女性絕經(jīng)期激素補(bǔ)充治療

女性絕經(jīng)期激素補(bǔ)充治療圍絕經(jīng)期概念：圍絕經(jīng)期是指婦女絕經(jīng)前后的一段時(shí)期（從40歲左右開始至停經(jīng)后12個(gè)月內(nèi)的時(shí)期），包括從接近絕經(jīng)出現(xiàn)與絕經(jīng)有關(guān)的內(nèi)分泌、生物學(xué)和臨床特征起至最后1次月經(jīng)后1年，也就是卵巢功能衰退的征兆，一直持續(xù)到最后1次月經(jīng)后1年。是正常的生理變化時(shí)期。圍絕經(jīng)期開始標(biāo)志：發(fā)生2次月經(jīng)周期長(zhǎng)度改變（與以前月將周期長(zhǎng)度相比>7天）圍絕經(jīng)期的內(nèi)分泌變化垂體激素FSH：波動(dòng)性升高LH：缺乏LH峰卵巢激素抑制素：首先下降，為卵巢功能衰退的標(biāo)志孕激素：排卵減少或無(wú)排卵，最早缺乏雌激素：波動(dòng)性下降雄激素：總睪酮基本不變，游離睪酮指數(shù)上升與年齡、絕經(jīng)相關(guān)的癥狀和疾病血管舒縮癥狀陰道萎縮骨質(zhì)疏松睡眠障礙性欲減退動(dòng)脈粥樣硬化月經(jīng)紊亂皮膚皺褶冠心病心境變化腦血管疾病

40歲50歲（絕經(jīng)）60歲70歲激素補(bǔ)充治療HRTHRT（hormone

replacement

therapy

）只是絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后期管理的一個(gè)組成部分，健康的生活方式在任何時(shí)候均十分重要；參加任何體育活動(dòng)都比久坐要好，應(yīng)鼓勵(lì)絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后期婦女進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動(dòng)，以降低總的死亡率和由心血管疾病引起的死亡率。經(jīng)常參加運(yùn)動(dòng)者的身體情況、代謝平衡狀況、肌肉力量、認(rèn)知度以及生命質(zhì)量更好，并且其心腦血管不良事件、卒中、骨折以及乳腺癌的發(fā)生率可顯著降低。HRT的目的和擔(dān)憂目的：改善絕經(jīng)期癥狀：月經(jīng)紊亂、抑郁焦慮、潮熱出汗等泌尿生殖道萎縮預(yù)防骨質(zhì)疏松希望能預(yù)防老年慢性疾病：心血管疾病、老年癡呆等擔(dān)憂：發(fā)胖子宮內(nèi)膜癌乳腺癌血栓

HRT的利與弊經(jīng)期癥狀骨質(zhì)疏松心血管疾病認(rèn)知功能泌尿生殖道萎縮靜脈血栓乳腺癌＞基于大量觀察性研究資料HRT的適應(yīng)證1．絕經(jīng)相關(guān)癥狀（A級(jí)推薦）：潮熱、盜汗、睡眠障礙、疲倦、情緒障礙如易激動(dòng)、煩躁、焦慮、緊張或情緒低落等。2．泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問(wèn)題（A級(jí)推薦）：陰道干澀、疼痛、排尿困難、性交痛、反復(fù)發(fā)作的陰道炎、反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染、夜尿多、尿頻和尿急。3．低骨量及骨質(zhì)疏松癥（A級(jí)推薦）：有骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素（如低骨量）及絕經(jīng)后期骨質(zhì)疏松癥。HRT的禁忌證已知或可疑妊娠原因不明的陰道流血已知或可疑患有乳腺癌已知或可疑患有性激素依賴性惡性腫瘤最近6個(gè)月內(nèi)患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病嚴(yán)重肝及腎功能障礙、血卟啉癥、耳硬化癥、腦膜瘤（禁用孕激素）HRT的慎用情況子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜增生史、尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓、有血栓形成傾向、膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。HRT的初步評(píng)估1．病史詢問(wèn)：應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，包括：癥狀、一般病史、婦科病史、家族史（尤其是乳腺癌及子宮內(nèi)膜癌等惡性腫瘤史）、性生活史及絕經(jīng)相關(guān)疾病的高危因素。2．身體檢查：身高、體質(zhì)量、腰圍、血壓、乳腺及婦科檢查。根據(jù)身高、體質(zhì)量計(jì)算BMI。3．實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、空腹血糖、血脂、肝功能、腎功能、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。4．輔助檢查：盆腔B超了解子宮內(nèi)膜厚度及子宮、卵巢有無(wú)病變；乳腺B超或鉬靶照相，了解乳腺情況；酌情進(jìn)行骨密度測(cè)定HRT的常用藥物及其劑量結(jié)合雌激素（其他名稱：倍美力）～戊酸雌二醇片（其他名稱：補(bǔ)佳樂(lè)）～1mg/d替勃龍（其他名稱：利維愛）、經(jīng)皮每日釋放17β-雌二醇25ug或等量制劑。HRT的常用藥物及其劑量添加孕激素的原則：（1）對(duì)于有子宮的婦女，給予雌激素會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的危險(xiǎn)，雌激素的致癌危險(xiǎn)隨劑量加大和治療時(shí)間延長(zhǎng)而增加；因此，該類婦女在HRT中應(yīng)加用孕激素；（2）絕經(jīng)后期HRT中孕激素應(yīng)用的主要目的是對(duì)抗雌激素，從而保護(hù)子宮內(nèi)膜。對(duì)于已經(jīng)切除子宮的婦女，則不必加用孕激素；（3）在雌激素持續(xù)用藥的情況下，孕激素應(yīng)持續(xù)或周期性添加，如每月給予孕激素不短于10～14d；（4）關(guān)于使用含孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器或不添加孕激素的超低劑量雌激素補(bǔ)充治療的安全性，尚無(wú)充分資料證實(shí)。HRT用藥途徑及劑型（1）口服途徑：天然雌激素包括結(jié)合雌激素、戊酸雌二醇片；合成雌激素包括尼爾雌醇片（其他名稱：維尼安）。推薦應(yīng)用天然雌激素！天然孕激素包括：微?；S體酮膠丸（其他名稱：琪寧，100mg/粒）黃體酮膠囊（其他名稱：益馬欣，50mg/粒）均為國(guó)產(chǎn)合成孕激素包括：地屈孕酮（其他名稱：達(dá)芙通，每片10mg）——最接近天然孕激素醋酸甲羥孕酮（其他名稱：安宮黃體酮，2mg/片）——較接近天然孕激素甲地孕酮（其他名稱：婦寧片，lmg/片）——較接近天然孕激素炔諾酮（其他名稱：婦康片，片）——因其具有輕度雄激素活性，因此，目前不再用于HRT中。研究提示，微?；S體酮膠丸、黃體酮膠囊或地屈孕酮與口服或經(jīng)皮雌二醇聯(lián)合應(yīng)用與其他合成孕激素相比，治療至少4年，甚至8年都不會(huì)增加乳腺癌危險(xiǎn)，或者可以降低危險(xiǎn)。因此建議使用天然孕激素或最接近天然孕激素的孕激素。HRT用藥途徑及劑型（2）非腸道途徑：①經(jīng)皮：雌二醇[其他名稱：松奇(貼)]，每日釋放17β雌二醇50ug，每周更換1次，推薦使用1／2貼；雌二醇凝膠（每日經(jīng)皮涂抹，含17β-雌二醇）。②經(jīng)陰道：結(jié)合雌激素軟膏（進(jìn)口：倍美力軟膏；國(guó)產(chǎn)：葆麗軟膏；每克軟膏含結(jié)合雌激素）；普羅雌烯膠囊（其他名稱：更寶芬，每粒含普羅雌烯l0mg）；普羅雌烯乳膏（每克乳膏含普羅雌烯10mg）；普羅雌烯陰道片（其他名稱：可寶凈片，每片含普羅雌烯10mg和氯喹那多200mg）；雌三醇乳膏（其他名稱：歐維婷，每克乳膏含雌三醇1mg）HRT用藥途徑及劑型復(fù)方制劑：服用方便（1）雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合制劑———倍美羅（商品名），每盒28片，每片含結(jié)合雌激素和醋酸甲羥孕酮；（2）雌、孕激素周期序貫制劑———克齡蒙（商品名）和芬嗎通（商品名）：克齡蒙由11片戊酸雌二醇（2mg/片）和10片戊酸雌二醇（2mg/片）+醋酸環(huán)丙孕酮（1mg/片）組成，芬嗎通由14片17β-雌二醇（1mg/片）和14片17β-雌二醇（1mg/片）+地屈孕酮（10mg/片）組成。

HRT用藥途徑及劑型7-甲基異炔諾酮：7-甲基異炔諾酮[其他名稱：替勃龍、利維愛（進(jìn)口）、紫竹愛維（國(guó)產(chǎn)）]，片，該藥是一種化合物，在體內(nèi)代謝后具有雌、孕和雄3種激素的活性，因其在子宮內(nèi)膜處具有孕激素活性，因此有子宮的絕經(jīng)后期婦女，應(yīng)用此藥時(shí)不必再加用其他孕激素。HRT的常用方法1．單用孕激素：周期使用，用于絕經(jīng)過(guò)渡期，調(diào)整卵巢功能衰退過(guò)程中出現(xiàn)的月經(jīng)問(wèn)題。2．單用雌激素：適用于已切除子宮的婦女。3．聯(lián)合用藥：適用于有完整子宮的婦女。（1）序貫用藥：模擬生理周期，在用雌激素的基礎(chǔ)上，每月加用孕激素10～14d。又分周期性和連續(xù)性，前者每周期停用雌孕激素5～7d；后者連續(xù)應(yīng)用雌激素。（2）聯(lián)合用藥：每日均聯(lián)合應(yīng)用雌、孕激素，也分為周期性（每周期停用藥物5～7d）和連續(xù)性（連續(xù)用藥不停頓）?！钤谛蜇炗盟庍^(guò)程中，常有周期性出血，也稱為預(yù)期計(jì)劃性出血，該方案適用于年齡較輕、絕經(jīng)早期或愿意有月經(jīng)樣定期出血的婦女；連續(xù)性用藥方案可避免周期性出血，適用于年齡較長(zhǎng)或不愿意有月經(jīng)樣出血的絕經(jīng)后期婦女，但是在實(shí)施早期，可能有難以預(yù)料的非計(jì)劃性出血，通常發(fā)生在用藥的6個(gè)月以內(nèi)。HRT的用藥劑量和具體用法1．單純雌激素補(bǔ)充治療：結(jié)合雌激素～或戊酸雌二醇片～2mg/d，連續(xù)應(yīng)用。2．周期性序貫治療：結(jié)合雌激素～或戊酸雌二醇片l～2mg/d，連用21～28d，后10～14d加用醋酸甲羥孕酮4～6mg/d或地屈孕酮10mg/d或微?；S體酮膠丸100～300mg/d，停藥2～7d后再開始新一周期。3．連續(xù)性序貫治療：結(jié)合雌激素～或戊酸雌二醇片1～，不間斷，每間隔2周加服醋酸甲羥孕酮4～6mg/d或地屈孕酮10mg/d或微?；S體酮膠丸100～300mg/d×2周。4．連續(xù)性聯(lián)合用藥：（1）連續(xù)應(yīng)用倍美羅；（2）結(jié)合雌激素～或戊酸雌二醇片～，同時(shí)加用醋酸甲羥孕酮1～3mg/d或地屈孕酮5mg/d或微?；S體酮膠丸100mg/d；（3）連續(xù)應(yīng)用替勃龍，劑量為～。HRT的用藥劑量和具體用法5.絕經(jīng)過(guò)渡期HRT的特點(diǎn)及用藥劑量：絕經(jīng)過(guò)渡期是指開始出現(xiàn)卵巢功能衰退的表現(xiàn)到最后一次月經(jīng)的一段時(shí)間，此期婦女易出現(xiàn)月經(jīng)紊亂。絕經(jīng)過(guò)渡期首先缺乏的是孕激素，而雌激素呈波動(dòng)性下降。絕經(jīng)過(guò)渡期的HRT以孕激素補(bǔ)充為主，可周期性使用，每月用藥10～14d，如微?；S體酮膠丸200～300mg/d、地屈孕酮10～20mg/d或醋酸甲羥孕酮4～6mg/d；如果絕經(jīng)相關(guān)癥狀仍不能緩解，可根據(jù)患者雌激素缺乏癥狀的嚴(yán)重程度和補(bǔ)充雌激素后的反應(yīng)，在補(bǔ)充孕激素的基礎(chǔ)上酌情個(gè)體化添加最低有效劑量的雌激素，一般用雌、孕激素周期序貫方案；如果有避孕需求，且無(wú)禁忌證，也可采用低劑量復(fù)方口服避孕藥。對(duì)絕經(jīng)過(guò)渡期月經(jīng)紊亂，特別是單用孕激素不能很好控制周期的婦女，要注意子宮內(nèi)膜病變的可能。HRT的用藥劑量和具體用法6.非激素制劑的應(yīng)用：對(duì)于不愿意接受HRT或存在HRT禁忌證的婦女，可選擇其他非激素制劑來(lái)治療絕經(jīng)癥狀。7.局部雌激素的應(yīng)用：僅為改善泌尿生殖道萎縮癥狀時(shí)，推薦陰道局部用藥；對(duì)腫瘤手術(shù)、盆腔放療、化療及其他一些局部治療后引起的癥狀性陰道萎縮和陰道狹窄者，推薦陰道局部用藥；對(duì)于非激素依賴性腫瘤婦女的陰道萎縮，治療同無(wú)腫瘤史者。目前尚無(wú)充足的研究結(jié)果推薦局部使用常規(guī)劑量雌激素1年以上者子宮內(nèi)膜的保護(hù)方法。HRT的隨訪及管理目的是評(píng)估HRT的療效和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并再次