衛(wèi)生機構(gòu)組織分類代碼申報表_第1頁
衛(wèi)生機構(gòu)組織分類代碼申報表_第2頁
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/提交材料書目⑴《分類代碼證》申報表（一式三份）⑵組織機構(gòu)代碼證復(fù)印件；⑶《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和批復(fù)文件復(fù)印件附件：《衛(wèi)朝氣構(gòu)(組織)分類代碼證》申報表申領(lǐng)單位(蓋章)：申領(lǐng)人(簽字)：申領(lǐng)日期：年月日此頁由申領(lǐng)單位填寫：1.1組織機構(gòu)代碼□□□□□□□□-□1.2機構(gòu)名稱(全稱)：2.0：2.1□□11國有全資12集體全資13股份合作14聯(lián)營16股份有限公司17私有19其他內(nèi)資21內(nèi)地和港澳臺合資22內(nèi)地和港澳臺合作31中外合資32中外合作90其他2.2衛(wèi)朝氣構(gòu)(組織)類別代碼□□□□2.3機構(gòu)分類管理代碼□1非營利性醫(yī)療機構(gòu)2營利性醫(yī)療機構(gòu)9其他衛(wèi)朝氣構(gòu)3.0通訊聯(lián)系：3.1地址：3.2郵政編碼□□□□□□3.3□□□□-□□□□□□□□3.43.5單位網(wǎng)站域名：4.1單位開業(yè)/成立時間：□□□□年4.2法定代表人(單位負(fù)責(zé)人)：4.3注冊資金(萬元)：□□□□□5.1登記批準(zhǔn)機構(gòu)：5.2批準(zhǔn)文號或注冊號：6.0設(shè)置/主辦單位□7.0□1中心屬2省、自治區(qū)、直轄市屬3省轄市(地區(qū)、州、直轄市區(qū))屬4縣級市、省轄市區(qū)屬5縣(旗)屬6街道屬7鎮(zhèn)屬8鄉(xiāng)屬8.0下設(shè)直屬分站(院、所)個數(shù)□□8.1□□□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□辦證日期□□□□年□□月□□日3作廢日期：□□□□年□□月□□日序號變更內(nèi)容舊代碼新代碼經(jīng)辦人(簽字)變更日期12

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