9.2、腫瘤疾病的介入治療

腫瘤疾病的介入治療廣州醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院放射科湯日

例患者、男性，57歲。2月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹不適。遂至我院院就診，2014-11CT示：肝臟占位，考慮肝癌。生化檢驗AFP430260ng/ml。乙肝病毒核酸測定748000IU/ml。丙氨酸氨基轉移酶50U/L。天門冬氨酸氨基轉移酶79U/L?？偰懠t素26.4umol/L直接膽紅素11.6umol/L增強CT三期掃描原發(fā)性肝癌介入治療病例一

入院相關檢查未見介入治療禁忌癥。于2014-11-24行選擇性肝動脈化療栓塞術。DSA造影栓塞后攝片肝動脈DSA造影--動脈期術中超選擇腫瘤供血動脈，注入超液化碘油+化療藥物肝動脈DSA造影--實質期

介入放射學總論腫瘤疾病的介入診療腫瘤疾病的介入診療

腫瘤并發(fā)癥治療2023/4/10介入放射學——總論

interventionalradiologyIVR什么是介入放射學在醫(yī)學影像診斷設備的引導下，采用微創(chuàng)方法，利用穿剌針、導絲、導管等專用介入器材對疾病進行治療或診斷(造影-影像學診斷，采集組織學、細菌學及生理、生化資料)2023/4/102023/4/10第一節(jié)介入放射學發(fā)展簡史一、世界介入放射學發(fā)展簡史二、我國介入放射學發(fā)展簡史一、世界介入放射學發(fā)展簡史1928年Santo直接穿剌胸主動脈造影1931年Standos直接穿刺腹主動脈造影1938年Castellanos經頭臂動脈逆行性主動脈造影1940后期瑞典醫(yī)生Jonsson、同軸針經皮穿剌頸總動脈，抽出細針芯經外套管導入細銀線，沿細銀線推進外套管至主動脈弓行血管造影2023/4/10Selginger穿刺技術1953年瑞典Sven-lvarSeldinger首創(chuàng)同軸套管針、導絲和導管經皮股動脈穿刺插管作血管造影Selginger穿刺技術Selginger’s穿刺大大簡化并提高了介入放射學操作的安全性，使得血管造影這一介入放射的基本操作得以迅速發(fā)展，為當代介入放射學奠定了基礎50-60年代Selginger’s穿刺術開始應用于許多器官（經皮、經肝膽道造影,經皮腎盂、輸尿管造影等）北美放射學會授予Selginger榮譽會員稱號2023/4/10世界介入放射學發(fā)展簡史20世紀上半葉科學家冒著很大風險進行艱難的動脈造影探索，為以后的介入放射學發(fā)展奠定了良好、堅實的基礎50年代Selginger穿刺技術發(fā)明，使得血管造影這一介入放射的基本操作得以迅速發(fā)展，Oldman.Morino等提出用導管作選擇性插管技術，使血管造影術逐漸成熟70-80年代隨著科學的發(fā)展，介入所使用的設備、器材得到了迅速發(fā)展和改善，促進了經皮穿刺技術的發(fā)展，尤其DSA的普及，使血管造影及血管介入迅速開展起來血管成形術的發(fā)展1964年Dotter，用不同直徑的同軸導管擴張術成功的治療外周動脈粥樣硬化，下肢動脈閉塞病人1973年Anerdas發(fā)明球囊導管，經皮腔內血管成形術普遍應用Dotter1969年血管內支架植入術動物實驗，1983年創(chuàng)鎳鈦記憶合金螺旋支架，85年不銹鋼Z型支架問世金屬支架克服了球囊成形術后早期再狹窄，在臨床上迅速推廣、完善

球囊擴張導管TIPSS穿刺器械(Richter-set)

——RUPS1001、橄欖球導絲，其前段柔被、直徑逐漸變細，尖端一小球狀結構防止損傷門靜脈2、穿刺針鞘：前方有一約30度的彎曲，針鞘內可通過0.035英寸的導絲及針芯，后方為針柄，用以控制方向。針鞘外配一塑料套管。3、穿刺針芯：插入針鞘后構成完整的穿刺針4、鈍頭阻塞針芯：前段不鋒利，其它與(3)相同5、6F頸靜脈鞘：由擴張器和血管鞘構成，結構與普通血管鞘相似(附有單向瓣膜及三通控制結構2023/4/10TIPSS穿刺器械(Richter-set)栓塞術的發(fā)展1930年Brooks首次肌肉碎片栓塞創(chuàng)傷性頸動脈-海綿竇瘺成功1963年Nusbaum血管造影可發(fā)現(xiàn)0.5ml/min的活動性出血，隨后Roesh等自體凝血塊栓塞胃網(wǎng)膜右動脈治療急性胃出血70年代各種栓塞劑的發(fā)展及導管技術的改進,推動了栓塞術的臨床應用，Gianturco等研制栓塞鋼絲圈，目前仍在應用日本田日出夫等將栓塞術引入腫瘤治療，率先開展了肝細胞癌的經肝動脈導管化療栓塞術(TACE)，目前廣泛應用

設備的改良_對介入放射學發(fā)展起著重要作用1932年Moniz：人工快速換片機1943年Sanchez：自動快速換片機1980s：DSA:血管減影機二維超聲（B-US）電子計算機輔助斷層掃描（CT）磁共振成像（MRI）造影劑：離子型——非離子型

1990s：介入放射學全面快速發(fā)展，成為一門學科

血管造影用壓力注射器的變遷

血管造影用快速換片機的變遷——直接數(shù)字化成像二、我國介入放射發(fā)展1984年肺癌支氣管動脈灌注化療1985年食道球囊擴張1986年腎動脈擴張……劉子江,林貴,郭俊淵,李麟遜…

吳恩惠《介入放射學》,陳星榮《介入放射學》1986年中國首屆全國介入放射學術會議1990年衛(wèi)生部：把有條件開展介入放射的放射科改為臨床科室，稱為“介入放射科”2023/4/10我國與歐美國家介入的異同中國、日本國、韓國等亞洲國家：以腫瘤介入為主，血管性病變?yōu)檩o；美國、歐洲等國家：介入以血管性病變?yōu)橹?，腫瘤介入為輔我國介入放射學早期大都從引入腫瘤化療栓塞術、經皮穿刺技術開始的，尤其是TACE，這與我國疾病譜有關經20多年的努力我國介入放射學，從肺癌介入治療啟步，不斷學習探索，今日已涉足國際上所有介入學技術，深度達到世界先進水平行列第二節(jié)介入放射學所需器材一、影像監(jiān)視設備二、使用器材一、影像監(jiān)視設備--導向影像學設備1，X線機（數(shù)字減影血管造影機DSA、常規(guī)血管造影機、多功能胃腸機）2，CT3，開放式MRI4，實時超聲5，其它：物理治療機（高頻、激光、微波、超聲聚焦…)二、使用器材穿剌針、導管鞘、導絲、導管、支架、其它1，不同功能的穿刺針2，各種導管鞘與指引導管3，各種不同用途與規(guī)格的導絲（短、長、交換、超滑、超硬、溶栓導絲）4，各種不同形狀與不同型號導管（造影導管、球囊導管、支架導管、微導管）5，各種導管接頭和導絲引導子與扭控子2023/4/10常用：

穿剌針、導管鞘(擴張器)、導絲、導管穿刺針導管鞘組——包含：短導絲擴張器導絲導管同軸導管與超選擇技術

大動脈支架第三節(jié)介入放射學使用藥物一、血管收縮與舒張藥物二、止血與抗凝、溶栓藥物三、抗腫瘤藥物一、血管收縮與舒張藥物

主要用于改變速度的造影或治療，在選擇性插管時，使用得當會帶來較好的效果擴張類藥物在較粗血管、較快注入，分布廣泛、均勻收縮藥選擇準確血管緩慢注入（不反流）血管擴張藥：

罌粟堿前列腺素妥拉蘇林血管收縮藥：

腎上腺素

加壓素

血管緊張素（一）常用血管擴張藥物藥名用法作用介入局部應用罌粟堿帕帕菲林Papaverine30-60mgiv/im＜300mg/24h對血管、支氣管、胃腸道膽道平滑肌有松弛作用，主要用于防止腦血栓、冠心病、肺梗塞，或下肢遠端動脈痙攣及血栓性疼痛用其擴張血管，增加血流量，改善血管造影效果前列腺素PGPGEIPGF2a+碳酸氫鈉1ml+生理鹽水10ml2mgiv(劑型2mg/支)最理想的血管擴張劑四肢動脈、動脈性門脈造影盆腔動脈造影，胃腸道出血診斷，解除動脈插管至血管痙攣有效妥拉蘇林tolazolinePriscoline25mg3-4/dpo25mgimIH直接作用于血管平滑肌，使動脈擴張，隨之血流增加改善肢體動脈造影質量增加動脈性門脈造影質量（二）常用血管收縮藥物用法作用介入局部應用腎上腺素epinephrine0.3mg/次＜1mg/次最常用的血管收縮劑腎腫瘤新生血管、胰腺等血管缺乏α受體，注射腎上腺素后無收縮，血流量相對增加常用于腎動/靜脈脈、腎上腺動脈造影，腫瘤診斷，腎上腺素腎動脈造影：注入腎上腺素3-6μg后造影，增強了腫瘤染色。選擇性腎動脈造影前，腎動脈局部注射腎上腺素5-8μg，引起腎動脈收縮會提高腎靜脈造影效果。腹腔動脈、腸系膜上動脈造影前注入腎上腺素5-8μg進入胰血管造影劑增加胰腺或胰內病變顯示更好加壓素vasopressin抗利尿激素ADH5mg/次藥物血管造影治療消化道出血用于腹腔動脈、肝動脈造影，可改善胰腺血管顯影質量。腸系膜上動脈、腹腔動脈滴注或靜脈滴注副作用：血壓升高、心動過緩、冠脈收縮、尿量減少、興奮胃腸道平滑肌引起腹部絞痛血管緊張素Angioten-sinamide1mg+5%GS/生理鹽水500-1000mlivdrip1-10μg/分不易中途停藥88肽激素，最強烈血管收縮劑作用于末梢，不影響主干和大分支常用于腎腫瘤、胰腺病變、肝腫瘤、骨及軟組織腫瘤動脈造影副作用：血壓升高、心動過緩，但造影時的用量副作用不明顯二、止血與抗凝、溶栓藥物止血藥：凝血酶50-100U/ml噴霧、灌注創(chuàng)面、貼敷...VK1、VK3、止血敏、止血芳酸、魚精蛋白抗凝藥：肝素、阿斯匹林、潘生丁、華法林鈉溶栓藥物：鏈激酶：動脈灌注100萬U/小時（+地塞米松5mg）靜脈滴注（50萬+100ml生理鹽水）30分鐘—（60萬+500ml5%GS液）6小時Qid，24小地不間斷，12小時~5天尿激酶：動脈灌注50萬U/小時，靜脈滴注25萬-50萬U+5%GS液500ml/5~7天r-tPA2023/4/10（一）止血類藥物多用于各種出血性疾病在介入治療中，可在選擇/超選擇插管時配合血管收縮藥物，直接注入局部止血多對于毛細血管出血等面積大、范圍廣造影時出血血管不明確的疾病有效對較大出血僅起輔助作用，還需介入栓塞止血2023/4/10常用止血類藥物藥名用法作用介入局部應用維生素K34mgbid/tidim人工合成維生素K、亞硫酸鈉甲萘醌用于凝血酶過低癥、維生素K缺乏癥、及新生兒自然出血癥的防治，因服雙香豆素類和水楊酸類等過量，長期服用廣譜抗菌素引起維生素K缺乏性出血梗阻性黃疸、膽瘺手術前使用可減少出血介入治療中主要用于肝臟疾病患者維生素K110mgbidim/iv特點為作用迅速、不良反應少可降低慢性肝炎病人轉氨酶，促使黃疸消退主要用于肝臟疾病患者術前用量：25-50mg/d氨甲苯酸0.1-0.3+糖/鹽10-20mgIV抑制纖維蛋白溶解酶原的激活酶使之不能被激活變成纖維蛋白溶解酶，從而阻止纖維蛋白溶解。也可防止血漿中纖維蛋白等因子受到破壞介入主要用于：出血的全身治療和穿刺操作等并發(fā)癥出血治療魚精蛋白40-50mg中和5000u肝素iv＜50mg/次魚精子提取的魚精蛋白硫酸鹽，分子中汗較強的氨基酸，在體內與肝素結合，中和肝素分子的電荷而拮抗肝素凝血作用也有抗凝作用，干擾凝血酶原激活因子生成，較弱，因而不能過量用于抗凝治療中肝素過量引起的出血中和肝素為其最后一次用量推注要緩慢，過快引起不良反應酚磺乙胺0.25-0.5im/iv0.5-1/pobid增加血小板循環(huán)量，增強其集聚性及粘附性，促使血小板凝血活性物質釋放，縮短凝血時間、加快血塊收縮。增強微血管壁抵抗力，降低其通透性防止血液外滲防止各種手術前后出血血小板減少性紫癜凝血酶直接促使于血液中的纖維蛋白原轉化曾纖維蛋白加速血凝而止血抗自發(fā)出血5-8mg/kg＜300mg+300ml鹽水bidivdrip（二）常用抗凝類藥物藥名用法作用介入局部應用肝素鈉肝素肝磷脂HeparinhepathronCalcipa-rine1250u/支口服無效必須注射5-10分鐘顯效，維持4h，能使凝血時間延長5倍粘多糖，肥大細胞分泌自然純在血液中作用：延緩/阻止血液凝固抗凝機制復雜，影響凝血機制各個環(huán)節(jié)：阻止血小板凝聚和破壞，妨礙凝血活酶形成對抗凝血活酶，妨礙凝血酶原變成凝血酶抑制凝血酶，防止纖維蛋白原變成纖維蛋白抗凝作用與其帶有負電荷有關，被魚精蛋白中和肝素在抗凝作用中不消耗，血中0.1-0.6μg及延長凝血時間介入應用廣泛，幾乎與對比劑相同通常用法：肝素鹽水沖洗導管、術中抗凝肝素化持續(xù)抗凝華法林鈉15-20mgpo18h后凝血時間延長雙香豆素衍生物，與V-K競爭結合肝臟有關酶蛋白，阻礙V-K利用而抗凝治療血栓栓塞性疾病防止血栓的形成和發(fā)展溶栓、球囊擴張、支架術后抗凝阿司匹林4mgqdpo抗血小板集聚藥，抑制血小板的前列腺素環(huán)氧買，使花生四烯酸不能轉為過氧化物酶，能抑制血小板內血栓素A2（ATX2）釋放，從而抑制血小板凝聚，降低其粘附率，阻止血栓形成主要用于治療血栓栓塞性疾病防止血栓的形成和發(fā)展溶栓、球囊擴張、支架術后抗凝雙嘧達莫250-100mgtidpo有抗血栓形成作用，可抑制血小板的集聚、釋放作用治療血栓栓塞性疾病防止血栓的形成和發(fā)展溶栓、球囊擴張、支架術后抗凝抑制血栓時增至300-400mg/d常與華法林、阿司匹林合用

常用溶栓類藥物藥名用法作用介入局部應用鏈激酶溶栓酶Sterptokinas100萬u、1hIA50萬u/30分iv維持量：60萬u/6hivq6h具有溶解血栓作用，與血漿纖溶蛋白酶原結合構成激活劑，再去激活剩余的纖溶蛋白原為纖溶酶，用以溶解纖維蛋白原和纖維蛋白，從而溶解血栓治療多種血栓栓塞性疾病急性廣泛深靜脈血栓形成，急性大塊肺栓塞，動靜脈插管造成阻塞，周圍動脈急性血栓栓塞最有效尿激酶高效血栓溶解劑r-TPA，重組組織型纖溶酶原激活劑三、抗腫瘤藥物CTX(環(huán)磷酰胺):細胞周期非特異性,G2期,肺癌,200~400mg5-FU(氟尿嘧啶):細胞周期特異性S期MMC(絲裂霉素):細胞周期非特異性,4~8mg(20~40ml)EPB(表阿霉素):細胞周期非特異性,S、M期，40~80mgVP-16（足葉乙甙）：細胞周期特異性，40~80mgCDDP（順鉑）：細胞周期非特異性，≤100mgCarboplatin（卡鉑）：100~300mg2023/4/10第四節(jié)栓塞物質一、生物栓塞物質二、海綿類三、彈簧類四、可脫落球囊五、組織壞死劑六、粘膠類七、葡萄糖凝膠八、碘油九、中藥類十、物理因素2023/4/1052第五節(jié)介入放射學的分類與范疇按照介入放射學方法分類按照治療領域分類按照治療病變分類按照介入放射學方法分類穿剌/引流術灌注栓塞術成形術/支架術（一）穿剌/引流術

1，血管穿剌進路

2，囊腫、血腫、膿腫、積液穿剌治療

3，實質臟器穿剌治療

4，活檢穿剌

5，神經阻滯穿剌2023/4/10（二）灌注栓塞術1，各種原因出血的治療2，腫瘤性病變的治療3，消除或減少器官功能的減能治療4，非特異性炎癥的治療（三）成形/支架術1，恢復管腔臟器的形態(tài)（血管、消化道、泌尿生殖道...成形：球囊擴張成形，支架植入)2，建立新的通道（TIPS...）3，消除異常通道（閉塞氣管食管瘺...）(四)其它，上述三項以外項目：如——異物取出2023/4/10按照治療領域分類（一）血管性介入放射學（二）非血管性介入放射學（一）血管性介入放射學1，血管系統(tǒng)病變（血管狹窄、阻塞、畸形、瘺、瘤、

破裂、血管滲漏...）2，經血管途徑治療腫瘤性病變（灌注/化療/栓塞…)3，經血管途徑消減亢進器管功能（內分泌、脾...）4，經血管途徑治療非特異炎性病變（潰瘍性結腸炎…)5，血管造影（+其它影像學的）診斷（二）非血管性介入放射學1，非血管性腔道器管成形、堵塞、取出

（消化道、膽道、呼吸道、泌尿生殖道...球囊擴張、支架植入、再通）

2，經皮穿剌活檢、引流、滅能、造瘺、造影、摘除、毀損、阻滯、椎體成形…3，經皮穿剌局部化學性藥物注射治療、局部物理性治療、電化學治療….2023/4/10建議按照治療病變分類(一)腫瘤性病變介入放射學

(二)非腫瘤性病變介入放射學2023/4/10介入放射學包括:介入器材學介入手術學介入治療學介入放射學目的:診斷性治療性涉及各臨床學科隨現(xiàn)代基礎醫(yī)學和影像學發(fā)展2023/4/10介入診斷治療禁忌證共性：1，嚴重的器官功能衰竭2，嚴重的出、凝血功能障礙3，介入器材進路部位感染4，對造影劑過敏個性：不同臟器、不同項目介入，有所差異2023/4/10介入診斷治療適應證共性：1，內科不能解決或難以解決的問題2，外科不能解決或難以解決的問題3，患者不愿接受創(chuàng)傷大的外科治療4，內外科治療見效較慢、副作用大或并發(fā)癥多的問題個性：不同器官、不同項目有所不同2023/4/10腫瘤疾病的介入治療2023/4/10腫瘤疾病的血管介入診療腫瘤并發(fā)癥治療2023/4/10腫瘤疾病介入治療各種腫瘤動脈化療灌注及栓塞治療；

動脈藥盒植入術；

子宮肌瘤介入栓塞治療；

腫瘤動脈灌注化療；

影像導向下基因、生物局部注射和動脈灌注治療；

腫瘤化學消融術；腫瘤射頻消融術；腫瘤激光消融術；

肝癌的雙重及三重介入治療；

動脈栓塞化療聯(lián)合海扶和消融治療肝、骨及體表腫瘤；

腫瘤放射性粒子植入局部放療；

膽道腫瘤經導管支架后裝放療腫瘤介入診療項目：1．影像導向下腫瘤穿刺活檢術2．經頸靜脈肝靜脈肝內病變活檢3．各種腫瘤動脈化療灌注及栓塞4．動脈藥盒植入術5．子宮肌瘤介入栓塞治療6．腫瘤動脈灌注化療7．血管內溶栓治療8．影像導向下基因、生物局部注射和動脈灌注治療9．腫瘤消融(化學消融、

射頻消融、氬氦刀消融、激光消融術）10.肝癌的雙重及三重介入治療

2023/4/1011.動脈栓塞化療聯(lián)合消融治療實體腫瘤12.食管支架植入術、氣管支架植入術、胃腸道支架植入術13.膽道穿刺引流、支架植入術14.上、下腔靜脈內支架植入術15.微創(chuàng)造瘺術（胃腸造瘺、腎造瘺）；16.骨轉移瘤椎體成形術17.經頸靜脈肝內門體分流術（TIPSS）、胃冠狀靜脈栓塞術18.腫瘤放射性粒子植入局部放療19.膽道腫瘤經導管支架后裝放療20.超聲引導下腹腔熱關注化療治療腹膜轉移癌

腫瘤疾病的血管介入診療

肝癌的血管介入治療2023/4/102023/4/10肝癌是一種嚴重危害人類健康的疾病，在我國肝癌發(fā)病率占惡性腫瘤第三位，死亡率在第二位*目前手術切除仍是肝癌治療的首選方法，但在我國大多數(shù)肝癌患者發(fā)現(xiàn)時多為中晚期且合并嚴重的肝硬化，手術切除率在20％左右介入治療已成為失去手術機會的肝癌患者、中晚期肝癌及轉移性肝癌的首選治療方法廣義上的肝癌介入治療包括：經血管介入治療和非血管介入治療兩部分*wangJH.Intrrvengtionaitherapyforhepatocellularcarcinoma.JournalofInterventionalRadiology，2005，13(1O)：721—723．肝癌概述肝癌經血管介入治療2023/4/10選擇性肝動脈化療栓塞(TACE)選擇性肝動脈灌注化療(TAI)經皮血管內藥盒植入術(PIPCSI)肝動脈一門靜脈聯(lián)合栓塞技術暫時阻斷肝靜脈后肝動脈化療栓塞術選擇性肝動脈灌注化療(TAI)2023/4/10選擇導管至腫瘤所在肝區(qū)域動脈，灌注化療藥物和生物制劑，對腫瘤進行局部沖擊化療同時提高患者的免疫力，而不進行栓塞治療單純TAI對控制肝癌的進展效果不佳僅適于：患者肝功能較差難以超選擇性插管術后復發(fā)或預防復發(fā)肝臟乏血供腫瘤治療選擇性肝動脈化療栓塞(TACE)2023/4/10選擇性、超選擇性插管至肝癌供血動脈支——瘤前動脈將碘化油-化療藥物乳化劑栓入腫瘤區(qū)，通過化學性殺傷作用及碘化油對腫瘤滋養(yǎng)血管產生的阻斷作用，引起腫瘤細胞死亡，達到治療腫瘤的目的。明膠海綿顆粒栓塞腫瘤供血動脈，阻斷血供，防止碘油沖走應強調超選擇插管的作用，只有將導管送至腫瘤供血的靶動脈(肝動脈分支或肝段動脈支)，腫瘤栓塞才能更徹底而肝功能受損更輕**吳漢平，馮敢生．肝癌介入治療的現(xiàn)狀與展望．臨床放射學雜志，2005，24(3)：273—276．，；：TACE原理2023/4/10肝臟血供25％～30％源于肝動脈，肝癌90％～99％來自肝動脈，少部分由門靜脈供血，阻斷肝動脈可使肝腫瘤的血供減少90％以上由于腫瘤血管粗細不等、血流緩慢、發(fā)育不全，腫瘤血管組織存在虹吸現(xiàn)象，可以使化療藥物和栓塞劑較多地滯留在肝癌血管組織內，使肝腫瘤細胞壞死，而對正常肝組織影響較小。碘油乳化直徑劑300μm，肝癌瘤巢260μm，碘油及300的栓塞劑有效選擇性灌注化療藥物至腫瘤的供血動脈內，使腫瘤組織中藥物濃度高于周圍正常肝組織5—1O倍，增加療效、全身毒副作用減少栓塞劑使毛細血管床、小動脈和動脈主干被栓塞或三者同時被栓塞，造成腫瘤局部供血中斷或明顯減少，延長藥物與腫瘤的接觸時間，使腫瘤局部不同程度地缺血、壞死TACE作用2023/4/10(1)阻斷腫瘤的血供，使瘤體嚴重缺血壞死而縮小，(2)提高局部化療藥物濃度，增強抗腫瘤效應，減輕毒副反應(3)控制腫瘤所致的出血(4)緩解腫瘤所致的頑固性疼痛；(5)刺激機體的免疫效應。TACE適應癥：2023/4/10(1)各期原發(fā)性或轉移性肝癌，或者不愿手術的小肝癌。(2)巨塊型肝癌切除術前通過介入治療，使肝癌縮小，提高二次手術切除成功率。(3)肝癌切除不徹底者，術后復發(fā)或其他方法治療失敗的病人。(4)肝腎功能無嚴重損害且無嚴重的黃疸及腹水的病人*此外對于肝癌根治性切除術后患者，術后40天左右行常規(guī)TACE是非常必要的，其主要作用是進一步清除肝內可能殘存的肝癌細胞，降低復發(fā)高峰期的復發(fā)率。通過肝動脈造影可證實有無術后殘存的癌灶，有助于確立有效的治療方案*WangXL.GongGQ，WangJH.eta1.Theutilityoflargedosagelipiodoltreatmentinhugeprimaryhepaticcarcinoma：areportof47cases.FudanUniversityJournalofMedicalSciences，2009，9(1)：79—82．巴塞羅那肝癌臨床分期(BCLC)TACE禁忌證2023/4/10①全身狀況差或其他器官如心、腦、肺、腎等有嚴重疾病患者②凝血功能明顯異常，有出血、白細胞≤3.0x109/L血小板≤50x109/L③肝功能差伴重度黃疽或中等量腹水；總膽紅素及ALT、AST>正常的2倍④門靜脈癌栓廣泛(左、右支)或主干阻塞而無明顯側支形成者⑤嚴重門靜脈高壓、近期內有曲張靜脈破裂上消化道出血者⑥肝腫瘤體積特別大，占全肝70％以上者⑦肝內或肝外廣泛轉移者⑧有下腔靜脈癌栓或膽管癌栓者TACE并發(fā)癥2023/4/10①上腹肝區(qū)疼痛、發(fā)熱：栓塞后腫瘤缺血、壞死、吸收的表現(xiàn)，一般在3～10d內自行緩解②可逆性肝功能損害：化療引起的肝細胞受損變性，主要表現(xiàn)為ALT、AST一過性升高，術后2周可恢復至術前水平③呃逆：可能與化療藥物對膈神經、膈肌的刺激有關④上消化道出血：嚴重并發(fā)癥之一其他并發(fā)癥：局部血腫白細胞、血小板一過性下降腎功能損害過敏反應等TACE的缺點2023/4/10大多數(shù)腫瘤不能完全壞死，僅5％完全壞死，殘留癌組織很快增殖，需多次治療…，目前認為原因與腫瘤多支供血、栓塞不完全、術后側支循環(huán)形成等因素有關肝癌患者多伴有肝硬化、門靜脈高壓等，TACE不可避免地會對正常的肝實質帶來損害，加重肝功能損傷，促進肝硬化，影響患者的生活質量及生存期。多次TACE治療后可導致嚴重肝功能失代償，加重病情。TACE方法2023/4/10入路：局麻下右股動脈Seldinger穿刺插管，有時左股動脈穿刺，鎖骨下動脈穿刺選擇性造影、采集：腹腔動脈干，腸系膜上動脈，膈動脈等術中讀片-術中診斷：確定腫瘤性質、形態(tài)、大小、血供、有無肝動脈-靜脈瘺、肝動脈-門脈瘺，門脈癌栓等超選導管至腫瘤供血動脈、瘤前動脈灌注化療+化療栓塞：FuDR,鉑類灌注化療，乳化碘油+THP、羥基喜樹堿乳化物栓塞，或用PVA等明膠海綿顆粒栓塞供血動脈經皮血管內藥盒植入術PIPCSI2023/4/10PIPCSI包括:經皮鎖骨下動脈導管藥盒系統(tǒng)植入術(PSP1)經皮肝門靜脈導管藥盒系統(tǒng)植入術(THPP1)。PIPCSI的優(yōu)點：(1)自動泵可造成藥物的脈沖運動，與血液充分混合，避免層流現(xiàn)象，藥物分配不均而影響療效和損傷血管。(2)腫瘤連續(xù)幾天內同化療藥物接觸，藥物的總量較大但每次給予的量較小，藥物作用時間長，副作用輕，更符合化療原則。PIPCSI的缺點：導管留置易引起血栓和感染的機會較多2023/4/10肝動脈一門靜脈聯(lián)合栓塞2023/4/10肝癌的血供絕大部分來自肝動脈，但門靜脈也參與小部分(5％～10％)供血，特別是腫瘤周邊部分為徹底栓塞腫瘤的供血血管，在肝動脈栓塞的同時，經皮穿刺門靜脈，超選擇插管，栓塞腫瘤的門靜脈供血血管適用于腫瘤范圍局限于肝段之內者，門靜脈栓塞不應超過35％該法腫瘤血管栓塞完全，腫瘤壞死徹底，療效好。然而操作技術復雜，創(chuàng)傷相對較大，不可盲目進行暫時阻斷肝靜脈后肝動脈化療栓塞術2023/4/10適用于局限于一個肝葉、肝段的腫瘤及伴有明顯肝動脈一肝靜脈瘺的患者。肝動脈超選擇插管成功后，在用球囊導管阻斷腫瘤所在葉、段的引流肝靜脈的情況下，行肝動脈栓塞。此法可明顯提高靶器官局部的藥物濃度，減少異位栓塞的發(fā)生。方法使靶血管血流減少后再TAI的方法，目的為進一步提高病變區(qū)藥物濃度和延長藥物停留時間，減少正常組織的藥物接受量。球囊導管阻塞法2023/4/102023/4/102023/4/102023/4/102023/4/102023/4/10小肝癌—超選擇性肝亞段腫瘤血管栓塞2023/4/10小肝癌供血動脈纖細、迂曲，4F、5F導管難以超選到位，同軸微導管可超選至更細的血管，至肝癌瘤前動脈小肝癌可能有門靜脈供血，加壓注入可致密栓塞肝癌，通過終末小動脈、終末前小動脈、門靜脈的交通支溢入門靜脈小分支，達到動脈、門靜脈雙重栓塞的目的碘油沉積與療效密切相關，小肝癌腫瘤血管較少，5F管“低壓流控法”，“虹吸”作用很難達到致密栓塞。超選擇性肝段、肝亞段瘤前動脈是致密栓塞的保障。超選擇性肝動脈亞段栓塞更好的保護正常肝組織和最大限度栓塞腫瘤。微導管-同軸導管—超選擇插管2023/4/102023/4/10同軸微導管超選擇性肝亞段栓塞小肝癌肝癌合并下腔靜脈受壓或癌栓的治療2023/4/10肝癌合并下腔靜脈癌栓或下腔靜脈受壓者，如果是腫瘤增大壓迫引起，且患者無癥狀，可不放置支架，僅采用TACE，觀察腫瘤能否縮小TACE時超選至瘤栓的供血動脈、直接栓塞瘤栓可使瘤栓縮小癌栓為腫瘤侵犯下腔靜脈引起，主張在TACE同時放置下腔靜脈支架或先放置支架，可減少腹水及下肢水腫的發(fā)生，改善病人的預后及生活質量2023/4/10肝癌合并動靜脈瘺的處理2023/4/10肝癌動靜脈瘺的出現(xiàn)嚴重影響了肝癌TACE的療效，加重了門靜脈高壓、肝功能損害和肺轉移DSA可顯示肝動脈-肝靜脈瘺或肝動脈-門靜脈瘺的部位，分流程度肝動脈-肝靜脈瘺：可先栓塞瘺口，然后TACE，避免或減少碘油經肝靜脈返流至肺引起肺梗塞或腦梗塞肝動脈一門脈瘺：可視病情先堵瘺后栓塞或先超選導管越過瘺口先行遠段TACE，然后堵瘺，堵瘺可減少肝動脈-門脈分流量，降低門脈壓力，減少上消化道出血的風險栓塞材料：明膠海綿顆粒、無水乙醇、鋼圈、NBCA膠、PVA2023/4/102023/4/10TACE并發(fā)癥+125I粒子植入術

——治療肝癌合并癌栓2023/4/10

傳統(tǒng)外放射治療因肝臟對放射線的耐受性差，當原發(fā)性全肝照射劑量還不足35Gy時就可能導致放射性肝炎等嚴重并發(fā)癥放射性125I粒子植入近距離治療惡性實體腫瘤是近年新興的惡性腫瘤治療手段，具有療效確切,創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少的特點，現(xiàn)在已經廣泛應用于臨床。2023/4/10我院對12例肝癌合并門靜脈癌栓患者，在肝癌TACE治療基礎上，對門靜脈癌栓進行CT引導下放射性粒子植入治療所有患者隨訪觀察4個月，4個月后CT復查，完全緩解(CR)5例；部分緩解(PR)5例；無變化(NC)2例；進展(PD)0例，總有效率(CR＋PR)83.3%（10/12）術后腹水加重者1例，患者術前少量腹水，肝功能ChildB級，經對癥支持治療后腹水消失，肝臟轉氨酶一過性升高者4例，1～2周后降至術前水平。所有病例未見粒子游走、大出血、膽汁瘺、肝膿腫、胰瘺、肝功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。2023/4/102023/4/102023/4/10肝癌伴梗阻性黃疸的處理：2023/4/10肝癌患者，特別是肝門部肝癌患者，常常合并梗阻性黃疸一般先行PTCD引流或(和)膽道支架植入，解除患者的黃疸問題等待膽紅素水平基本恢復正常后，再進一步行TACE治療或局部消融治療。2023/4/10肝癌伴門靜脈高壓2023/4/10因肝硬化，腫瘤所致肝動脈-門靜脈瘺、門靜脈癌栓堵塞等，均可發(fā)生門靜脈高壓，甚至出現(xiàn)消化道大出血。處理方法包括：介入用藥及碘油根據(jù)病情酌減，介入治療前2天及治療后3d，每天皮下注射善得定200Ixg100gbid，以降低門靜脈壓力。如肝癌病灶不在穿刺道上，酌情行TIPS以減輕門靜脈壓力、防止靜脈曲張破裂出血。脾功能亢進：在TAE治療的同時可行部分脾動脈栓塞術，以緩解脾亢癥狀，減輕門靜脈高壓。2023/4/102023/4/10TACE化療方案：2023/4/105-Fu、ADM、MMC、順鉑5-Fu——FuDRADM——表阿霉素、THP順鉑——卡鉑、奧沙利鉑、洛鉑羥基喜樹堿、等腫瘤疾病綜合介入治療

肝癌綜合介入治療2023/4/10肝癌綜合介入治療2023/4/101、TACE聯(lián)合血管性綜合介入治療2、TACE聯(lián)合物理療法3、TACE聯(lián)合經皮無水乙醇注射治療4、TACE聯(lián)合放射治療

TACE聯(lián)合伽瑪?shù)禩ACE聯(lián)合125I放射粒子植入術5、TACE聯(lián)合靶向治療TACE聯(lián)合射頻治療TACE聯(lián)合激光治療TACE聯(lián)合微波治療TACE聯(lián)合高強度聚焦超聲TACE聯(lián)合氬氦刀治療

TACE聯(lián)合血管性綜合介入治療肝腫瘤具有肝動脈和門靜脈雙重血供，在肝腫瘤的邊緣部分可能以門靜脈供血為主TACE不能徹底阻斷肝癌供血，門靜脈對腫瘤的血供代償性增加，經門靜脈可使較多化療藥進入腫瘤組織。門脈壓力小，速度低，藥物局部停留時間延長，有利于殺滅癌細胞。肝動脈-門靜脈聯(lián)合栓塞術適用:門脈供血為主(肝動脈造影發(fā)現(xiàn)為少血性)的轉移性肝癌，多次TACE后常導致腫瘤的肝動脈供血支狹窄、閉塞，而門靜脈供血增加。肝動脈、門靜脈聯(lián)合化療、栓塞，有效地殺滅由門靜脈供血的癌細胞，提高肝癌介入療效。2、TACE聯(lián)合物理療法肝臟腫瘤組織具有不耐熱的特點，45-50℃可致組織脫水，細胞內的蛋白質變性，細胞膜崩解，70℃可致腫瘤產生凝固性壞死。熱消融介人療法治療肝腫瘤包括：高強度聚焦超聲、微波、激光和射頻治療等。TACE聯(lián)合上述物理消融方法治療肝癌有利于發(fā)揮各自的優(yōu)點，增加治療效果。熱消融在對腫瘤加熱時，瘤內及瘤周的血液循環(huán)可起到冷卻作用，TACE可減少癌組織血供，消除這種冷卻作用，增加腫瘤熱消融的壞死體積，熱效應增加腫瘤組織對化療藥物的攝取，延長藥物在腫瘤組織的停留時間，增加腫瘤組織對藥物的敏感性，提高化療效果*。*王建華．肝癌綜合介入治療的現(xiàn)狀[J]．中華肝臟病雜志，2005，13(1O)：721-7232023/4/10射頻消融術射頻消融術原理是通過射頻在電極針周圍產生離子震蕩導致發(fā)熱，使組織凝固壞死而達到治療腫瘤的目的*。常用于治療直徑≤4am的肝腫瘤，其治療小肝癌療效與手術切除相仿。其缺點是對正常肝組織加熱困難，易在瘤緣復發(fā)，在肝門處實施該術可致疼痛或膽管損傷*黎海亮，胡鴻濤．肝癌非手術治療進展[J]．河南醫(yī)學研究，2008。17(3)：266-269．2023/4/10TACE聯(lián)合微波消融治療微波對生物組織加熱是內源性加熱，它具有熱效率高、升溫速度快、高溫熱場較均勻、凝固內壞死徹底等特點微波固化治療肝癌，在主病灶被破壞后，治療區(qū)及外周血細胞免疫功能得到明改善對于改善中晚期肝癌患者的癥狀、延長生命以及提高生活質量有重要意義*。*陳莉，羅芳．超聲引導下經皮微波凝固治療復發(fā)性肝癌的臨床應用[J]．江西醫(yī)學院學報，2008，48(5)：61-61．TACE聯(lián)合激光治療激光熱消融肝癌基本原理*：將光能轉變?yōu)闊崮芏唤M織吸收。其突出特征是腫瘤局部加熱，癌細胞被選擇性殺傷，正常細胞不受損傷。激光治療可對栓塞效果不理想的肝癌邊緣實施進一步的治療，可減少治療次數(shù)。激光消融和射頻消融相比，一般認為后者在組織中能傳導更多的能量，兩種技術在臨床實踐中的療效很難區(qū)分。激光消融可以與磁共振成像技術匹配，有文獻報道在門診磁共振成像引導下便可行激光治療，而射頻消融則不能。兩種技術現(xiàn)在看來產生熱量非常多，以至于如何控制局部的熱量成了主要的焦點。*吳沛宏，張福君．肝癌微創(chuàng)治療與多學科綜合治療[M]．北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2003：183—187．TACE聯(lián)合化學消融治療肝癌無水乙醇可以破壞腫瘤細胞、破壞腫瘤血管并使其閉塞，使得在TACE治療中因細小分支及側支循環(huán)的存在或門脈供血而存活或繼續(xù)進展的腫瘤組織進一步壞死，減少復發(fā)的概率*。有學者嘗試將乙醇加熱后注入，采取物理、化學方法的聯(lián)合，提高乙醇的滅活能力和擴散能力。較大的肝癌，腫瘤組織多為實質性，且癌組織內常有纖維分隔，阻礙乙醇在腫瘤內彌散，同時富血管大肝癌的血流沖淡乙醇，降低其毒性作用，導致大肝癌單純應用經皮無水乙醇注射效果差。聯(lián)合應用TACE時腫瘤實質組織壞死，而使乙醇易于擴散，導致瘤灶完全或大部分壞死。TACE聯(lián)合經皮無水乙醇注射治療肝癌在生存期評價方面，明顯優(yōu)于單純TACE或經皮無水乙醇注射治療。*楊甲梅，沈偉峰．無水酒精在原發(fā)性肝癌中的治療作用[J]．醫(yī)學新知雜志，2008，18(5)：256-258．TACE聯(lián)合放射治療

TACE聯(lián)合伽瑪?shù)陡闻K放射耐受性差，在既往的肝癌治療中很少使用放療近年來，隨著立體定向放療技術進入臨床，肝癌放療應用逐漸增多，放療療效明顯提高[1]。伽瑪?shù)妒歉鶕?jù)幾何聚焦原理，將30束射線從不同方向和位置通過3種型號(10、30、50mm)準直器做非共面錐狀旋轉聚焦照射。最大限度地將照射劑量集中到病變區(qū)，殺傷腫瘤細胞，周圍正常組織和器官少受或免受照射，從而提高治療增益比[2]。[1]吳沛宏，黃金華，羅鵬飛，等．腫瘤介入診療學[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：625-664．[2]花勤亮，崔艷慧，李四清，等．肝動脈化療栓塞結合三維適形放療治療原發(fā)性肝癌[J]．現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2006，14(1O)：1266—1269．TACE聯(lián)合125I放射粒子植入術125I放射性粒子植入術：根據(jù)腫瘤體積的大小和位置，計劃系統(tǒng)確定粒子的數(shù)量、布源和植入路徑，CT定位下植人腫瘤內，利用粒子衰變過程中釋放出射線直接殺傷腫瘤細胞，抑制腫瘤細胞增殖，持續(xù)對腫瘤細胞起到殺滅作用。TACE聯(lián)合125I放射粒子植入術優(yōu)點*①I放射性粒子的輻射半徑為1.7cm，隨著距離的增加，射線能量迅速衰減，對周圍正常組織不損傷或損傷輕微，具有損傷輕、全身反應少等。②TACE栓塞化療，碘化油、化療藥乳劑長期沉積于腫瘤組織內，阻斷腫瘤血供和化學治療腫瘤組織，聯(lián)合125I粒子內照射使腫瘤體積縮小，甲胎蛋白降低，患者生存期延長，是一種安全、可靠、有效的方法。*孫璐，曹貴文，寧厚法，等．TACE聯(lián)合I放射性粒子植入術治療肝癌臨床研究[J]．濰坊醫(yī)學院學報，2008，30(5)：445-446．TACE聯(lián)合靶向治療對腫瘤細胞靶向性更強、毒性更小的生物治療手段經大量基礎研究后部分已開始走人臨床，它是繼手術、放療、化療后腫瘤治療的第四種模式[1]。TACE聯(lián)合免疫治療、基因治療均取得了較好的療效[1.2]分子靶向治療是當前肝癌研究的熱點領域。甲苯磺酸索拉非尼是最近被應用在臨床的唯一的分子靶向治療藥物，它通過抑制多個激酶途徑而控制腫瘤細胞的生長和腫瘤新生血管的生成，進而起到抗腫瘤的作用，顯著提高肝癌患者的生存期。有關索拉非尼聯(lián)合TACE、免疫治療和其他治療方法的綜合治療是否會對患者的生存更有利的研究正在如火如荼地進行中，初步的結果已表明聯(lián)合治療優(yōu)于單一治療[3]

[1]彭磷基，陸大祥．肝癌治療學的研究進展[J]．中國老年學雜志，2009，3(29)：628-630．[2]于志堅，盂憲墉．HCPT，CDDP，5-FU等肝動脈栓塞灌注治療原發(fā)性肝癌86例[J]．中國腫瘤臨床，1998，25(1)：73-75．[3]郝強，田建明，曹雪濤，等．經肝動脈插管注射重組腺病毒治療大鼠轉移性肝癌的實驗研究[J]．中華放射學雜志，2000，34(3)：666-469．腫瘤疾病并發(fā)癥介入治療2023/4/10腫瘤合并癥一、出血性疾病二、梗阻性疾病三、血管狹窄、血栓性疾病四、腹腔膿腫、血腫、囊腫五、脊柱轉移腫瘤并發(fā)癥介入治療項目急性腫瘤出血栓塞術支架植入術治療梗阻：食管支架植入術、氣管支架植入術、胃腸道支架植入術、尿道、輸尿管支架術PTCD-S經皮穿刺膽道造影引流、支架植入術腫瘤壓迫上、下腔靜脈內支架植入術經頸靜脈肝內門-體分流術（TIPSS）；腔靜脈濾器植入，靜脈溶栓、取栓術經皮造瘺術（胃腸造瘺、腎造瘺）；骨轉移瘤椎體成形術；腫瘤出血性疾病一、鼻咽腫瘤出血二、肺癌咯血三、肝癌破裂出血四、胃癌出血五、腎癌出血六、腸道腫瘤出血七、盆腔腫瘤出血鼻咽腫瘤出血臨床概述引起鼻咽部大出血的腫瘤主要為鼻咽癌和鼻咽纖維血管瘤鼻咽癌—腫瘤經放射治療后，腫塊消退部分壞死脫落及血管破裂出血，或癌組織復發(fā)侵蝕鼻咽部血管出血，或侵蝕頸內動脈出現(xiàn)大出血鼻咽纖維血管瘤—隨腫瘤的生長其可破潰或侵犯血管出血，由于部位特殊血供豐富，常難以止血鼻咽腫瘤出血介入治療適應癥

（1）鼻咽癌放療術后或腫瘤復發(fā)出現(xiàn)難治性大出血，采取填塞、燒灼、藥物等方法治療效果欠佳

（2）鼻咽纖維血管瘤難治性出血（3）以減少鼻咽纖維血管瘤切除術中出血為目的鼻咽腫瘤出血病例一

患者女性，41歲，病理確診鼻咽癌，放療后病灶明顯縮小。一周后出現(xiàn)鼻咽部大出血，經后鼻孔填塞、靜脈藥物等方法止血療效欠佳，出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，急送介入手術室治療。術畢患者出血停止。（左）右頸外動脈造影示鼻咽部可見腫瘤呈團塊狀染色（右）右頜內動脈栓塞后造影劑外溢消失鼻咽腫瘤出血（左）左頸外動脈造影：鼻咽部可見腫瘤造影劑染色、外溢（右）左頸外動脈栓塞后造影劑外溢消失鼻咽腫瘤出血病例二

患者男性，13歲，鼻咽部腫塊，活檢后出血不止，紗條填塞后行急診介入治療。術中栓塞出血動脈。第二天行鼻咽纖維血管瘤切除術，術中出血150ml，未輸血。（左）左頸外動脈造影示鼻咽部迂曲增粗腫瘤染色團，造影劑呈片狀溢出（右）栓塞后造影劑無溢出，余頜內動脈主干顯影肺癌咯血臨床概述咯血是肺癌較常見的臨床表現(xiàn)之一，多數(shù)患者出血量較少，呈間歇性，經對癥治療常可控制，而腫瘤侵及血管致急劇的大咯血（一次連續(xù)咯血量＞300ml或間斷咯血量＞600ml/24小時），內科藥物止血效果常不好。此時，選擇性支氣管動脈栓塞術成為緊急救治難治性致命性大咯血的重要治療方法。肺癌咯血治療原理

肺臟是具有雙重循環(huán)的臟器，肺動脈為肺循環(huán)與氣體交換的功能性血管，支氣管動脈為參與營養(yǎng)供應的血管。經研究多認為肺癌的血供為支氣管動脈，因此大咯血時，急診行支氣管動脈造影，明確出血的靶血管，經導管注入栓塞材料可即時快速達到止血的目的。介入治療適應癥

（1）內科難以控制的肺癌急性大咯血

（2）不能耐受外科手術反復咯血的肺癌患者肺癌咯血病例一

患者女性，78歲。左肺中央型肺癌診斷明確。不能手術，間斷咯血，量逐漸增多，并突然大咯血，量約400ml。急診DSA造影，未能找到左支氣管動脈，發(fā)現(xiàn)肺癌血供來源于左胸廓內動脈。栓塞血管后患者咯血停止。胸片、CT示左肺中央型肺癌肺部咯血左肺癌由左胸廓內動脈供血，可見腫瘤血管及染色以明膠海綿+彈簧圈栓塞左胸廓內動脈后，主干殘端顯影肝癌破裂出血臨床概述肝癌自發(fā)性破裂出血是肝癌的嚴重并發(fā)癥之一，也是肝癌患者死亡的主要原因之一。占肝癌死亡原因的10%，發(fā)生率為2.5%-20%，肝癌破裂出血如搶救不及時，大多數(shù)患者迅速死亡，死亡率可達100%，肝癌破裂出血多數(shù)發(fā)生在中晚期且合并較嚴重的肝硬化，而且腫瘤破裂多為動脈性出血，病人凝血機制異常，出血多不能自行停止，極易導致失血性休克，從而加重病人的肝腎衰竭。治療原理肝臟是具有雙重供血的特殊器官，正常肝組織肝動脈血供占25%-30%，門靜脈血供占70%-75%，而原發(fā)性肝癌病灶血供的90-95%來自肝動脈，因此，經肝動脈化療栓塞（TACE）可以達到既“止血”又治療“腫瘤”的作用，也不會對正常肝組織的血供造成大的影響，從而保護肝功能。

肝癌破裂出血DSA示肝癌破裂并出血，造影劑滲出至包膜下肝癌破裂出血病例一

患者男性，57歲。外院CT考慮肝癌破裂出血。介入科會診后決定行肝動脈灌注化療栓塞術，術中栓塞供血靶動脈。肝癌破裂出血腹腔動脈造影示肝右葉肝癌腫瘤供血及染色情況進一步插管至腫瘤供血動脈示腫瘤血管豐富及明顯染色腫瘤內出血肝癌破裂出血微導管插管至肝右動脈造影后經導管灌注化療藥物及碘油、明膠海綿栓塞再次DSA腹腔動脈及肝右動脈造影示原肝右葉腫塊血供不豐富，未見明顯染色。胃癌出血臨床概述胃癌是胃惡性腫瘤中最常見的一種，占胃原發(fā)性惡性腫瘤的80%以上。我國是胃癌高發(fā)區(qū)，發(fā)病率男性為47/10萬，女性為24/10萬。死亡率在農村居惡性腫瘤死亡率首位，在城市居第二位。胃癌出血治療原理胃的血供豐富，有多支血管同時供血，對胃腫瘤主要供血的血管進行栓塞，不會明顯影響胃的正常血供。中晚期胃癌侵蝕血管致血管破裂，不少病人有不同程度的出血，動脈內栓塞可閉塞破裂血管，使出血減少或停止。介入治療適應癥（1）胃癌大出血

（2）進展期胃癌手術切除前的介入診療

（3）進展期胃癌手術切除后的介入診療胃癌出血病例一

患者男性，73歲?！跋莱鲅潞诒?天”，急診胃鏡見胃底小彎側腫物，突出至胃腔，并見出血點，以激光燒灼，噴灑腎上腺素仍無法止血，因考慮患者年紀較大，外科剖腹探查有一定風險，急送介入室行動脈造影+灌注化療栓塞術。術后止血效果可。胃癌出血（左）微導管插管至胃左動脈，造影所見同前（右）經微導管灌注化療藥物后，栓塞胃左動脈

（左）胃左動脈腫瘤血管（右）選擇性胃左動脈造影示腫瘤血管染色并可見造影劑聚集、外滲腎癌出血臨床概述最常見的腎實質腫瘤，目前腎動脈栓塞已成為腎癌的一種重要治療手段。腎動脈栓塞術可以控制出血，腫瘤會產生部分壞死，使瘤體縮小，出血停止，同時保留了正常腎實質，從而保護腎功能。治療原理經腎動脈栓塞灌注化療是經腎動脈造影明確診斷后，經導管注入化療藥物作灌注治療再注入栓塞劑作供血靶動脈栓塞治療，既可以控制腫瘤，又可以對腎癌出血起到止血作用，超選擇插管還可以保護部分腎功能，為手術治療提供時間。對無法手術的患者，作腎動脈主干栓塞可以作為腎癌的姑息治療。介入治療適應癥（1）腎癌出血

（2）腎癌術前治療

（3）腎癌姑息治療腎癌出血病例一

患者女性，58歲?！把?天，突發(fā)左下腹疼痛7小時”入院，行相關檢查后診斷腎癌并出血，介入室會診后決定行腎動脈出血栓塞術。術后患者出血停止。腹主動脈造影示腎動脈開口左腎下極可見腫瘤血管選擇插管至左腎動脈造影示左腎下極腫瘤血管，并見造影劑外滲超選至腫瘤供血靶動脈造影：動脈晚期示腫瘤血管受壓，抱球征、造影劑外滲更明晰（中）造影劑滲出至左腎包膜下（右）栓塞后造影示腫瘤供血靶動脈已栓塞，而左腎動脈上支仍存在腸道腫瘤出血臨床概述小腸腫瘤出血較少見，由于其發(fā)生部位距消化道開口較遠，內窺鏡不易觀察，鋇餐檢查常顯示陰性，CT檢查因氣體及腸內容物干擾常難以顯示出血直接征象，因此懷疑有小腸、高位的結腸腫瘤及其他原因大出血等，常需急診經動脈造影進行診斷及栓塞治療，或標記腫瘤部位以引導外科手術切除原發(fā)病灶段腸管。治療原理急性出血時經消化道供血動脈—胃十二指腸動脈，腸系膜上、下動脈造影，可明確出血部位及血管，適合栓塞者可及時栓塞止血，或垂體后葉素持續(xù)灌注。也可進行標記定位，引導外科手術切除病變腸管段。介入治療適應癥（1）考慮小腸或高位結腸部位的消化道急性出血

（2）不能行鋇餐檢查及胃鏡、結腸鏡難以診斷者腸道腫瘤出血病例一

患者男性，41歲。連續(xù)暗紅色血便2天，出血量約1000ml，結腸鏡檢查因腸腔內積血多未能找到出血部位，急診行胃十二指腸動脈、腸系膜上動脈造影，導管超選插管至供血動脈后，留置導管標記畸形血管團出血病變部位，行外科手術切除。病例診斷：間質瘤。腸道腫瘤出血腸系膜上動脈造影示左上腹空腸動脈遠端可見明顯血管畸形團，有造影劑呈片狀或團狀溢出導管超選插管至供血動脈后，超選栓塞。并留置導管標記畸形血管團出血病變部位盆腔腫瘤出血臨床概述盆腔腫瘤所致出血主要由膀胱癌、婦科惡性腫瘤及直腸癌等病癥引起，如不及時治療?？稍斐刹∪松ｋU。治療原理通過將導管插入雙側髂內動脈或直腸上動脈等腫瘤供血動脈，經導管注入化療藥物和栓塞材料（明膠海綿、微球、不銹鋼圈等）選擇性栓塞腫瘤供血動脈及其側支循環(huán)使其閉塞打到立即和永久止血的目的。由于盆腔內存在廣泛側支循環(huán)，盆腔內組織結構不會因為動脈栓塞術而造成血運障礙和器官壞死。介入治療適應癥原則上對于保守治療不能控制的盆腔腫瘤出血，都應在嚴密生命監(jiān)護和快速輸血、補液后盡早施行動脈栓塞術或動脈化療栓塞術。盆腔腫瘤出血病例一

患者女性，41歲?！按罅筷幍懒餮胩臁比朐?，陰道鏡及病理示宮頸癌，內科保守止血治療兩天療效欠佳，行介入治療。介入術后出血停止。左髂內動脈造影顯示髂內動脈分支有腫瘤血管。左髂內動脈臀上動脈開口以下前干微囊栓塞術，顯示腫瘤血管已栓塞。右髂內動脈造影顯示其分支明顯出血形成血管湖。右髂內動脈臀上動脈開口以下前栓塞侯顯示腫瘤及出血血管已栓塞盆腔-腸道腫瘤出血病例二

患者男性，41歲?！按蟊憷щy2月，大量血便2小時”入院，急診CT示：直腸前壁見一軟組織腫塊，大小約50mm，密度較均勻，急診送入介入治療室，將導管選擇性插入直腸上動脈末端右支行栓塞術，術后出血停止。兩天后行腫瘤手術切除，病例確診為直腸癌。盆腔-直腸腫瘤出血腸系膜下動脈造影顯示直腸上動脈末端腫瘤血管并右支明顯對比劑外溢。超選擇性插入直腸上動脈末端右支，注入明膠海綿顆粒栓塞術后出血停止腫瘤梗阻性疾病一、危重氣道狹窄二、食管狹窄與阻塞三、急重癥膽道梗阻四、急性結直腸癌性梗阻危重氣道狹窄臨床概述近20年來氣管支架置入術被廣泛應用。目前國內大部分大醫(yī)院都能普遍開展該項技術。而隨著氣道支架置入術的技術逐漸熟練，急診氣道支架放置已成為挽救急重癥氣道器質性狹窄患者生命的重要手段治療原理危重的器質性氣道狹窄多有基礎疾病，使用藥物一般難以改善其通氣情況，而且急癥患者病情危急，手術治療需時較長且操作較為復雜，危險性相應增大。而在狹窄段放置支架，對開放氣道、改善通氣及排痰等方面有明顯的治療作用。具體操作可在支氣管鏡引導下對狹窄段進行X線下定位，置入引導鋼絲，再沿鋼絲進入支架后釋放支架擴張氣道，達到改善通氣的目的適應癥（1）中央氣道包括氣管和葉以上的支氣管器質性狹窄的管腔重建（2）氣管瘺口或裂口的封堵，包括氣管食管瘺（3）氣管軟化癥的氣道支撐危重氣道狹窄病例一患者男性，46歲，為甲狀腺癌患者，術前因甲狀腺癌腫大壓迫氣管，管徑狹窄明顯，支氣管鏡不能通過?；颊叨俗粑獦语柡投认陆抵?9%，CT發(fā)現(xiàn)狹窄段僅3mm。以支氣管鏡引導下用氣管插管強行通過狹窄段進行通氣，然后再放置支架。術后患者氣促緩解，無明顯出血情況。危重氣道狹窄（左）術前支纖鏡顯示腫物生長，氣管上端狹窄（右）術后氣管狹窄改善（左）術前胸片顯示氣管受壓（右）術后氣管受壓改善術前CT及CT重建顯示氣管受壓、狹窄術后氣管受壓改善食管狹窄與阻塞臨床概述食管狹窄包括各種原因所致的食管良惡性狹窄，當發(fā)生急性梗阻性或狹窄嚴重時，將影響患者的進食，從而影響患者的生活質量。隨著介入診療技術的發(fā)展，利用球囊擴張術和內支架置入術，使狹窄或阻塞的食管再通，取得很好的療效。治療原理食管急性梗阻或狹窄患者，可引起吞咽困難，嚴重影響營養(yǎng)攝入，大大影響患者的生活質量，經口球囊擴張狹窄段，解除食管梗阻，明顯改善進食狀況。對合并縱隔瘺或支氣管瘺的患者，行覆膜支架置入術，可以封堵瘺口，且療效確切，一般可以立即糾正咳嗽、呼吸困難及改善肺部炎癥。介入治療適應癥（1）晚期食管癌（2）食管氣管瘺、食管縱隔瘺（3）吻合口狹窄（4）賁門失遲緩癥（5）食管物理化學損傷（6）肺癌或縱膈腫瘤壓迫或侵犯食管（7）食管癌或肺癌放療后所致食管狹窄（8）術后復發(fā)或狹窄食管狹窄與阻塞病例一男性，45歲，“進行性吞咽困難1月”，食管吞鋇示“食管中段癌”，后行放射治療。放療2月后食管吞鋇示“食管中段癌并縱隔瘺”，于介入室行支架置入術擴張食管并封堵瘺口。3月后食管吞鋇示“食管中段癌支架置入術后，支架上方見癌變復發(fā)并縱隔瘺、食管氣管瘺”。于介入室在原支架上方再置入另一個支架以擴張食管狹窄及封堵瘺口。食管狹窄與阻塞吞鋇示“食管中段癌”，食管中段狹窄并偏心性充盈缺損，其上方稍擴張食管狹窄與阻塞食管吞鋇示食管縱隔瘺食管狹窄與阻塞置入支架后支架擴張良好食管狹窄與阻塞支架內造影劑通暢，瘺口已封堵食管狹窄與阻塞支架置入術后3個月復查吞鋇示支架上方食管癌復發(fā)，并縱膈瘺及食管氣管瘺食管狹窄與阻塞原支架上方再置入支架后，吞造影劑示兩個支架均通暢，未見縱隔瘺及氣管瘺急重癥膽道梗阻臨床概述各種病因引起膽道梗阻臨床上較常見，由于病情的發(fā)展可致危重急癥，如急性梗阻性化膿性膽管，老年惡性腫瘤晚期及肝移植術后所致的重癥梗阻性黃疸等，常表象為發(fā)病急，肝腎等多臟器功能損害，部分患者病情危重。經皮穿刺置管做外引流、內引流或置入金屬支架內引流，創(chuàng)傷小，及時引流單只，解除膽道梗阻，為二期手術創(chuàng)造良好條件，使手術風險降低。急重癥膽道梗阻治療原理在PTC（經皮肝穿刺膽道造影術）的基礎上，通過穿刺通道置入不同種類引流管，或支架，將因梗阻淤積在膽道內的單只引流至體外或十二指腸，以達到解除梗阻，降低膽管內壓力，引流膽汁，消退黃疸的目的。急重癥膽道梗阻介入治療適應癥（1）重癥急性膽管炎、膽囊炎、以老年為多（2）不能承受手術、內鏡治療的膽道結石引起的高齡重癥梗阻性黃疸（3）重癥惡性腫瘤梗阻性黃疸，腫瘤常有轉移。特別是肝門區(qū)高位梗阻引起的重度梗阻性黃疸，手術難以完全切除腫塊。（4）肝移植、膽總管術后膽總管吻合口狹窄致梗阻性黃疸。急重癥膽道梗阻病例一

男性，83歲，全身皮膚鞏膜黃染20天，大便呈陶土樣，MRI+MRCP示：膽總管癌并梗阻。行PTCD術，于狹窄段置入金屬支架，留置引流管引流膽汁，1月后黃疸基本消失。急重癥膽道梗阻（左）MRCP示肝內膽管擴張，肝門部腫塊提示膽總管癌并梗阻（右）PTC見肝內膽管擴張呈枯樹藤樣改變急重癥膽道梗阻（左）將帶鞘擴張管沿微導絲插至膽總管（右）超硬導絲插入十二指腸并沿導絲插入支架推送器，定位梗阻狹窄段急重癥膽道梗阻（左）釋放支架于膽總管梗阻狹窄段（右）支架內留置引流管引流膽汁急性結直腸癌性梗阻臨床概述近年來，結直腸癌的發(fā)病率和死亡率在世界范圍內均呈逐步上升趨勢，其中7%~28%患者以急性完全性或不完全性腸梗阻為首發(fā)癥狀，如不能及時有效解除梗阻，可導致水電解質紊亂、腸壁缺血壞死、感染性休克等嚴重并發(fā)癥。近年來經肛門金屬支架置入術成為治療急性結直腸癌性梗阻又一有效方法，其優(yōu)點在于迅速解除梗阻癥狀，避免倉促進行的各種急癥手術。急性結直腸癌性梗阻治療原理通過選擇合適的金屬支架或導管置入狹窄或阻塞的結直腸癌性病變區(qū)域并行擴張、疏通，達到迅速解除腸道梗阻、改善患者臨床癥狀、為手術創(chuàng)造有利條件。急性結直腸癌性梗阻介入治療適應癥（1）位于肛門齒線3~4cm以上直腸至橫結腸脾曲的惡性梗阻（2）結腸、直腸瘺（3）外科術后結、直腸狹窄急性結直腸癌性梗阻病例一

女性，52歲，卵巢癌術后復發(fā)。臨床表現(xiàn)為結腸梗阻，CT示復發(fā)的腫瘤壓迫直腸，近段腸曲梗阻擴張，行直腸支架置入后腸梗阻緩解。急性結直腸癌性梗阻（左）CT示復發(fā)的腫瘤壓迫直腸，近段腸曲梗阻擴張（右）直腸支架置入術后X線平片，支架位置、擴張良好血管狹窄、血栓性疾病一、上腔靜脈狹窄、閉塞二、下腔靜脈狹窄、閉塞三、下肢深靜脈血栓形成上腔靜脈狹窄、閉塞臨床概述

上腔靜脈及其屬支發(fā)生狹窄或閉塞，其主要病因是上縱隔的腫瘤，80%由惡性腫瘤引起，最常見的是支氣管肺癌(占52%~81%)、淋巴瘤