膽囊和Oddi括約肌功能障礙

膽囊和Oddi括約肌功能障礙第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院高峻鄒多武膽囊和奧狄（Oddi）括約?。⊿O）功能障礙較為少見，其主要癥狀為右上腹或上腹痛，常常難以與其他功能性胃腸病如胃食管反流?。℅ERD）、腸易激綜合征（IBS）及功能性消化不良（FD）鑒別，也很難與膽石癥引起的膽囊炎及胰腺炎鑒別。羅馬III工作組將符合膽囊及SO功能紊亂的患者又分為膽囊功能紊亂、膽道型SO功能紊亂及胰腺型SO功能紊亂。診斷標(biāo)準(zhǔn)患者須出現(xiàn)發(fā)作性上腹部或右上腹痛，同時(shí)滿足以下所有條件：①腹痛發(fā)作時(shí)間至少持續(xù)30分鐘，②癥狀間歇性反復(fù)發(fā)作且發(fā)作間期不等（非每日發(fā)作），③疼痛加重至相對(duì)穩(wěn)定水平，④中重度疼痛影響患者日常生活或?qū)е禄颊呒痹\就醫(yī)，⑤排便后腹痛不緩解，⑥體位改變腹痛不緩解，⑦抗酸劑不能緩解腹痛，⑧排除其他可引起腹痛的器質(zhì)性疾病。具備以下1項(xiàng)或多項(xiàng)特點(diǎn)支持膽囊與SO功能紊亂的診斷：①腹痛伴有惡心和嘔吐，②疼痛放射至背部和（或）右肩胛下區(qū)域，③午夜痛醒。膽囊功能紊亂膽囊功能紊亂是指由于代謝或原發(fā)膽囊動(dòng)力異常所導(dǎo)致的膽源性腹痛，且無膽汁成分改變，其診斷必須符合下列所有條件：①符合膽囊與SO功能紊亂診斷標(biāo)準(zhǔn)，②膽囊存在，③肝酶、結(jié)合型膽紅素、血淀粉酶或脂肪酶檢查正常。羅馬田專家委員會(huì)認(rèn)為，將膽源性疼痛診斷為膽囊功能紊亂須符合以下條件：①無膽囊結(jié)石、膽泥及微小結(jié)石，②靜脈滴注八肽膽囊收縮素30分鐘后膽囊排空指數(shù)＜40%，③膽囊切除術(shù)后12個(gè)月癥狀無復(fù)發(fā)。羅馬田專家委員會(huì)建議，須同時(shí)具備癥狀與客觀證據(jù)，以支持膽囊功能紊亂的診斷。建議強(qiáng)調(diào)，需要有中度至重度膽源性疼痛，且有膽囊排空指數(shù)異常（＜40%）證據(jù)。這一建議降低了膽囊功能性疾病診斷的假陽性率。診斷策略對(duì)于膽源性腹痛患者，擬診斷膽囊功能紊亂時(shí)，宜采用以下策略：①首先行肝功能、胰酶及腹部B超檢查，以除外膽囊及膽道器質(zhì)性疾病，在上述檢查正常時(shí)，可行上消化道內(nèi)鏡檢查；②上述檢查如有異常則可除外膽囊功能紊亂；③上述檢查均正常時(shí)，可行膽囊收縮素刺激膽囊排空檢查。如膽囊排空指數(shù)＜40%，且無其他原因可查時(shí)，可診斷為膽囊功能紊亂。處理對(duì)于此類患者，膽囊切除術(shù)為最合適的治療方法。膽道型SO功能紊亂SO功能紊亂是指SO運(yùn)動(dòng)異常引起的腹痛、肝酶或胰酶升高、膽道擴(kuò)張或胰腺炎發(fā)作。根據(jù)SO動(dòng)力異常的部位可將其分為膽道型和胰腺型。雖然存在膽囊的患者亦可出現(xiàn)SO動(dòng)力異常，但該病癥還是常見于膽囊切除術(shù)后的患者。膽道型SO功能紊亂必須滿足下列2個(gè)條件：①符合膽囊與SO功能紊亂診斷標(biāo)準(zhǔn)，②淀粉酶或脂肪酶正常。如具備以下特點(diǎn)則可支持診斷，即血清氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶或結(jié)合型膽紅素短暫升高，且至少與2次腹痛發(fā)作相關(guān)。羅馬田專家委員會(huì)對(duì)臨床分型進(jìn)行了修訂，目前診斷膽道型SO功能紊亂不再強(qiáng)調(diào)膽道、胰管引流時(shí)間，以避免行創(chuàng)傷性內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）檢查。雖然SO壓力測(cè)定對(duì)診斷具有較大價(jià)值，但其為創(chuàng)傷性檢查，只有當(dāng)非創(chuàng)傷性檢查不能明確診斷、保守治療無效時(shí)才予以考慮。診斷策略新的臨床分型規(guī)定，1型患者應(yīng)滿足以下條件：①膽源性腹痛，②至少2次丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、膽紅素升高至＞2倍正常值，③腹部B超顯示膽道擴(kuò)張，膽管直徑＞8mm。I型患者SO測(cè)壓異常率高達(dá)65%?95%，這主要與SO狹窄有關(guān)。II型除膽源性腹痛外，上述實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查僅1項(xiàng)異常即可診斷，其膽道測(cè)壓異常率為50%?63%。田型患者僅有膽源性腹痛，此型患者的膽道測(cè)壓異常率為12%~59%。處理對(duì)于癥狀典型、臨床符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的膽道I型患者，無須行膽道測(cè)壓，可直接實(shí)施內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)（EST）。對(duì)于臨床表現(xiàn)符合膽道II型診斷的患者，可考慮SO壓力測(cè)定，但須權(quán)衡患者受益與可能的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。田型患者在測(cè)壓前應(yīng)接受質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、解痙劑與抗精神藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療。對(duì)于在膽道II型或田型患者中出現(xiàn)測(cè)壓異常者，可實(shí)施EST。胰腺型SO功能紊亂胰腺型SO功能紊亂多見于中年女性，患者常表現(xiàn)為間歇性、發(fā)作性上腹痛，發(fā)作時(shí)伴有血淀粉酶或脂肪酶升高，有時(shí)可伴有肝臟酶學(xué)異常。經(jīng)反復(fù)檢查不能發(fā)現(xiàn)患者的確切病因，臨床常診斷為特發(fā)性復(fù)發(fā)性胰腺炎。在胰腺型SO功能紊亂患者中，胰管SO測(cè)壓異常發(fā)生率為15%?72%。診斷策略功能性胰腺型SO功能紊亂的診斷必須同時(shí)滿足以下2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：①符合膽囊與SO功能紊亂的特點(diǎn)，②血淀粉酶或脂肪酶升高。羅馬田專家委員會(huì)推薦，在診斷前須排除引起胰腺炎的其他病因。首先，應(yīng)進(jìn)行肝臟及胰腺酶學(xué)檢查，通過腹部B超或CT檢查以除外器質(zhì)性疾病，實(shí)施磁共振胰膽管成像（MRCP）以除外膽道或胰管疾病，行內(nèi)鏡超聲檢查以除外膽道內(nèi)微小結(jié)石。必要時(shí)可行SO壓力測(cè)定，但該方法可能導(dǎo)致胰腺炎等并發(fā)癥。處理對(duì)于胰腺型SO功能紊亂，最有效的治療方法是胰管括約肌切開術(shù)，可通過開腹手術(shù)進(jìn)行，也可在內(nèi)鏡下進(jìn)行。接受ERCP下胰管括約肌切開的患者，術(shù)后常需要短時(shí)間地放置胰管支架，以防止術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。膽囊和SO的協(xié)調(diào)活動(dòng)調(diào)控著膽汁從肝臟經(jīng)膽管向十二指腸排放，SO在調(diào)節(jié)胰液向十二指腸的排放過程中也發(fā)揮著同樣作用，其功能障礙可引起間斷性上腹疼痛、一過性肝酶或胰酶升高、膽總管擴(kuò)張，甚至胰腺炎。病例分析患者女性，48歲，反復(fù)發(fā)作餐后右上腹痛伴右肩部和右肩胛下區(qū)放射痛1年余。每次疼痛持續(xù)2~3小時(shí)，性質(zhì)類似于2年前膽囊切除術(shù)前的發(fā)作。病理報(bào)告提示為慢性膽囊炎但無結(jié)石。近1年腹痛已經(jīng)發(fā)作6次，其中2次癥狀較重，到急診應(yīng)用解痙止痛藥后緩解。急診行血清生化檢驗(yàn)、淀粉酶及白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查，結(jié)果均正常，2次ALT和AST升高至＞2倍正常值，膽紅素僅輕度升高。2次急診上腹部超聲檢查均提示，膽總管直徑10mm。于外院接受2次MRCP和ERCP檢查，均未見膽總管結(jié)石，但有膽管下端狹窄?？诜苋パ跄懰帷⑩}離子拮抗劑未能預(yù)防其發(fā)作。每次體格檢查均未見異常。對(duì)于膽囊切除術(shù)后反復(fù)發(fā)作右上腹痛的患者，如肝臟生化檢驗(yàn)異常，超聲檢查提示膽管擴(kuò)張，有50%~75%的可能存在膽總管結(jié)石，尤其是原來存在膽囊結(jié)石的患者。如果患者膽絞痛發(fā)生在膽囊切除術(shù)后近期，不能排除膽漏或術(shù)中膽管損傷。但本例患者術(shù)后1年起病，反復(fù)發(fā)作時(shí)伴有肝酶升高和膽管輕度擴(kuò)張，且外院行MRCP和ERCP檢查均未見結(jié)石。初步診斷為I型膽道型SO功能紊亂，再次行ERCP造影檢查，膽管和胰管內(nèi)均未見結(jié)石。未實(shí)施測(cè)壓，直接行括約肌切開。切開大小約0.8cm,胰管內(nèi)放置5Fr無內(nèi)側(cè)翼的短支架。術(shù)后24小時(shí)淀粉酶升高但無癥狀，72小時(shí)復(fù)查已恢復(fù)正常。隨訪半年右上腹疼痛癥狀無復(fù)發(fā)。專家點(diǎn)評(píng)該患者在本次入院之前已有多次典型膽絞痛病史，并伴有肝酶升高和膽管擴(kuò)張。結(jié)合膽囊切除手術(shù)病史，應(yīng)首先考慮膽總管結(jié)石。但MRCP和ERCP均排除結(jié)石可能，故應(yīng)進(jìn)一步考慮膽道型SO功能紊亂。在嘗試藥物經(jīng)驗(yàn)治療失敗后，行ERCP下乳頭括約肌切開術(shù)。術(shù)后癥狀明顯緩