99.9%煩躁0099.9%分析：因滲漏造成的留置針使用時間短的真因為：1.穿刺部位選擇不當(dāng)2.高濃度或高刺激性（藥物）3.未妥善固定4.血管條件差。只需圍繞這四個真因進(jìn)行對策擬定2020/11/325堵管問題真因查檢要因頻次所占百分比累計百分比高濃度（藥品）625%25%未妥善固定520.8%45.8%穿刺部位靠近關(guān)節(jié)520.8%66.6%血管太細(xì)31.5%79.1%未規(guī)范封管416.7%95.8%封管液量少14.2%100%分析：因滲漏造成的留置針使用時間短的真因為：1.高濃度（藥品）2.未妥善固定3.穿刺部位靠近關(guān)節(jié)4.血管太細(xì)5.未正壓封管，只需圍繞這五個真因進(jìn)行對策擬定2020/11/326高濃度或高刺激性（藥物）2穿刺部位選擇不當(dāng)1未妥善固定3血管條件差（彈性差或直徑?。?未規(guī)范封管5SUMUP導(dǎo)致留置針滲漏和堵管的要因有以下幾點：2020/11/327第六步對策擬定2020/11/328要因說明對策措施總分提議人采納對策編號1.穿刺部位選擇不當(dāng)穿刺部位選在靠近關(guān)節(jié)處或長期受壓的部位A.規(guī)定穿刺部位選擇順序84敖暢怡對策一B.科室定期開展相關(guān)培訓(xùn)70陳麗利2.高濃度或高刺激性（藥物）高濃度或高刺激性藥物刺激血管，導(dǎo)致滲漏和堵管。A.提前一天在輸液卡排好輸入順序44曹燕B.全科掌握擴血管藥物70夏紅梅C.近肢端沖管86敖暢怡對策二3.未妥善固定未妥善固定導(dǎo)致留置針在體內(nèi)活動度增大，提高滲漏率。A.使用透明敷貼加3M彈力繃帶固定88陳麗利對策三B.只使用透明敷貼固定70周登春C.使用透明敷貼加膠帶固定60徐壽芳神內(nèi)留置針真因?qū)Σ邤M定表CONTENTSone2020/11/329要因說明對策措施總分提議人采納對策編號4.血管條件差（彈性差或直徑?。┭軓椥圆钜讓?dǎo)致滲漏，直徑小則影響輸液速度，易導(dǎo)致堵管A.全科學(xué)習(xí)人體淺表靜脈大致走向74徐壽芳對策四B.在血管近心端熱敷58夏紅梅C.選血管由以往先小后大的原則該為先大后小70曹燕5.未規(guī)范封管未規(guī)范封管導(dǎo)致留置針中殘留藥液或血液導(dǎo)致堵管A.全科室培訓(xùn)留置針正確脈沖式封管方法82周登春對策五B.做出宣傳圖貼在病房，讓病員及家屬監(jiān)督52敖暢怡注：全體圈員就每個擬定的對策，依據(jù)可行性、經(jīng)濟性、圈能力項目進(jìn)行對策擬定，評價方式：優(yōu)5分，可3分，差1分，共6人參加評分，總分90分，根據(jù)80/20法則72分以上為實施對策，共選定5個對策2020/11/330第七步對策實施與檢討2020/11/331對策一對策名稱規(guī)定穿刺部位選擇順序主要因?qū)α糁冕槕?yīng)植入的部位沒有達(dá)成共識改善前：1.植入留置針的部位完全依賴各個護(hù)士的工作習(xí)慣，全科沒有達(dá)成共識，導(dǎo)致留置針植入部位常常選擇不當(dāng)。2.新進(jìn)護(hù)士欠缺工作經(jīng)驗，按常規(guī)輸液選擇部位，忽視了留置針需要連續(xù)數(shù)天留置在病員體表所需要的功能性及舒適性對策內(nèi)容：科室規(guī)定：在留置針穿刺選取部位時應(yīng)以以下順序選擇穿刺部位：前臂>手背>上臂>小腿>足背>大腿。針尖或針尾應(yīng)當(dāng)距離關(guān)節(jié)>3-5cm并根據(jù)病員的臥位選擇避開與床鋪長期接觸的受壓部位為宜

對策實施：全體工作人員負(fù)責(zé)人：夏紅梅實施時間：2016.9.28-2016.9.30實施地點：神經(jīng)內(nèi)科會議室

對策處置：1.經(jīng)過效果確認(rèn)，該對策為有效對策，確實減少了留置針的滲漏率。2.該措施列入科室規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容對策效果確認(rèn)：PDAC2020/11/332對策二對策名稱近肢端沖管主要因高濃度藥物常規(guī)沖管太慢且不易沖干凈改善前：

高濃度，高刺激性藥物需要沖管時常規(guī)是選擇從輸液器頂端使用生理鹽水沖管，耗時長且不易沖干凈。常常在輸液的過程中造成堵管，護(hù)士用封管液疏通留置針的過程中增加漏針的風(fēng)險及栓塞的風(fēng)險。對策內(nèi)容：將常規(guī)沖管改為使用不同的輸液器，由留置針的另一分叉接口接入，同時或輸入定時交替輸入藥液及生理鹽水，以達(dá)到稀釋藥液、減少堵管率的目的。

對策實施：全體工作人員負(fù)責(zé)人：陳麗利實施時間：2016.10.2-2016.10.8實施地點：神經(jīng)內(nèi)科病房對策處置：1.經(jīng)過效果確認(rèn)，該對策為有效對策，確實減少了留置針的堵管率。2.該措施列入科室規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容對策效果確認(rèn)：PDAC2020/11/333對策三對策名稱使用透明敷貼加3M彈力繃帶固定主要因留置針不易固定改善前：1.留置針未妥善固定導(dǎo)致其在肢體活動時隨關(guān)節(jié)、肌肉的運動在血管內(nèi)活動度增大，反復(fù)刺激血管壁，提高了滲漏的幾率，也導(dǎo)致血液易反流入留置針軟管而堵管。2.受皮膚溫度，濕度，病員活動度等因素影響，留置針常規(guī)固定方法效果不佳。對策內(nèi)容：使用3M繃帶加透明敷貼固定法。對策實施：全體工作人員負(fù)責(zé)人：敖暢怡實施時間：2016.10.2-2016.10.8實施地點：神經(jīng)內(nèi)科病房對策處置：1.經(jīng)過效果確認(rèn)，該對策為有效對策，確實減少了留置針的滲漏率及堵管率。2.該措施列入科室規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容對策效果確認(rèn)：PDAC2020/11/334對策四對策名稱全科學(xué)習(xí)人體淺表靜脈大致走向主要因護(hù)理人員對人體淺表靜脈走向不了解，加大工作難度。改善前：1.護(hù)士人員對人體淺表靜脈走向的了解停留在工作經(jīng)驗上，未能掌握人體淺表靜脈的大致走向，客觀上為工作帶來了困難。

2.留置針對血管的要求比普通輸液對血管的要求更高，需要護(hù)士在工作中增加對血管的了解，提高穿刺成功率。對策內(nèi)容：全科護(hù)士一起學(xué)習(xí)人體淺表靜脈的大致走向圖。對策實施：全體工作人員負(fù)責(zé)人：徐壽芳實施時間：2016.10.1實施地點：神經(jīng)內(nèi)科病房見圖：3-DS

3-DX對策處置：1.經(jīng)過效果確認(rèn)，該對策為有效對策，確實提高了穿刺的成功率，降低了滲漏及堵管率。2.該措施列入科室規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容。對策效果確認(rèn)：PDAC2020/11/335對策五對策名稱全科室培訓(xùn)留置針正確正壓封管方法主要因全科室護(hù)士封管方法及技術(shù)參差不齊，未形成統(tǒng)一的方法。改善前：

全科護(hù)士（包括實習(xí)護(hù)士及進(jìn)修護(hù)士）對正壓式封管方法的掌握程度參差不齊，導(dǎo)致病員未能接受到統(tǒng)一的正規(guī)的服務(wù)。對策內(nèi)容:1.全科護(hù)士（包括實習(xí)及進(jìn)修護(hù)士）分批進(jìn)行正壓封管培訓(xùn)

2.有工作資質(zhì)的護(hù)士之間結(jié)成1對1的帶教幫扶小組

3.每位實習(xí)或進(jìn)修護(hù)士由其帶教老師在入科第一天完成本內(nèi)容培訓(xùn)，其考核結(jié)果與帶教老師績效掛鉤對策實施：全體工作人員負(fù)責(zé)人：敖暢怡實施時間：2016.10.1實施地點：神經(jīng)內(nèi)科病房對策處置：1.經(jīng)過效果確認(rèn)，該對策為有效對策，確實減少了留置針的堵管率2.該措施列入科室規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容對策效果確認(rèn)：PDAC2020/11/336第八步效果確認(rèn)2020/11/337項目改善前改善后時間5.13-5.2110.2-10.13資料來源查檢表留置針平均使用時間（天）1.83.05目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）*100%=（）/(2.8-1.8)*100%=125%目標(biāo)達(dá)成率在80%-150%之間，說明目標(biāo)值的設(shè)定是合理的。有形成果CONTENTSone2020/11/338項目頻次百分比（%）累計百分比（%）滲漏1248%48%堵管624%72%出院/轉(zhuǎn)科520%92%超時14%96%紅腫14%100%總計25100%2020/11/3392020/11/340項目活動前活動后合計平均合計平均QCC手法101.7203.3責(zé)任榮譽152.5193.2活動信心111.8223.7溝通協(xié)調(diào)183233.8腦力開發(fā)152.5213.5團(tuán)隊精神132.2223.7由6人評分，每項最高5分，最低1分，總分30分。CONTENTStwo無形成果2020/11/341第九步標(biāo)準(zhǔn)化2020/11/342類別

■流程改善

□提升質(zhì)量

□臨床路徑名稱：新進(jìn)人員規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化編號QCC-3-1主辦部門：巫山縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一、目的針對留置針的相關(guān)知識進(jìn)行培訓(xùn)。二、適用范圍神經(jīng)內(nèi)科新進(jìn)護(hù)理工作人員三、說明（一）實施程序新進(jìn)人員到崗

留置針使用及護(hù)理相關(guān)理論知識培訓(xùn)

穿刺部位的選擇、穿刺手法、固定留置針的方法培訓(xùn)

沖管、封管方法培訓(xùn)不合格合格成績納入考核記錄

（二）內(nèi)容新護(hù)士（包括實習(xí)、進(jìn)修護(hù)士）到科室報道第一天，由科室?guī)Ы探M長組織學(xué)習(xí)留置針使用及護(hù)理相關(guān)理論知識培訓(xùn)。由帶教組長統(tǒng)計每位新進(jìn)護(hù)士的郵箱號，將科室留置針培訓(xùn)相關(guān)資料發(fā)給每一位新護(hù)士。新護(hù)士在入科前三天內(nèi)掌握留置針的穿刺、固定、沖管、封管的方法，由帶教老師負(fù)責(zé)指導(dǎo)第四日起由帶教組長在3天內(nèi)完成對新護(hù)士的考核，不合格者重新培訓(xùn)一天，再次考核，其結(jié)果納入入科考試成績，并與其帶教老師績效掛鉤。5.由護(hù)士長或帶教組長不定期抽查，其成績納入當(dāng)月操作成績考核。四、使用表單1.本作業(yè)使用《新進(jìn)人員留置針相關(guān)知識培訓(xùn)表》，如附件3-1-1所示五、附則實施日期：該規(guī)定于2016年10月20日正式全面實施修訂依據(jù)：根據(jù)工作需要隨時修正修訂次數(shù)：新訂核定曹燕審核敖暢怡主辦人